朱 海周仙仕，2叶 烨

（1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）

·证治探讨·

从“浊毒”论治脓毒症*

朱 海1周仙仕1，2叶 烨1

（1.广东省中医院，广东 广州 510120；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）

脓毒症是具有较高发病率及死亡率的急危重症，中医药治疗本病有较好的疗效，笔者发现，本病与“浊毒”关系密切，“浊毒”既是脓毒症发生的主要病因和临床表现，也是决定本病预后转归的关键因素，从“浊毒”论治脓毒症，可为临床辨识脓毒症，提高脓毒症临床疗效提供新思路。

脓毒症 “浊毒” 辨证论治

脓毒症是严重危害人类健康的急危重症之一。其发病率不断上升，全球每年约新增数百万脓毒症患者，其中超过25%的人会因此死亡［1］。目前现代医学对脓毒症的发病机制认识尚未完全明确，治疗上存在一定瓶颈。而本病属于中医的优势病种［2］，中医药治疗措施疗效确切。笔者通过理论溯源及临床实践发现：脓毒症的发生与“浊毒”关系密切，“浊毒”是脓毒症发生及病情演变的关键，而从“浊毒”论治脓毒症具有较好临床疗效，故不揣简陋，简述成文以供同道分享，如有不当之处望请同道雅正。

1 “浊毒”的含义及特点

1.1 “浊”之义 “浊”与“清”含义相对，即秽浊之意［3］，“浊者，不清也”。“浊”也指有形之物，“寒气生浊，热气生清”（《素问·阴阳应象大论》），中“浊”即为“有形”之意。“浊”也可指代“饮食、糟粕、体内代谢废物等”，如“食气入胃，浊气归心”（《素问·素问经脉别论》）；“清阳实四支，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论》）；“浊”还含有“秽浊”之意，如“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生（月真）胀（《素问·阴阳应象大论》）［4］，由此可见“浊”是因机体脏腑功能失调，气血津液循行异常，停留阻滞于组织器官中具致病性的有形病理产物的总称。人体最常见的“浊”邪有痰浊、瘀浊、湿浊、饮浊、溺浊、膏浊等，这些病理产物大多为有形之物，易困阻气机，因此可再次成为致病诱因，因此“浊”邪具有一定的毒性及致病性，但“浊”侧重于描述病邪的形质。

1.2 “毒”之义 “毒”是中医理论体系中含义较多的一个概念，众多医家虽有不同的观点看法，但归结起来不过以下5种［5］。1）具强烈致病性的病理因素：如“寒毒”“热毒”“火毒”“温毒”等；2）非时之气，疫戾之邪：如“大风苛毒”“风毒”“疫毒”等；3）感染性病症：如“疮毒”“疽毒”“痈毒”“疔毒”等；4）具强烈偏性或峻猛之性的药物：如“毒，厚也，害人之草”（《说文解字》），“大毒治病……常毒治病……小毒治病”等；5）邪气亢盛：“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》）。对这几种“毒”的含义加以汇总可知，“毒”是指药物或病邪的偏性、毒性或峻烈之性［6］，因此“毒”更侧重于指病邪的强烈致病性。

1.3 “浊毒”的含义及特点 “浊”与“毒”相合后，就形成了“浊毒”。而在实际临证中，“浊”与“毒”往往难以分开，“浊”有浊质，“毒”有毒性，两者分别描述病邪的形态特质及致病特点，故分别对应病邪的体和用，而“体用一源，体用互根”，故“浊毒”往往既具有“浊质”，又有“毒性”。“浊”为阴体，“毒”为阳性，“毒”常为致病先导，“浊”则后随恶化病情，“毒”常诱发“浊体”产生，“浊”又极易酿生“毒性”，故“毒”“浊”常胶结为病，难分难舍，浊毒蕴结，弥漫三焦。因此“浊毒”往往具有以下致病特点［7］：1）易阻气机，易耗气血；2）致病广泛，弥漫三焦；3）缠绵难愈，病情危笃；4）常兼痰瘀，合而致病。正因“浊毒”这些致病特点，才使它成为目前许多疑难杂症如糖尿病、慢性萎缩性胃炎、慢性肾衰、溃疡性结肠炎、代谢综合征、冠心病、艾滋病等疾病的发病诱因和治疗关键所在，事实上“浊毒”也与脓毒症的病机及转归密切相关。

