王冬梅 史卫洁

老年机械通气患者肠内营养支持的研究进展

王冬梅 史卫洁

机械通气和肠内营养是ICU常见的重要治疗手段之一，老年重症患者作为一个特殊群体，在生理方面存在其特殊性，通过加强机械通气期间的观察与护理，预防并发症的发生，确保肠内营养安全有效地实施，对提高老年患者救治率和生存质量具有重要意义。

老年 机械通气 肠内营养

由于人口老龄化及空气质量下降等因素影响，老年患者呼吸衰竭的患病率不断增加。机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，而长期机械通气使患者处于一种高分解代谢状态,各种营养物质代谢改变,继而出现营养不良，营养不良导致呼吸机依赖，造成脱机困难，是影响患者预后的危险因素。由于老年患者不同于年轻人，在老年患者机械通气行肠内营养支持时,监测与护理的重点既存在普遍性,又有其特殊性，现将老年机械通气患者肠内营养的护理进行如下综述。

1.肠内营养支持对老年机械通气患者的重要性

急性呼衰对机体造成打击，机体处于应激状态，在应激状态下交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放；下丘脑—脑垂体轴兴奋，促激素分泌增多导致分解激素分泌增加，合成激素相对不足；多种细胞因子释放(IL-1，IL-2，IL-6，IL-8，TNF细胞因子)影响营养物质代谢。由于上述原因使机体处于强制性高代谢状态(自噬现象),出现营养不良。营养不良可使呼吸肌疲劳、通气驱动力下降、呼吸肌纤维体积缩小、呼吸肌力减弱、增加肺部感染、损害呼吸道上皮细胞再生、肺表面活性物质减少、细胞免疫功能下降，最终导致呼吸机依赖性增加，造成脱机困难。在患者进入ICU的48小时内给予肠内营养利于患者呼吸功能的恢复，缩短机械通气时间，显著降低28天病死率和VAP的发生率[1]。

2.肠内营养支持重点环节的监测与护理

2.1 抬高床头 美国疾病控制中心建议鼻饲时将患者床头抬高30°～45°，已经得到了普遍认可，但对于老年重症患者在执行过程中又存在其他风险。重症患者常存在腹腔内压力(IAH)增高[2]，容易引起胃内容物反流，导致误吸。冷玉鑫等[3]研究指出抬高体位能增加患者的IAH，而30°既能抬高体位降低反流，同时也考虑到了体位对IAH的影响；由于老年患者血液循环不良、营养状况差以及疾病因素所致水肿等原因，当床头抬高到45°时，容易发生下肢深静脉血栓形成和骶尾部压疮[4]。对于管饲顿服的患者，鼻饲前置患者于左侧卧位同时将床头抬高30°～45°，管饲后持续抬高床头90分钟后再降低床头高度至30°。通过临床护理观察，此种方法既没有发生误吸，也预防了下肢深静脉血栓形成和骶尾部压疮的出现。

2.2 气囊的管理 机械通气过程中气囊起到了封闭气道和预防VAP 发生的重要作用。当气囊压力不足时出现通气量不足，影响治疗效果，若胃内有反流物可进入气道内引起误吸或气囊上分泌物下移发生微误吸[5]导致VAP发生；气囊压力过大时可致局部缺血、坏死甚至气管食管瘘的发生。护理时注意：用气囊压力表每6小时监测1次囊压,理想压力维持在25～30cmH2O。由于老年人气管壁老化、弹性下降，机械通气时气囊对气管壁的实际压力要高于理想压力，因此老年患者机械通气时气囊压力不可过大,在20～30cmH2O间。如发现患者咽喉部有响声或呼吸机监测漏气量增大，提示气囊漏气，需重新调整囊压，注意要先抽空气囊，调整好导管位置再进行充气，不要盲目增加充气量造成气囊压力过高而损伤气道；此外也可采取最小漏气技术[6]封闭气道，即一人将听诊器置于气管处，另一人向气囊内注气至听不到漏气声为止。

