益气健脾法在慢性心力衰竭治疗中的应用

2017-01-15张瑞娟陆颖婷

中国中医急症 2017年7期

关键词：益气健四君子汤心脾

张瑞娟陆颖婷

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；2.重庆市中医院，重庆 400021）

·临证体会·

益气健脾法在慢性心力衰竭治疗中的应用

张瑞娟1陆颖婷2△

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；2.重庆市中医院，重庆 400021）

慢性心力衰竭属于中医心悸、胸痹、喘证等范畴。病因多以心脾气虚为本，逐渐形成痰湿、瘀血等病理产物。从脾治心，以益气健脾为法，以四君子汤为主方加味治疗各种病因所致心力衰竭，可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量。

慢性心力衰竭心脾气虚益气健脾法四君子汤

心力衰竭（简称心衰）是由于各种原因引起心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一［1］。本病常见于中老年人，患者多具有原发性心血管疾病基础，如冠心病、高心病、风心病、心肌炎、心肌病等，其中冠心病居首［2］。根据心衰发生的时间、速度和严重程度，可分为急性心衰和慢性心衰。慢性心衰是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现的心衰症状、体征。临床在西医治疗基础上，加用中医治疗可改善慢性心衰患者临床症状和生活质量，维持心功能，减少再住院率［3］。笔者在临证中发现慢性心衰病因多以心脾气虚为主，故以益气健脾为法能收效。现将心衰病因病机、治法方药简述如下。

1 病因病机

1.1 心衰成因心衰是以心悸、胸闷、憋气、喘促不能平卧、动则喘甚、喉间痰鸣、腹胀、不欲饮食、双下肢水肿等临床表现为主症的心血管疾病。属于中医内科学中“心悸”“怔忡”“胸痹”“喘证”“水肿”等疾病范畴。中医学认为慢性心衰属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰饮。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势［4］，而心气亏虚为其发病之本［3］。《素问·平人气象论》说“心藏血脉之气”，《素问·痿论》说“心主身之血脉”。心脏搏动是心气的运动方式，心气是心脏功能活动的原动力。血液在经脉“流行不止，环周不休”，全赖心气推动。心气虚则心脏搏动无力，使心输出量减少，影响到心脏的泵血功能，久而久之，引起体循环及肺淤血，表现出心悸、乏力、短气、水肿等心力衰竭症状。《诸病源候论》云“心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也”。说明“心气虚”是心力衰竭发生的始动因素［5-6］。心衰的病位虽在心，但人体是一个有机整体。五脏六腑息息相关，肺、脾、肾、肝的功能失调都可以影响到心，从而发生心衰。而五脏之中，心火与脾土乃母子关系，故在心衰的病理演变中，心脾两脏的关系最为密切［7］。

1.2 心脾相关性从脏象学说来看，心为君主之官，主血脉，脾为仓廪之官，主运化。脾属中焦，为气血生化之源。脾气健旺，运化正常，水谷化为精微物质，并上奉于心，心才能通过心阳将物质精微化赤而生血。同时，心亦有赖于血液的滋养，心血充盈则心肌营养、搏动有力，推动血液运行的动力充足，使血液能够达全身各细微之处以充养周身。心主行血，脾主统血，血液的运行除了依靠心气推动，还需依赖于脾气的统摄作用，血液才能正常运行而不溢于脉外，离经成瘀。可见，心的主血功能依赖于脾的运化。

从五行学说来看，心阳温煦属火，脾主运化属土，心阳能助脾运，于五行相生。胸阳不振，心火不降，母病及子，乃至中焦脾土火衰，不能腐熟水谷。脾虚气滞，子盗母气，运化失施，水液代谢失常，水饮凌心，则心阳更虚。故心衰患者临床上除了心悸怔忡、胸痹心痛、胸闷喘促等症外，常伴有腹胀、纳差，不欲饮食，下肢浮肿，甚至肝区疼痛、腹水等中焦失运的表现。

1.3 脾气虚在心力衰竭发病中的作用《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾为后天之本，气血生化之源。饮食水谷全赖脾的“升清散精”作用，才得以生成机体气血精津。而脾脏运化的根本在于脾之阳气的温煦推动。脾气虚则气血精津生化乏源。气为血帅，宗气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则推动无力，血行迟滞，致脉道不畅，日久成瘀。同时，气为血母，气虚则津血亦不足，不能上奉心脉，使心血虚少，脉络失养，久亦瘀阻不畅。心脉瘀阻不畅，心悸不宁，甚则发为胸痹心痛。另一方面，脾主运化水液，具有吸收、转输、布散水液的作用。湿为阴邪，脾虚水液运化失施，氤氲生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作；湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，痹阻胸阳，闭塞心脉，停而为瘀，则胸痹疼痛乃生。湿性重浊，水湿下注，故见下肢浮肿；湿性黏滞，故病情反复，病程缠绵，经久不愈。可见，在心力衰竭的发生发展过程中，脾气虚在心力衰竭发病中起着至关重要的作用，心脾相连，心病传脾，脾病犯心，紧密相关。而“痰”和“瘀”是其中最重要的病理产物。总结来说，心衰的病机是以心脾气虚为本，痰瘀互结为标，本虚标实之证。