2 “浊毒”与脓毒症的病机

2.1 “毒”是脓毒症发病的重要诱因 脓毒症是由感染诱发的全身炎症反应综合征（SIRS）［1］，确定或可疑的感染病灶是诊断脓毒症的必备条件。而感染多由细菌、真菌、病毒等外来致病微生物引起，属于中医学“外毒”范畴。这些“外毒”毒力峻猛，传变迅速，它们迅速侵入机体，诱导机体免疫应答产生各种毒性物质（如炎症细胞、促炎因子、抗炎因子、信号转导分子等）（即“内毒”），这些内源性代谢产物蓄积，可急剧加重和恶化脓毒症病情，从而使机体各脏器功能严重紊乱，脏器功能紊乱又会导致各种内源性代谢产物的大量蓄积。由此可见，脓毒症由外毒引动，进一步戕害脏腑功能导致内毒的产生，内毒又会进一步加剧脓毒症病情的恶化。

2.2 “毒浊”是严重脓毒症的主要表现 脓毒症虽由“毒”诱发，却以五脏功能紊乱所表现的五脏“毒浊”症为主要表现。严重脓毒症与温病五死证的病机及表现具有惊人的相似之处［8］。如“肺化源绝”之呼吸窘迫、鼻翼煽动、口唇紫青、咯粉红色血水、面色青黑、PCO2增高等肺系浊毒症；“心神内闭”之咯吐浊涎、神昏谵语、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝、心肌酶增高等心系浊毒症；“阳明大实”之大腹胀满、烦躁不宁、大便燥结、热结旁流等脾系浊毒症；“黄极而诸窍闭”之身目发黄、大量腹水、面色青灰、肢体瘀斑、胆红素及转氨酶大量升高等肝系浊毒症；“热灼津涸”之肌肤干燥、少尿或无尿、神识萎靡、水液潴留、肌酐及尿素大量升高等肾系浊毒症。由此可见，五脏功能受损，体内大量“毒浊”蓄积是严重脓毒症的主要表现。

2.3 “浊”与“毒”互相作用是脓毒症演变的关键 在脓毒症的发病中，“浊”与“毒”并不是互相孤立的，而是互相作用，互为影响的，两者共同作用导致脓毒症的发生与演变。事实上机体存在大络、孙络、系络、缠络等各级络脉系统［9］，在生理状态下络脉系统互相联系，呈网状广泛分布于机体各组织结构，沟通联系整个机体。具有贯通营卫、循行经气、渗灌气血等重要生理功能。当脓毒症发生时，“毒”邪迅速侵入机体络脉系统，不仅直接损害脏腑形质，而且“毒”多挟热，“毒”热煎灼津液而成瘀“浊”，瘀“浊”困阻脏腑气机，转变为内“毒”，内“毒”会使脏腑功能进一步恶化，又会导致瘀“浊”的产生，如此形成恶性循环，病情不断恶化，同时“毒”邪可由表浅阳络迅速侵入病位较深的阴络，“毒”“浊”盘踞，导致病情缠绵难愈，在外“毒”的作用下极易复发。而毛细血管渗漏综合征也是脓毒症常见并发症［10］，其发病机制是在炎症介质（“毒”）及血管壁损伤（瘀“浊”）作用下，氧自由基、内毒素等毒性物质聚集（毒“浊”），血管通透性增高，血管内水分外渗导致胸腹腔积液、脏器水肿（痰“浊”，水“浊”，饮“浊”、湿“浊”等形成），有效循环血量减少，机体组织和器官缺血、缺氧（“毒”），进一步加剧脓毒症病情的恶化。由此可见“浊”与“毒”互相作用是脓毒症演变的关键。

3 “浊毒”与脓毒症的治疗

由于“浊毒”与脓毒症的发生及演变关系密切，因此要从“浊毒”入手论治脓毒症，笔者认为有以下治法可供大家参考。

3.1 避毒防毒 由前我们可知，“毒”邪是脓毒症发生的重要诱因，因此体虚之人尤其要避免感受外邪，同时也应加强锻炼增强自身体质，这样才能从源头上阻止脓毒症的发生，所谓“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……盖无虚。故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。（《灵枢·百病始生》），而脓毒症渐愈或已瘥患者也应积极避免外感以加重病情，所谓“炉烟虽熄，灰中有火也”，脓毒症患者体内存留的伏邪也是我们不能忽视的。

3.2 解毒排毒 当“毒”邪侵入体内时，早期解毒排毒，截断毒邪深入，预防毒变生浊，防止毒浊互结显得尤为必要。而毒多挟其他病邪，其中又以热邪最为常见，毒热合病，变证万千，此时急需清热解毒，初期可应用银翘散，热盛可选白虎加人参汤，热极最宜清瘟败毒饮，同时可配伍适宜的抗生素应用。若属寒毒之邪为病，则宜参考伤寒六经辨治经旨，邪犯太阳宜桂枝汤及麻黄汤，邪郁少阳宜小柴胡汤，邪传阳明宜白虎及承气类，邪入太阴、厥阴、少阴则分别施以理中类、吴茱萸类方及四逆类方。若兼杂其他六淫之邪也宜根据实际情况辨证施治，总之以解毒排毒，防毒深入及毒与浊结为要。

