浅析中医“胃气”理论在胃肠疾病手术前后的应用

2017-01-15指导陈育忠

中国中医急症 2017年8期

关键词：胃气胃肠营养

赵曼指导陈育忠

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510000）

浅析中医“胃气”理论在胃肠疾病手术前后的应用

赵曼指导陈育忠

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510000）

中医顾护胃气理论是防病治病、摄生调养的重要原则。纵观胃肠手术术前、术后调治方法，扶正气，养胃气的治疗思路贯穿始终。本文主要从术前调治、术后治理方面简单探讨临床上中医学“胃气”理论在胃肠道手术患者治疗过程中的应用体现。

胃气理论手术前后治疗方法应用体现

人以“胃气”为本，“胃气”充沛与否，与人体生理功能、病理变化、预后转归、养生调护、立法遣方等关系十分密切。历代医家对其含义均有论述，概括《内经》，其义有4，包括：1）胃经之气，即脾胃功能显于脉象；2）胃腑之气，即胃中水谷精微；3）胃腑气机：即脾胃通降之功；4）胃腑气化：即胃受纳腐熟之功。张介宾认为“胃气者，正气也”。查阅文献，翻阅古籍，有关于胃气理论的阐述当属《伤寒论》为最，其蕴含的“胃气”思想贯穿于疾病预防及善后的整个过程［1］，其临证运用始终贯穿“两个宗旨”：1）保胃气，存津液；2）阴阳和，必自愈［2］。基于这些观点，胃气理论对胃肠疾病术前、术后调治尤其具有指导意义。在临床中，我们对拟行胃肠手术治疗的患者在术前、术后调治时均注重顾护胃气，对提高患者手术耐受能力、保证手术顺利进行、术后增强正气、减少感染、促进胃肠功能恢复、加速康复等均有疗效。笔者从术前、术后各阶段总结如下。

1 先审“胃气”，扶正固本，防邪入侵

中医学认为“胃气者，正气也”“邪之所凑，其气必虚”，而“保胃气”能起到“五脏六腑皆壮”之效，从而“内养正气，外避邪气”［3］。临床查病必须先查胃气，治病必先调和胃气［4］，以达到“未病先防，既病防变”的目的。胃肠疾病患者术前应积极全面做好准备，不仅应了解患者胃肠疾病本身，还应在术前进行全面体检，了解患者心、肝、肺、肾、胃肠、免疫及营养状况等［5］，了解患者术前“胃气”“正气”情况，通过保胃气，调理五脏六腑、气血阴阳，未病先防，已病防变，降低手术风险，减少术后并发症。纵观西医各项术前准备，无不是通过评估五脏六腑、营养、免疫等生理病理功能，适当调节，使术前患者各个器官功能达到最好状态，更好耐受手术。如评估有无严重心脏疾病：对于严重心律失常、严重心肌缺血、心绞痛、心衰患者，积极治疗，待病情稳定后择期手术。评估有无严重肝脏疾病：对于严重肝脏损害者，伴严重营养不良、腹水患者，多不宜手术，若必须手术，术前可予高糖、高蛋白饮食改善营养状况、纠正低蛋白血症等。评估有无严重肺部疾病：患者术前肺功能不全、长期吸烟史、既往有慢性咳嗽病史、上腹部大手术史、手术麻醉时间超过3 h等均是术后肺部并发症的易感因素，术前应该予患者完善胸片、肺功能等检查，改善肺功能，控制肺部感染等。胃肠道准备方面：对于结、直肠手术的患者，术前3 d流食，口服抑菌药，术前一日口服泻药或者灌肠，保证术中肠腔空虚，减少术后感染。评估营养及免疫状况：营养不良，免疫力低下，可使手术耐受性降低，术后并发症发生的风险增大，营养不良免疫力低下者，常伴有低蛋白血症、贫血等，择期手术患者可在术前1周左右予以口服或者静脉补充营养、维生素及纠正贫血，针对性使用抗生素，必要时免疫补偿治疗。西医通过术前完善各项准备，从多种角度、不同的手段来增强患者手术耐受能力，从本质上讲也相当于中医实胃气，防邪气，调节机体气血阴阳，增强患者术前正气的范畴。

2 术后养护，顾护胃气，因时制宜

陈育忠教授总结中西医治疗外科疾病经验，对胃肠疾病术后的患者，主张从3个阶段因时制宜，顾护胃气：1）保证肠道适当休息；2）保持肠道气机通畅；3）适当饮食，保证营养［6］。

