廉滋鑫 乔荣跃 曹 方 张 虹 通讯作者：张永康

1.山西中医学院，山西 太原 030024 2.山西省人民医院

张永康治疗心系疾病经验举隅

廉滋鑫1乔荣跃1曹 方1张 虹2通讯作者：张永康2

1.山西中医学院，山西 太原 030024 2.山西省人民医院

张永康；心系疾病；气阴两虚；经验举隅

张永康，山西省人民医院主任医师，北京中医药大学中医临床特聘专家。全国第二批名老中医药专家学术经验继承人，师承全国名老中医原明忠先生，2007年获得全国首届中医药传承高徒奖。从医三十载，擅长中医内科、妇科，尤对心系疾病有独到见解。

张永康老师擅长运用原明忠导师的经验方益气通脉汤、益气强心汤、益气复脉汤，临床常加减化裁用于治疗气阴两虚证的心脏疾病。三方均以生脉饮为底方，辨证加减而成。生脉饮源自《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子组成，其中，人参大补元气是为君药，麦冬养阴清热，五味子敛汗生津、共为臣药。三药合用，一补一润一敛，共奏益气生津、敛阴止汗之功[1]。《医学衷中参西录》有云：“人参种类不同，古所用之人参，方书皆谓出于上党，即今之党参”，因此后世医家多用党参代替人参，取其益气养阴之效。笔者跟随张永康老师出诊一年余，潜心学习，体会颇多。现将张永康老师部分验案整理如下。

胸痹(肺癌放化疗后)

患者，女，68岁。2014年3月18日初诊。阵发性气紧，胸憋闷，背痛3年，活动后气喘，汗多，咳嗽，咳痰，大便每日1次，舌红边无苔，脉沉细滑数。2008年肺癌进行放化疗。肺CT：左肺门占位，纵隔多发淋巴结增大。心脏彩超：左房左室稍大；二尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全；心包微量积液。中医诊断为胸痹，证属气阴两虚、血瘀痰阻证。治宜益气养阴、活血祛瘀、化痰除痹。方用益气通脉汤加减。药用：党参20 g，麦冬20 g，五味子20 g，丹参10 g，川芎10 g，青蒿10 g，瓜蒌20 g，浙贝母20 g，薤白10 g，紫草10 g，山萸肉15 g，玄参10 g，沙参15 g，百合30 g，蜂房10 g，山慈菇10 g，女贞子10 g。4剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2014年3月21日二诊，气紧，胸憋闷减轻，仍汗出，大便通，舌红苔薄黄，脉沉细数，尺弱。初诊方加山萸肉20 g，党参30 g，4剂水煎服，每日1剂，水煎服，分2次温服。2014年3月25日三诊，气紧基本消失，活动后偶可出现，大便不通，矢气，每日1次，量少，舌红苔薄黄，脉沉细转而有力。初诊方加生白术30 g，火麻仁15 g。6剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。随诊3个月余，偶有感冒不适，随症加减。

按：患者已明确诊断为肺癌，久病耗伤正气，加之放化疗损伤，气阴两虚显而易见。心肺气虚，则气紧，活动后气喘，气不固摄汗出过多。气行则血行，气虚而血瘀痰阻，故见咳嗽咳痰，胸闷背痛。舌边无苔，脉细为阴虚之象，舌红脉滑数显示有痰热。方中以生脉饮为基础，重在益气养阴；丹参、川芎活血行气止痛；《医述·胸痹》指出：“胸痹三方，皆用瓜蒌、薤白，君以薤白滑利通阳，臣以瓜蒌润下通阴，二药合用通经活络，而痹自开”；浙贝母、青蒿清热化痰；玄参、沙参、百合滋阴润肺；紫草、蜂房清热活血；山慈菇软坚散结。党参、丹参、玄参、沙参为张永康老师常用配伍，诸参相合，各取其效，乃本方一大特色。全方共奏益气养阴、活血祛瘀、化痰除痹之功。二诊山萸肉加量取其收敛固涩之性，旨在敛汗生津。三诊加用生白术、火麻仁，功用健脾益气、润肠通便。

喘脱(慢性心力衰竭)

患者，女，73岁。2014年7月12日初诊。间断胸闷，气短半年，加重2 d。患者近来气短而喘，动则益甚，端坐呼吸，双下肢轻度水肿，按之凹陷，汗多，咳吐白痰。舌红苔薄白，脉沉细涩。冠心病介入治疗术后，高血压、糖尿病20余年。心脏彩超示：左房、左室扩大，二、三尖瓣重度关闭不全。中医诊断为喘脱，证属心肺气虚、水邪泛溢证。治宜益气强心、泻肺平喘、利水消肿。方用益气强心汤加减，配合中成药通脉养心丸。西医针对其基础病采取对症治疗。药用：党参15 g，麦冬20 g，五味子20 g，葶苈子10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，白术20 g，山萸肉20 g，丹参15g，防风6 g，炒枣仁30 g，甘松10 g，补骨脂10 g，炙甘草10 g，浮小麦30 g，杏仁10 g，杜仲20 g。4剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。2014年7月16日二诊，胸闷、气短症状缓解，足部仍水肿，较前减轻，小便明显增多，汗多，咳白痰，量多，舌红苔薄白，脉沉细无力。初诊方加党参20 g，半夏10 g。6剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。2014年7月16日三诊，患者诸症均减轻，疗效明显，舌红苔薄白，脉沉细。效不更方继续服用此方。6剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。随诊2个月余，无再发。