2.3 肠内营养管的选择与位置 由于咽喉部长期受到气管导管气囊和鼻饲管的压迫,使咽喉部肌肉萎缩、敏感性下降，气道自身的防御能力减低；另一方面胃管直径的粗细直接影响贲门括约肌的关闭，胃管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，加之长期机械通气可引起腹压增高，发生胃内容物反流的机会增加。因此选择的鼻饲管管径不能过粗或过细，根据患者具体病情选择管径大小，一般选择管径为2.4～3.0mm,直径为3.0mm的管道有易于鼻饲液通过和不易反折吐出的优点。吴小梅等[7]研究指出胃管置管长度从耳垂至鼻尖再至剑突的长度再延长5～10cm,使胃管前段达到幽门处，可相对减少误吸的发生。

2.4 机械通气患者的吸痰方法 人工气道吸痰时,易刺激患者咳嗽增加腹压,致胃液返流；吸痰时动作轻柔，吸痰管插入不宜过深；痰多的患者应按需吸痰；一般不从鼻腔吸痰，以免鼻黏膜水肿影响再次置管；管饲前吸尽气道内痰液，鼻饲前后30分钟内不予吸痰[8]，若鼻饲后吸痰应进行气囊充气后再吸痰，行声门下吸引[9]每4小时1次，没有囊上吸引装置需双人配合，一人将吸痰管放入人工气道，吸痰管越过人工气道末端，一人抽瘪气囊空气，同时另一人予以人工吸痰，吸出气囊上的分泌物。

2.5 胃内残留量监测 据报道肠内营养期间发生胃肠不耐受的概率在56.3%。老年人代谢率下降，各系统、器官的生理功能减退，特别是胃肠功能减退，使胃排空延缓。文献报道老年人液体半排空时间为123分钟，青年人为47分钟。胃残余量与反流、误吸有显著正相关关系[10]。监测胃残余量，及时评价患者胃肠道排空情况，并针对患者的监测情况制定相应的肠内营养喂养量方案。通常需要每4小时抽吸1次胃内容物，如果潴留量≤200ml可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/h；如果残留量≥200ml应暂时停止输注，观察2小时后再回抽，如果潴留量在100～200ml时，可维持原来的泵入速度与量[11]。另外，ASPEN重症患者营养治疗指南推荐：氧供不足时肠内营养可加重肠黏膜缺血，血流动力学不稳定时或血流动力学稳定，但乳酸>2mmol/L时应暂停肠内营养，因此要监测患者每日血气分析中的乳酸变化。据文献[12，13]报道，腹部按摩能刺激副交感神经以促进肠蠕动，改变腹腔内的压力，对肠道形成了一个机械和反射性的刺激，加速食物在胃肠道的排空，因此腹部按摩为预防危重症患者行肠内营养后发生胃潴留的一个非药物治疗的有效护理手段。

2.6 镇静治疗过程中的护理要点 镇静治疗是ICU综合治疗的重要组成部分。由于镇静使患者常处于昏睡状态，并且人工气道与鼻饲管对咽喉部的长期刺激使感觉迟钝，咳嗽、吞咽反射消失或减弱，返流的胃内容物容易进入气管导致误吸；尤其过度镇静时，呼吸道自洁能力减弱，导致气道阻塞增加或加重肺感染。此外还可并发低血压、免疫功能低下、肠蠕动抑制等不良反应。2013年美国重症医学会颁布的ICU成人患者疼痛、躁动、谵妄治疗指南推荐的镇静目标为浅镇静。浅镇静是维持患者对外界刺激保持反应性及生理应激反应，减少对呼吸、循环的抑制，避免深镇静的发生，镇痛优先于镇静[14]。在临床护理中注意：每4小时对患者进行一次镇静评分，将镇静水平控制在Ramsay评分3～4分。进行每日唤醒计划，但在唤醒期间要严密监测，以防UEX的发生。