2.1 补胃气，存津液，供营养《素问平人气象论》云“人以水谷为本，故人绝水谷者死，脉无胃气者死”，胃气的充足与否，关系到脏腑整体的生理活动，疾病的预后转归。“补胃气，存津液”对于胃肠道术后暂进食的患者而言，显得尤为重要，胃肠道术后患者胃气受损，暂不能食，津液丢失，水液不足，水谷不进，精微难化，脏腑失养，胃气难复，不利术后康复。胃肠手术后，一般需要禁食24～48 h，此时应当在保证患者胃肠道休息的前提下补“胃气”。中医“保胃气”适用范围虽广，但给药途径相对局限，不能适应于各种急、危症的抢救，对昏迷、禁食的患者更难使用，故适当采用西医临床营养支持，尤其是肠内营养是十分必要的［7］。胃肠道术后患者通常予抑酸护胃、补液、营养支持等基础治疗。而从维持胃肠道功能，保护胃肠道屏障着手，并予最佳的营养支持……与仲景之“保胃气”思想有异曲同工之妙［8］。对于营养支持而言，中医胃气学说和现代医学营养支持理念不尽相同，均非常重视胃肠的消化、吸收及营养功能［9］。脾胃功能可以概括为“纳、运、化”3个方面，肠内营养为部分胃肠手术患者在一定程度上解决“纳”的问题，肠外营养可为无胃肠功能的患者给予营养支持，它直接将营养元素如氨基酸、糖、脂肪乳、维生素等送入血液循环，一定程度上解决了“运”的问题［10］。肠内肠外营养虽可保证营养供给有路可入，有道可循，却无法可“化”，如何“化”的为题因患者术后本身胃气恢复情况而定，中医可予电针刺激、耳穴压豆、穴位贴敷、穴位注射帮助营养化生为水谷精微。

2.2 调气机，降浊气，复功能医学中认为“只要肠道有功能，患者就有救了”，西医胃肠功能属于中医“脾胃”范畴，脾胃乃气机升降之枢。单兆伟教授在治疗胃肠病时遵循胃以通为补、以降为顺的生理特点，将“通降胃气”视为重要法则，贯穿疾病治疗的始终［11］。张晓萍将气机升降与胃肠动力的关系概括为生理和病理上的联系，生理上：胃肠运动的调节可概括为胃主通降，病理上：升降有序是胃肠道运动的根本，脾胃气机升降在胃肠功能恢复中起着重要作用［12］。胃肠疾病术后患者胃肠功能在一定程度上都会受损，其恢复需要一段时间，一般而言，小肠动力在术后24 h恢复，胃动力在24～48 h恢复，结肠动力在48～72 h恢复［13］。患者术后，胃气渐复未复，此时对于术后患者而言，正所谓“六腑以通为补”，审大便，问矢气是我们需密切关注的指标。《伤寒论》第280条“太阴为病，脉弱，其续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”；第214条“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之”。可见，医圣张仲景不仅将审大便，问矢气作为评判胃气强弱的指标之一，同时用以指导选方投药。胃肠疾病术后，胃肠功能逐渐恢复，可予电针刺激、穴位贴敷调畅胃肠气机，使脾胃升清降浊，促进胃肠蠕动。陈育忠教授认为：胃肠疾病术后，患者若2～3 d听诊肠鸣音不明显，肛门未有排气排便，可予中药汤剂保留灌肠，促进胃气恢复。药用：大黄30 g（后下），枳实60 g，姜厚朴60 g，芒硝30 g，龙胆草60 g，莱菔子60 g，大腹皮60 g。共2剂，日2剂，水煎至150 mL，温度适宜，保留灌肠，依患者肛门排气排便情况选择继续灌肠与否。在保留灌肠的同时，嘱患者早日下地活动，促进胃肠功能恢复。

2.3 试药食，问饮食，常养护术后患者脾胃升降功能逐渐恢复，肛门有排气排便，胃气趋于基本恢复。《伤寒论》主张试验性的予患者投以药食，并观察患者有无发热、呕吐及腹中转矢气情况、面色、两目色泽，以判断胃气恢复、疾病转归。《伤寒论》第209条“攻之……欲饮水者，与水则哕”，患者在服用攻伐药后，胃气受损，饮水则哕，指导我们在调理胃肠疾病术后患者之时用药宜温和，切勿药效过猛，损伤胃气。《伤寒论》第332条“食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈”，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤［14］。病后宜素食、少食以助胃气渐复［15］。以上均强调依据患者消化功能进食，若患者进食后无消化不良、食积发热表现，提示其胃气恢复尚可，疾病向愈。胃肠道术后患者，饮食需逐渐过渡，患者肛门排气排便后，可予全流饮食，如：粥水、肠内营养粉剂冲服、肠内营养混悬液等，温热适宜，适量适中，多次频服，观察患者食后有无腹胀腹泻、恶心呕吐等不适；若无明显不适，可予进食少量糜粥以养胃；若无不适，可予进食烂面、汤粉类，逐渐投其所适，切莫进食难消难化之品。常人尚需养胃气以养生，患者更需如此，且不仅限于住院期间精心养护，药复胃气，康复出院后仍需坚持顾护胃气。饮食失节，举凡劳倦，情志寒暑都能直接间接地伤及胃气［16］，对于胃肠疾病手术后的患者，更需在术后日常生活中长期坚持养护胃气，不仅应做到“饮食有节”，还应做到劳逸结合，外防六淫，内调七情。