2 治则方药

既往中医学著作中未明确记载“心衰”一词，但历代医家均有从脾胃论治心衰的各类病证，如心悸、胸痹、心痛、短气、水肿等的治疗经验。汉代《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇中记载了以人参汤（即理中汤）、橘枳姜汤为法从中焦脾胃论治胸痹的范例。唐代《备急千金要方》中写明“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣”。明确地提出了调脾以治心的法则。金元时期的李杲《脾胃论》中指出“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源”。主张用草豆蔻丸调理脾胃以治心病之源。同为金元四大家之的朱丹溪在《丹溪心法·水肿》中记载“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”。清代《医学心悟》中记载了用归脾汤治疗气血虚弱以致心痛、心悸病证。可见，以益气健脾为方，从脾治心之法，自古有之。国医大师邓铁涛教授也在胸痹心痛的论治上提出“心脾相关学说”［8-9］，并在多年的临床实践中总结出了“心衰从脾论治”的学术观点［10］。名老中医周炳文老先生在其70余年的中医临证经验基础上，总结出运用“运脾转枢法”治疗慢性心力衰竭，取得了良好疗效［11］。

慢性心衰患者临床常见喘累、气促、气短、乏力、腹胀、纳差及下肢浮肿等气虚症状。针对慢性心衰心脾气虚、痰瘀互结的病机，笔者投以四君子汤为主方，加味治疗各种病因所致心力衰竭均有良效。四君子汤为益气健脾基础方，《太平惠民和剂局方》赞其“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之”。全方仅人参、茯苓、白术、炙甘草4味药。方中人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。使以炙甘草，益气和中，调和诸药。4药配伍共奏益气健脾之功。柯琴在《伤寒来苏集注》中称“四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五藏，胃气既治，病安从来”。在四君子汤基础上，若见气短不足以续、动则汗出、声低懒言、脉弱等气虚甚者，重用党参、白术，加黄芪、红参、升麻，取补中益气汤之意升阳举陷；若兼畏寒、肢冷、面色胱白、小便不利、下利清谷，舌苔白或白滑、脉沉细或结、代等阳虚证者，合参附汤、四逆汤，或加桂枝、高良姜、附片、干姜，以温通心阳、祛寒回阳；若兼手足心热、盗汗、咽干、心烦、颧红、便秘，舌质红或红绛，少苔或无苔或剥苔或有裂纹，脉细或细数等阴虚证者，合生脉饮养阴生津，酌加牡丹皮、栀子、麦冬、生地黄之类滋阴清热；若兼口唇青紫、肌肤甲错，舌质暗有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲青紫，脉涩或结、代等瘀血者，加当归、丹参、三七、地龙、桃仁、红花之类以活血化瘀通络；若下肢肿甚、胸腹水、小便不利、喘促不得卧、脘痞或呕恶，舌淡胖大有齿痕，苔滑，脉沉或滑等兼水饮者，加葶苈子、茯苓皮、泽泻、车前子、大腹皮、五加皮等利水渗湿。若咳嗽咯痰、呕吐痰涎、形体肥胖、胸闷脘痞、腹胀嗳气、纳呆便溏，舌苔腻，脉滑等痰浊气郁者，取六君子汤之意，加全瓜蒌、薤白、法半夏、陈皮、木香、砂仁、枳壳之类行气化痰；若咳吐黄痰、舌苔黄厚或黄腻，脉弦数者，合用黄连温胆汤，或酌加胆南星、竹茹、竹沥、黄连、浙贝母等清热化痰。

3 病案举隅

患者朱某，女性，83岁，因“活动后心悸、喘累5年，加重伴腹胀半月”，于2016年11月8日就诊。四诊情况：神清，精神欠佳，消瘦，面色少华，活动后心悸喘累，休息后缓解不明显，伴腹胀、纳差、剑突下烧灼感、呃逆、胸闷、头昏，夜间需要高枕卧位休息，大便稀溏，小便调，舌质淡暗，舌下脉络迂曲，苔黄厚干，脉弦数。心脏彩超：左室肥厚，左室壁节段性运动异常。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）心房纤颤心力衰竭，心功能Ⅲ级。中医诊断：心悸，心脾气虚、痰瘀互结证。治以益气健脾、化痰宁心为法，方选四君子汤合黄连温胆汤加减：生晒参15 g，炒白术18 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，陈皮9 g，生姜6 g，枳壳10 g，竹茹10 g，黄连6 g，地龙10 g，当归10 g。水煎服，每日1剂。上方服药7剂后患者上述症状明显缓解。

按：患者以“活动后心悸、喘累”为主要症状，属中医学“心悸”范畴。脾为后天之本生痰之源。老年女性，脾气虚弱，运化无力，化生痰湿，痰阻气滞，胃失和降，故见食少腹胀、呃逆；痰浊阻滞心气，故心悸、喘累；痰浊阻碍气机，故见胸闷胀满。气虚日久，血行无力，脉络瘀滞，故舌质淡暗，舌下脉络迂曲；舌苔黄厚干，脉数是痰郁化热伤津之征。四诊合参，中医诊断为：心悸，辨证为心脾气虚、痰瘀互结证，病位在心脾，病性属虚实夹杂证。上方以四君子汤为益气健脾基础，加用法半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦；陈皮与枳实相合，理气化痰，佐以黄连清热燥湿，加生姜和中降逆，当归补血活血，地龙活血通络平喘。共奏益气健脾，化痰宁心之功。