2.7 机械通气患者的血糖管理 危重患者在应激状态下会出现糖代谢异常，高血糖与患者的病死率密切相关，因此需要将患者的血糖控制在一定的范围内[15]。危重患者血糖控制理想目标为7.8～10.0mmol/L之间。血糖管理具体方法为：①血糖监测：血糖持续>7.8mmol/L的患者，每4～6小时监测血糖1次；处于应激状态且持续使用胰岛素的患者，每1小时监测血糖1次；②EN制剂选择糖尿病型肠内营养乳剂；③根据血糖监测数值随时调整胰岛素用量，研究表明低剂量基础胰岛素联合补充常规胰岛素可有效控制血糖[16]。

2.8 机械通气患者的护理安全管理

2.8.1 避免误接：危重患者身上多有各种管路，一旦出现误接会造成致命的后果，操作中需注意：①提高护理人员护理查对制度的依从性；②制作专用的肠内营养管路和药物的标识，用于区分静脉通路、人工气道、氧气管及各种引流管[17]；③在输注前、患者换床后须重新检查管路连接方式。

2.8.2 管路管理：临床常见堵管原因：食物颗粒过大、喂养管管径过细、喂养速度过慢、营养液过于黏稠、药物与营养液发生反应产生凝块。因此，在护理中要注意：①输注营养液与加药前后以温开水冲洗管道[18]；②喂养液保持合适的稀度；③选择管径适宜的胃肠管；④连续输注过程中常规每4小时用30ml温开水以脉冲式冲洗管道；⑤有研究[19]表示，对于长期使用鼻肠管的老年患者可用胰酶片充分研碎后加水10ml予脉冲式封管可有效防止堵管；⑥出现堵管后的处理：输注不畅时,用5ml小针筒加压冲洗；碳酸氢钠液溶解后冲管[20]；用可乐、雪碧等碳酸饮料进行负压冲洗，等待数分钟，吸出液体，重复数次，直至冲洗干净为止。

2.8.3 非计划性拔管(UEX)：机械通气患者常常由于机械通气模式不合理造成患者过度烦躁、镇静约束不当、管路固定方法不当、医疗护理操作不当、健康宣教不到位等原因出现非计划性拔管，因而影响治疗，增加患者痛苦。在护理过程中采取如下措施：①预见性护理：患者入院、病情变化时及时对患者进行管路脱出高危因素的评估，对于存在高危因素的患者在床头悬挂警示标识并班班交接。夜间23:00～2:00和清晨6:00～8:00是患者拔管的高危时段，应加强巡视。②合理使用镇静剂与有效约束：对于烦躁患者遵医嘱给予适当镇静剂，进行镇静评分，躁动-镇静评分(RASS)与镇静-躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具[21]；合理进行肢体约束[22]，要保证患者双手距离导管至少20cm，但有的患者可以采取曲颈的方法拔管，在约束的同时为患者双手戴上防拔管的自制手套；躁动的患者除四肢约束外可在腋下加一大单进行约束;③在进行翻身、搬运等护理操作时，先进行评估并妥善安置导管，待操作完毕后要固定牢靠才可离开；气管插管患者口护时要双人进行[23];④妥善固定：随时检查固定胶布是否牢靠，以免因患者口腔分泌物或汗液等原因使胶布脱落[24]，导致管路滑脱，必要时可同时给予两种方法固定;⑤标识、刻度：随时观察导管置入的深度，没刻度进行标记，以便及时发现管路有无脱出;⑥宣教：加强护患沟通。

3.小结

肠内营养支持是机械通气患者综合治疗的重要组成部分。尤其是老年患者，在护理中应注意其生理方面的特殊性，确保肠内营养安全有效地进行，减少并发症的发生，降低病死率，提高老年患者生存质量。

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王冬梅，主管护师，护士长，本科。

天津医科大学总医院 300052

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.038

2017-2-10