3 病案举隅

某女，65岁，主因“全身乏力1月余，加重10 d”于2017年2月23日入住血液科。刻症见：神清，精神欠佳，全身乏力，时有心慌，无胸闷气促，偶有头晕，余无特殊，纳差，眠可，小便频数，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。既往病史：高血压病史8年，既往血压控制在150～160/90～100 mmHg，自诉近期血压偏低（具体不详）；糖尿病病史8年，规律服药，血糖波动在11～12 mmol/L。生命体征：T 36.3℃，P 104次/min，R 18次/min，BP 95/65 mmHg。贫血貌，心肺腹查体未见明显异常。实验室检查：红细胞计数2.19×1012/L，血红蛋白浓度35 g/L，血小板计数513.1×109/L；血清铁1.4 μmol/L，转铁蛋白饱和度1.5%，铁蛋白2.55 ng/mL；血糖12.27 mmol/L；抗“O”阳性；大便检查隐血弱阳性。凝血4项加D-二聚体、相关抗原五项、尿组合、胸片、心电图无明显异常。治疗予纠正贫血、营养支持、控制血压、血糖等对症处理，请肛肠科会诊后排除痔疮出血，继续完善相关检查。2017年2月27日回复肠镜病理检查示：乙状结肠中分化腺癌。请胃肠外科会诊后于2017年3月1日转入，拟择期手术。诊断：乙状结肠恶性肿瘤；重度贫血；高血压病2级，高危组；2型糖尿病。请血液科及麻醉科评估认为，患者基础状况差，手术风险大，建议先纠正贫血，改善基本状况后择期手术，治疗上予纠正贫血，改善营养状况、控制血压及控制血糖等对症处理，包括间断输注红细胞悬液共4.5 U、静脉补铁、皮下注射益比奥纠正贫血，补液及肠内营养等营养支持，调节血压，控制血糖等。中医辨证为心脾气血两虚证，予归脾汤加减：黄芪20 g，白术15 g，熟党参15 g，当归15 g，茯神15 g，制远志15 g，炒酸枣仁20 g，龙眼肉15 g，生姜10 g，黑枣10 g，木香6 g，甘草片6 g。共3剂，每日1剂，水煎至150 mL，早晚各1次温服，以后在上方基础上调整用药。7 d后，患者面色稍红润，精神状态良好，全身乏力症状好转，心慌、头晕改善，纳眠可，小便次数较前减少，大便成型，日1次，舌淡红，苔薄白，脉沉细。红细胞计数4.21×1012/L，血红蛋白浓度103 g/L，血小板计数389×109/L；血压控制在130～140/80～90 mmHg；血糖波动在9～11 mmol/L。遂决定行手术，做好肠道准备，遂于2017年3月13日在全麻下行乙状结肠癌根治性切除加肠粘连松解加开腹恶性肿瘤特殊治疗加腹腔穿刺置管术，术程顺利，术后安返，治疗上予心监，禁食，胃肠减压，抑酸护胃，预防感染，补液营养支持等对症支持治疗。术后第1日：患者精神欠佳，伤口疼痛，余无特殊，肛门未排气排便，胃闻及肠鸣音，在原治疗方案基础上加用穴位贴敷、吴茱萸烫熨治疗及耳穴压豆促进胃肠功能恢复。术后第2日：患者精神状态好转，肛门未排气排便，肠鸣音较弱，续以原治疗方案，嘱患者适当活动促肠蠕动。术后第3日：患者精神状态好转，肛门仍未排气排便，肠鸣音较弱，嘱加用本院中药灌肠方（具体方详见前述）每次150 mL，适温保留灌肠，日2次。术后第4日：患者精神好，肛门已排气排便，余无特殊，予拔除胃管，嘱进食粥水，少量多餐，酌情减少补液，加中药汤剂少量频服，患者未诉进药食后不适。术后第5日：神清，食少量稀粥，无不适，二便调。术后第6日：神清，继食少量稀粥，无不适，二便调，停用补液。术后第7日：拆线出院，嘱患者饮食节制，适当食烂熟汤粉，逐渐过渡，不适随诊。1个月后复查，神志清，形体稍胖，饮食基本正常，二便尚可。

按语：本例患者术前表现为一派的中医胃气不足，正气亏虚的征象，难以耐受手术，经过中西医调理后胃气渐复，正气渐强，手术顺利进行；术后禁食期间，予西医静脉营养支持、抑酸护胃等，中医特色疗法促胃肠动力；进食后，药食共复胃气，饮食由汤水-糜粥-粉、面-病愈康复后普食的逐渐过渡，顾护胃气理论一直贯穿始终。

4 结语

胃气理论源于《内经》，论著较多，属《伤寒论》之为最，它贯穿人体常态、疾病、向愈转归的全过程，与人体生命活动息息相关。《伤寒论》论述胃气理论与临床应用全面详尽，为胃肠疾病手术患者术前调护、术后治理提供了治疗思路及临床经验。以中医辨证养护胃气思路为指导，结合现代医学养护胃气方法为手段，更利于手术患者康复。

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