患者吴某，女性，87岁，因“阵发性心慌、胸闷3年，再发伴双下肢水肿半月”，于2016年11月21日就诊。患“慢性胃炎”病史多年，反复中上腹不适。4年前行“结肠癌根治术”。四诊情况：神清，精神差，消瘦，面白无华，语声清晰，心慌、胸闷，双下肢水肿，活动后喘累，纳差、乏力、呃逆、腹痛、腹胀、口干、口苦，舌质淡暗，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉沉细。心脏彩超：左室壁节段性运动异常，主动脉瓣轻度关闭不全。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）心房纤颤，心力衰竭，心功能Ⅲ级。中医诊断：心悸，心脾两虚、气滞痰阻证。中医治以益气养心、健脾化痰，方选四君子汤加味：党参30 g，炒白术20 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，云木香10 g，砂仁6 g，黄芪30 g，陈皮9 g，谷芽20 g，山楂20g，鸡内金30 g，当归12 g。水煎服，每日1剂。上方服药6剂后患者症状明显缓解。

按：患者以“心慌、胸闷”为主要症状，属中医“心悸”范畴。老年女性，久病卧床，久卧伤气，加之手术创伤，耗气伤血，气血亏虚，心脉失养，血脉运行不利，积聚胸府，胸阳受困，故心悸、胸闷。胸阳不振，心火不能温煦中焦脾土，致中焦运化失常，久则脾气亦虚，运化无力，故见食少、纳差，脾虚生化乏源，不能濡养四肢百骸，故见乏力；脾虚失运，水湿凝聚，则见肢体浮肿。湿聚日久，气机不畅，血行瘀滞，故见舌下脉络迂曲。舌质淡，苔薄白，脉沉细为心脾气虚之征。四诊合参，中医诊断为：心悸病，辨证为心脾两虚，气滞痰阻证，病位在心脾，病性属虚实夹杂证。气为血母，气能生血；气为血帅，能行血亦能载血。以四君子汤为益气健脾基础，加用黄芪补气升阳，气行则血行，兼能利水消肿；陈皮理气健脾燥湿化痰，云木香、砂仁理气醒脾、宣畅中焦气机；谷芽、山楂、鸡内金健胃消食、行气止痛；当归补血活血。共奏益气养心，行气健脾之功。

4 结语

现代医学治疗慢性心力衰竭，常用“金三角”为基础，即血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，主要药理作用是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经过度兴奋，达到舒张血管、减少水钠潴留、抑制心肌细胞重构的目的，从而改善心衰患者的心功能［1］。现代药理研究表明，四君子汤中人参中的人参皂苷具有保护心肌细胞、抗心肌缺血和促进血管再生的作用［12］，以及抗心律失常作用［13-14］。白术可呈现显著和持久的利尿作用，且有促进电解质，特别是钠的排泄作用。茯苓亦具有利尿作用，能增加尿中钾、钠、氯等电解质的排出，减轻水钠潴留，减少心脏负荷［15］。甘草具有抗动脉粥样硬化和抗血栓形成作用［16］。以四君子汤为主方，用益气健脾法治疗心力衰竭，既切合中医病因病机，又符合西医药理病理，可有效改善患者临床症状，提高患者生活质量。

［1］中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］.中华心血管杂志，2014，42（2）：98-118.

［2］中华医学会心血管病学分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2002，30（8）：450-454.

［3］中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识［J］.中国中西医结合杂志，2016，36（2）：133-141.

［4］冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］.中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.

［5］赵小明，张健，马向丽.浅谈充血性心力衰竭的中医病机［J］.陕西中医学院学报，2008，31（3）：5-6.

［6］霍根红.充血性心力衰竭的中医病理实质［J］.河南中医，2009，29（2）：114-117.

［7］张建平，张淼，王焕玲，等.田芬兰对心脾相关的认识［J］.河南中医，2015，35（1）：33-34.

［8］王士超，吴伟.邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍［J］.新中医，2007，39（4）：5-6.

［9］赵益业，林晓忠.国医大师邓铁涛教授治疗心血管病学术思想和冠心病治疗经验初探［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（10）：1167-1170.

［10］葛鸿庆，赵粱，郝李敏，等.邓铁涛教授从脾论治慢性充血性心力衰竭之经验［J］.上海中医药杂志，2002，36（4）：9-10.

［11］周洪彬，周绎彬，古容芳，等.名老中医周炳文以运脾转枢法治疗慢性心衰经验介绍［J］.新中医，2009，41（4）：l1-12.

［12］董艳红，胡婷婷.人参皂苷Rg对心血管系统和神经系统药理作用的研究进展［J］.中国民族民间医药，2016，25（3）：30-32.