按：慢性心力衰竭是临床常见的心血管疾病之一，中医属于“喘脱”“心积”范畴。张永康老师依据中医整体观念和辨证论治的原则，认为心衰的病因病机是心病日久，阳气虚衰，心脉不通，血瘀水停，故而以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要临床表现[2]。《素问·逆调论》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”揭示了心衰的病机。心衰是以心气、心阳亏虚为本,以水饮、痰浊、血瘀内停为标，总属本虚标实。该患者属于心肺气虚、水邪泛溢之证。方中生脉饮益气养阴，心气得复鼓动有力，气血运行调畅；桂枝、茯苓、白术、泽泻温阳健脾、利水消肿；补骨脂补肾助阳、化气行水，与《金匮要略》中所说的“病痰饮者，当以温药和之”的治则相一致；葶苈子泻肺平喘，以解肺之瘀血；杏仁降气止咳平喘；丹参、甘松活血行气，可解胸闷；山萸肉能收敛元气、振作精神、固涩滑脱，药理研究表明它也有强心作用；炒枣仁安神；浮小麦敛汗。全方共奏益气强心、泻肺平喘、利水消肿之功。二诊加用党参增强益气之功；半夏旨在燥湿化痰。通脉养心丸益气养心，与汤药配合，疗效更优。

心悸(频发房颤射频消融术后)

患者，女，74岁。2014年9月1日初诊。频发阵发性房颤1年，心慌，气紧加重1个月余。房颤射频消融术后3 d出现气紧，胸闷，汗多活动后明显，神疲乏力，少气懒言，纳尚可，眠差，大小便正常。舌紫暗苔薄黄花剥，脉细数寸弱。中医诊断为心悸，证属气阴两虚兼血瘀证。治宜益气养阴、活血化瘀。方用益气复脉汤加减。同时配合西药常规用药倍他乐克。药用：党参15 g，麦冬20 g，五味子20 g，丹参20 g，延胡索20 g，桂枝6 g，白芍6 g，牡蛎15 g，龙骨15 g，炒枣仁20 g，苦参15 g，甘松10 g，合欢花20 g，香附6 g，栀子10 g，知母10 g。6剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。2014年9月8日二诊，仍心慌，胸闷，气紧改善，精神好转，汗减少，眠差，舌红苔薄白，脉细数无力。初诊方去苦参，加桂枝10 g。6剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。2014年9月8日三诊，偶有心慌，整体状况均改善，无其他不适，继续服用上方。随诊2个月，基本告愈。

按：对于频发房颤射频消融术后的患者，张永康老师认为其总病机为气阴两虚、心脉失养。《诸病源候论》有云：“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”患者本身年老体衰，气血不足，脏腑亏虚，加之消融之耗损，正气更虚，故而出现心中悸动不安、胸闷、少气等症状。舌质紫暗显示瘀血内停，苔黄花剥为阴虚内热之象。治疗以益气养阴、活血祛瘀、养心安神为主。方中益气复脉汤为本病的基础方，桂枝加龙骨牡蛎汤旨在温通心阳，镇静安神；丹参、延胡索、甘松、香附活血行气、通络止痛；炒枣仁、合欢花安神助睡眠；苦参清热燥湿,有强心功效[3]；知母、栀子滋阴清热以除烦，另外取其寒凉之性，旨在调和药性，温而不燥。二诊桂枝加量以温经通脉，助阳化气以定悸。三诊诸症好转，效不更方，继续巩固。倍他乐克是常用β受体阻滞剂，有减慢心率，改善心律失常的作用，中西医配合治疗效果显著。

小结

《素问遗篇·刺法论》有云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”根据多年经验总结，张永康老师认为心血管疾病以中老年患者最为多见，且为久病之人，其总的病机为本虚标实，因虚致实，虚实夹杂。治疗是在整体观念的原则上以补虚为主，祛邪为辅；方以原明忠老先生经验方为总纲，益气养阴以复正气，兼用活血化瘀祛痰之药；辨证施治，随症而加减。现代药理研究表明，生脉饮可以提高心肌收缩力，降低心肌耗氧量，加强供血，改善心脏功能[4]。这与中医的益气养阴、强心通脉有异曲同工之妙。临床在此基础上化裁而来的三首妙方亦是经验总结而成，效果显著。后辈当多学多思，继承而后发扬。

[1]张希,胡松.生脉饮合炙甘草汤治疗慢性心衰气阴两虚证48例总结[J].湖南中医杂志,2007,23(6):11-12.

[2]魏孟玲,曹方,张永康.原明忠教授治疗急慢性心力衰竭经验拾萃[J].中国中医急症,2014,23(3):451-452.

[3]张永康,王素君,司二琴.原明忠治疗心律失常经验举隅[J].山西中医，2011,27(4):7-8.

[4]张守琳,齐德杰.生脉饮在气阴两虚型冠心病慢性心力衰竭中的应用[J].吉林中医药,2009,29(7):585-586.

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