3.3 祛瘀化浊 由于脓毒症的核心病机是 “毒浊互结”，其中又以瘀浊互结最为关键，因此防止“毒瘀互结”极其重要［11］，所以宜在脓毒症初期应用活血化瘀之品以防“血与毒结”。初期［12］热盛瘀不显时可应用牡丹皮、生地黄、赤芍、丹参等活血祛瘀之品，或选用血必净、川芎嗪、复方丹参片等中成药；热瘀并重则可应用紫草、桃仁、红花、白头翁等味凉血解毒；正欲衰脱时则宜在扶正固脱基础上加以大剂量的当归、鳖甲、生地黄、龟甲等养血活血之品。由于水浊、饮浊及湿浊等也是脓毒症常见的致病浊邪，“血不利则为水”，因此可在活血祛瘀的同时，伍用利水祛瘀之品，如牛膝、泽兰、益母草、王不留行等［10］。总之以祛瘀浊，化湿浊，利水浊；防“毒浊互结”“瘀水互结”为要。

3.4 通腑泻浊 腑气不通是脓毒症的重要证型［13］，现代医学早已认识到：肠道不仅可以诱发SIRS，它还是ARDS和MODS发病的始动因素［13］。肠道含有大量的浊邪（便浊），也蕴含大量的细菌（“毒”库），它是体内最容易，也是最大的“毒浊互结”的器官。因此在脓毒症发病过程中极易出现腑气不通，大便秘结。“六腑以通为用”，因此在脓毒症的治疗中，维护肠道的通降功能极其重要。但针对脓毒症的通腑泻浊法也应讲求一定策略，应逐步渐进，如轻度胃肠功能障碍时可仅施以足三里、大肠俞等穴位的针灸治疗；中度胃肠功能障碍则可应用升降散、小承气汤/调胃承气汤等通腑泻下汤剂口服治疗；当出现严重肠功能障碍或肠衰竭时则宜采用大承气汤类灌肠或中药汤剂内服、针灸治疗及承气汤类灌肠治疗等几种通腑手段联合应用的集束化调肠方案［14］，总之以腑气通调，浊毒排出为要。

3.5 扶正化浊 以上介绍的仅仅只是祛邪解毒及祛邪化浊的方法，事实上扶正也可解毒，也可化浊。急性虚证作为脓毒症的重要证型［13，15］，已逐渐引起人们的的重视，事实上“急性虚证”属于中医学的“虚毒”范畴，而扶正固本可补虚祛毒，改善脓毒症患者的预后［13，15］，此为扶正解毒也。脓毒症患者常有咳嗽、痰多、气促、心悸、腹胀、纳呆、腹泻、黄疸、肢肿、小便不利等症，事实上这些均是脾失健运表现，脾主运化水谷及津液，脾失健运则水聚为湿，津聚为痰，痰随气动，上犯于上焦心肺则可见咳嗽、气促、痰多，心悸等症，蕴阻于中焦脾胃则见腹胀、纳呆、腹泻等症，凌于下焦肝肾则发为黄疸、肢肿、小便不利等症。故上述症状均为脾失健运，痰浊、水浊、湿浊、饮浊等浊邪泛滥的表现，而通过健运脾胃，水湿得化，浊邪得清，则上述诸症自除。由此可见扶正不但可以解毒，还能化浊。

4 结 语

“浊毒”与脓毒症关系密切：“毒”是脓毒症发病的重要诱因，“浊毒”是严重脓毒症的主要表现，而“浊”与“毒”的互相作用是脓毒症病情演变的关键。因此从“浊毒”论治脓毒症极其重要，而避毒防毒、解毒排毒、祛瘀化浊、通腑泻浊、扶正化浊等具体治法可为我们从“浊毒”论治脓毒症提供重要参考。

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Syndrome Differentiation and Treatment of Sepsis According to the Theory of“Turbid and Toxin”

ZHUHai，ZHOU Xianshi，YE Ye. Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guongdong，Guangzhou 510120，China.

Sepsis is an acute and severe disease with high morbidity and mortality，and traditional Chinese medicine （TCM）has a good effect on this disease.The authors of this article finds that sepsis has a close relationship with“turbid and toxin”.“Turbid and toxin”wasmore than themain cause and clinicalmanifestations of sepsis，but also the key factor in affecting the prognosis and outcome of the disease，so the disease should be treated according to the theory “turbid and toxin”，which can provide a new thoughtof recognizing and improving the clinical effects on the disease.

Sepsis；“Turbid and Toxin”；Syndrome differentiation and treatment

R631

A

1004-745X（2017）07-1197-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.021

2017-03-02）

广东省科技厅项目（2015A020210093）