吴凡伟 周仙仕 叶 烨

（1.广东省深圳市宝安中医院集团，广东 深圳518105；2.广东省中医院，广东 广州510120）

“胃气”理论对五脏衰的指导作用*

吴凡伟1△周仙仕2叶 烨2

（1.广东省深圳市宝安中医院集团，广东 深圳518105；2.广东省中医院，广东 广州510120）

本文论述“胃气”理论对五脏衰（肺衰、心衰、肝衰、肾衰、脾衰）的指导作用，提出五脏衰竭与“胃气”强弱密切相关，“胃气”强弱决定五脏衰患者的预后，因此我们在临床诊治五脏衰患者尤其要重视培补“胃气”，顾护“胃气”。

“胃气”理论 五脏衰 多脏器功能不全综合征 指导作用

心衰、肝衰、脾衰、肺衰、肾衰等五脏功能衰竭是多脏器功能不全综合征（MODS）的前期表现，尽管医疗理论与技术的不断进步，MODS的死亡率仍高达50%，且随着衰竭器官数量的增加而不断增高[1]。因此截断和干预单个脏器功能衰竭的发生显得尤为重要。“胃气”理论（狭义指脾胃功能）在危重症应用广泛，“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱衰”“有胃气则生，无胃气则死”。但“胃气”对五脏衰的作用机制具体如何，“胃气”又如何指导五脏衰的诊治，目前尚未见相关的论述。本文就此简述如下。

1 从“胃气”论治肺衰

“肺衰”属于现代医学“呼吸衰竭”的范畴，以呼吸费力或困难，甚至喘息不止为主要表现的一组病症，“病人肺绝三日死，何以知之？口张但气出而不还”（《脉经》）。“肺衰”临床病情多凶险，需及时施治。本病属本虚标实之证，本虚即五脏虚损，标实则为痰浊、水饮、血瘀、毒邪[2]。现代研究认为[3]，呼吸肌疲劳、营养不良、免疫力低下、痰是呼吸衰竭发病过程的4个关键病理因素，而顾护“胃气”针对这4个病理因素具有极重要的作用。1）呼吸肌疲劳。呼吸衰竭患者大多需要机械通气支持，加之营养摄入不足，容易形成呼吸肌疲劳。而“脾主身之肌肉”“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，健脾益肺冲剂、四君子汤针对呼吸衰竭的呼吸肌疲劳均有较好疗效[4-5]。2）营养不良：呼吸衰竭患者处于高代谢状态，分解代谢往往大于合成代谢，而患者往往需要被动肠内或肠外营养支持，而这些营养支持往往容易导致患者出现纳呆、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠功能障碍，造成一定营养不良。3）免疫低下。呼衰患者往往伴随着免疫低下，而免疫力低下容易造成反复呼吸道感染，呼吸道感染又会加重患者免疫力低下。中医学认为，免疫力低下与肺气亏虚密切相关，肺为娇脏，极易外感，而脾为肺之母，培土可以生金。脾旺则肺气亦足，故脾胃与免疫关系密切。4）痰。呼衰患者往往伴有一定的感染及气道阻塞，这容易产生痰液生成，而患者由于气泵功能衰竭，呼吸机疲劳，排痰能力减弱甚至消失，因此痰浊的排出对呼衰的治疗及预后具有极其重要的意义[6]。而中医学认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，“脾主运化”则脾胃健运则痰饮无所生，临证时若适当配合温伍化痰、燥痰及祛痰药物，标本同治，则祛痰效果更佳。由于肺衰与脾胃（“胃气”）关系极为密切，故名医洪广祥教授提出 “见肺之病，当先实脾”，颇具有指导意义[4]。

2 从“胃气”论治心衰

心衰是临床常见急危重症，以心泵功能减退，射血能力减弱损，心室充盈为主要发病特征的一组病症，以心悸、气促、颜面及肢体浮肿、两肺湿啰音等为主要临床表现的一种疾病。现代中医认为本病病机为心之阳气亏损为本，水饮内停、痰浊不化、血脉瘀滞为标的本虚标实之证，事实上无论心之阴阳气血亏损，还是水饮、痰浊、瘀血的停聚都与胃气的强弱密切相关[7]。1）心气血阴阳亏虚。心与脾胃的关系密切，一方面两者五行相生，脾属土，心属火，火能生土，故心为脾之母脏，当脾受损时，容易发生“子盗母气”从而波及于心；另一方面二者经脉相连，如 “脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”（《灵枢·经脉篇》，故脾经病变容易传变引起心经病变；此外两者在生理机能上也互相联系，心主血而脾主生血，心主行血而脾主统血，故二者在血液的生成与运行方面协同互用，脾胃为后天之本，气血生化之源。故脾胃之虚损，极易引心气血阴阳亏虚。2）水饮。水饮与心衰关系密切，从心衰的早期“胸痹”“气塞”“短气”的微饮表现，到“咳逆倚息”“不得平卧”的饮盛时期，及至后期的肢体浮肿、小便短少的后期饮极阶段，无不与饮邪作祟有关[8]。而脾在水液运化中起枢机作用，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》），脾运得健则水津正常输布，畅达全身；若脾运失健则津聚为水，水饮丛生。3）痰浊与瘀血。除了水饮之外，痰饮和瘀血也是心衰的重要病理因素，且两者往往同时并见，兼杂为病。血瘀致痰，痰聚碍血，痰瘀互阻，难分难舍，痹阻心脉，则胸痹时作[9]。故古人云“心痹痛者， 亦有顽痰死血”（《素问·痹论》），“脾为生痰之源”，脾胃健旺则痰浊得化。瘀血产生与宗气亏虚，行血乏力密切相关，而脾胃之气为宗气之源，“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”（《灵枢·邪客》），故“胃气”与心衰关系密切。因此国医大师邓铁涛提出的“痰多兼瘀”“瘀多兼痰”的心脾相关理论颇有现实意义[10]。

3 从“胃气”论治肝衰

肝衰属于现代医学“肝功能衰竭”的范畴，以腹胀、黄疸、腹水、凝血紊乱、肝性脑病等为主要临床表现的一组病症。乙型病毒性肝炎是肝功能衰竭的最常见的病因之一，现代医学认为乙肝导致的肝衰竭依次经历了免疫损伤、缺血缺氧性损伤、内毒素血症的三重致命打击[11]。事实上中医药治疗措施尤其是保“胃气”治疗措施在这3个重要环节均有一定的干预作用。1）免疫损伤。研究发现，肝衰早期往往以炎症因子、炎性介质大量释放等免疫亢进为主要表现，后期则呈现抗炎反应明显增强的免疫抑制现象，提示应早期抑制免疫、后期增强免疫的治疗原则[11]。事实上调理胃肠的中药如黄芩、甘草往往既能增强过低的免疫反应，又能抑制过亢的免疫反应，从而发挥双向的调节免疫作用，也可根据疾病阶段选用相应的免疫调节（增强或减弱）的药味[12]。2）缺血缺氧损伤。肝衰时体内过亢的炎症反应，导致机体的微循环障碍，或表现为肝脏灌注不足，如肝细胞坏死，转氨酶急剧升高，或表现肝功能紊乱及凝血异常，以机体多部位出血或出血倾向等，此时调理胃气仍具有重要作用。肝缺血灌注阶段，可在应用丹参、川芎、延胡索等活血祛瘀之味的基础上伍用党参、陈皮等健脾理气之味，以使气足血旺，气行则血行；在机体出血倾向阶段，则宜在应用蒲黄、三七、阿胶等止血化瘀等基础上伍用白术、党参、山药等固脾摄血之味，以复脾之统血功能。3）内毒素血症。肝脏为内毒素清除的主要解毒器官，肠源性脓毒症是肝衰的又一重要发病机制，而通腑药物、灌肠治疗及针刺足三里等调理胃肠手段往往能取得一定治疗效果[11]。4）黄疸。黄疸是肝衰最常见表现之一，也是本病最难解决的难题之一。但无论阳黄或阴黄，总以“湿”邪作祟。“黄家所得，从湿得之”，而湿本质却因于脾胃不和，故聚水成湿，故健脾和胃法是治疗黄疸的重要大法[13]。5）预后。有研究发现，胃气情况与患者的预后存亡密切相关，采用胃气评估模型能较准确地预测患者的预后，提示我们对肝衰患者尤其要注重“保胃气”，故医圣张仲景提出的“见肝之病，当先实脾”理论，至今仍不乏现实指导意义[14]。

4 从“胃气”论治肾衰

肾衰属于现代医学“肾功能衰竭”的范畴，是指发生在各种慢性肾脏疾病后期以体内代谢产物的潴留，水/电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调为主要临床表现的临床综合征。中医学认为，肾衰发生的基本病机为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，病理性质属于正虚邪实，寒热错杂[15]。肾为先天之本，脾为后天之本，先后天互滋互助，同时脾主运化水液，肾为主水之脏，两者共同调节全身的水液代谢，故脾肾关系关系，而肾衰患者往往存在胃肠动力、胃肠激素、营养不良、肠源性内毒素打击等消化系统病变，因此调理脾胃在慢性肾衰的治疗中具有重要意义。事实上许多中医肾脏病名家也多从脾胃论治肾衰，并且疗效不俗[16-17]。如全国名老中医黄春林教授创立了“健脾五法”（补气健脾、益胃健脾、行气健脾、清热健脾、开胃健脾），为我们应用健脾法调治慢性肾脏病提供了重要思路[18]。肾脏名家刘旭生教授等在继承黄老“健脾五法”学术的基础上，又进一步将其发展为“调脾七法”（益气升阳、益胃养阴、行气化湿、清热利湿、温阳化浊、开胃消食、通腑降浊），并独创刘氏补脾益肾[19-20]。翟惟凯诊治肾衰则尤注重化湿泄浊、顾护胃气的运用，并将顾护胃气、调理脾胃贯彻于治疗始终，他认为本病早、中期常以补气为先，兼以养血、化湿，晚期则注重和胃降逆、升清降浊、保养胃气[21]。国医大师张琪教授诊治本病亦重视调脾，但侧重于脾肾双补，并提出了益气血、补脾肾；脾肾双补；补脾肾、泻湿浊、解毒活血的三大调脾固肾原则，不可不参[22]。由此不难看出，名家虽诊治本病的理法方药各异，但其顾护胃气，调理脾胃，重视后天之本的原则其实是一致的，故诊治肾衰时亦须重视胃气。

5 从“胃气”论治脾衰

中医脾的生理功能类似于西医的胃肠功能，故脾衰与现代医学的胃肠功能的衰竭类似。为了促进对胃肠功能衰竭的早期辨识与治疗，学者采取“胃肠功能障碍”这一名词来替代“胃肠功能衰竭”。胃肠功能障碍从五行划分属脾胃本脏，故顾护胃气显得尤为重要。现代医学认为，本病的发生可能与肠道屏障（机械屏障、生态屏障、免疫屏障）破坏、细菌与内毒素移位、胃肠激素改变、谷氨酰胺代谢紊乱、细胞凋亡等机制有关[23]。中医药手段，尤其是“保胃气”策略针对这些病理机制均有一定治疗干预作用。1）大承气汤。大承气汤能改善胃肠动力，促进胃肠蠕动及排便；降低内毒素及炎症因子水平，发挥抗炎作用；还能缩短脓毒症合并肠麻痹患者的胃肠功能恢复时间，调节免疫机能，降低MODS的发生率及致死率等[24-25]。2）大黄。大黄具有致泻及促进胃肠运动作用，改善胃肠黏膜的血流灌注，降低血管通透性，缓解肠道缺血，保护胃肠黏膜屏障，减轻肠源性内毒血症，维护肠道菌群平衡[26]。3）针刺疗法。针刺疗法可通过激活胆碱能抗炎通路发挥抗炎作用[27]；可改善脓毒症患者肠鸣音、降低腹腔压力及改善肠功能障碍[28]；还能提高血管活性肠肽含量，抑制脓毒症大鼠胸腺细胞凋亡，还能通过免疫递质作用于神经-内分泌-免疫调节网络发挥作用[29]。4）其他。现代医学证据表明，穴位贴敷、中药灌肠、耳穴压豆及健脾益气、通腑泻浊、活血化瘀等中医内治法也对调节肠道功能，改善胃肠功能障碍具有一定疗效[30]。因此韩云教授提出的将中药汤剂内服、针刺足三里、承气汤类灌肠等多种治疗方法汇总的“中医药集束化调肠方案”作为针对脓毒症合并肠功能障碍的治疗策略颇有深意[31]。

6 进展及展望

关于胃气理论在危重病的应用目前已有一些相关的现代研究[32-34]，如李广东提出重危症调护胃气具体有饮食调理、濡养胃气，生大黄荡涤、保护胃气，活血化瘀、裨益胃气三法[32]；毛帅则认为胃气是五脏之本、胃气衰是危重症的病机关键、指出顾护胃气治疗危重病的重要法则，提出具体的建中扶正、益气生津、急下存阴、营养调理等调理胃气的方法，并指出胃气理论可指导并用来判断危重病的预后转归[33]；胡人匡研究“保胃气”理论在危重症营养支持、返流与误吸、控制脓毒血症感染、腹腔间隙综合征、重症患者肝功能损伤等方面的应用[34]。可见“胃气”理论在危重症应用广泛，但目前多局限于某一脏器或某一系统，或是研究“保胃气”的具体策略，缺乏“胃气”理论在五脏衰的系统研究。而本文首次系统整理和论述了“胃气”思想在五脏衰的应用，并系统阐述了五脏衰重视“胃气”中西医理论与实践依据，这也是本文的创新之处，但“胃气”的现代医学含义的界定，“保胃气”策略如何完善并统一，如何应用“保胃气”思想截断和预防五脏衰的发展与转归等等，这都是目前尚未研究透彻的方面，也是今后研究的方向。

综上所述，肺衰、心衰、肝衰、肾衰、脾衰等五脏衰竭与“胃气”强弱密切相关，故古今中医名家都极其重视顾护危重症患者的“胃气”。正如名医叶天士在《临证指南医案·不食》指出“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而必致延剧”。其重视“胃气”若此，故我们后世医家更要应重视培补“胃气”，顾护“胃气”，及时出击，力争救疾厄于顷刻之间，挽性命于垂败之前，以达到逆转五脏衰败，复其正常功用的目的。

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R256.3

A

1004-745X（2016）10-1785-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.031

广东省科技厅项目（2015A020210093）；深圳市中医特色专科脾胃病科（深卫计中医[2015]49）；吴凡伟杏林团队研究项目资助（BSY[2015]66）

△通信作者（电子邮箱：gdyeye@126.com）

2017-04-12）