张敏敏 顾江红

双子宫相关临床问题分析

张敏敏 顾江红

双子宫；先天性子宫畸形；妊娠结局

双子宫（didelphic uterus）系因两侧副中肾管（又称苗勒管）在胚胎发育过程中受到相关因素的干扰，完全未融合，最终各自发育形成两个子宫和两个宫颈的一种特殊类型的畸形子宫。结构上，两侧宫颈可分开或相连，宫颈之间也可有交通管；也可为一侧子宫颈发育不良或缺如，常有一小通道与对侧阴道相通[1]。此外，双子宫大多可伴有阴道纵隔或斜隔，故按形态可分为双子宫双阴道、双子宫单阴道及双子宫不完全纵膈阴道三种[2]。相关报道指出，双子宫的正常发生率为1∶1026[3]，在子宫畸形中占有较大比例，约为15%～25%[4]。临床上，双子宫在孕期及非孕期存在较多问题，尤其是当双子宫妊娠后，容易出现各种并发症、合并症，甚至危及母儿生命，故应引起临床医师的足够重视。

1 双子宫对妊娠的影响

1.1 受孕率大多数双子宫患者虽然自然受孕率低于正常育龄期妇女，但仍可受孕，且在先天性畸形子宫中具有较高受孕率。林少梅等[5]观察临床61例双子宫患者，发现可正常受孕者占85%。张兰珍等[6]临床分析65例子宫畸形患者（其中双子宫39例，双角子宫5例，纵隔子宫13例，残角子宫8例），发现65例患者总妊娠次数107次，双子宫妊娠发生率为64.5%。但也有部分双子宫患者存在严重子宫形态畸形、子宫肌层及内膜层发育不良，故可影响受孕，引起不孕。且双子宫患者临床易合并有子宫内膜异位症等，也可间接引起不孕[7]。

1.2 流产双子宫患者的左右侧子宫附有各自的输卵管、卵巢、附属韧带等，临床易受孕。但由于双侧子宫都不具有正常子宫形态，孕早期由于孕侧子宫宫腔较小、供血不足、蜕膜形成不良；单侧受孕时，另一侧未孕子宫内膜蜕膜变性出血；双子宫宫颈肌肉、结缔组织成分比例异常，中期无力抵抗逐渐升高的宫腔内压力及不协调的宫缩而易反复流产[8]。国内相关报道[4]指出，双子宫妊娠具有较高流产率，约为20.9%～32.9%。林少梅等[5]对比临床52例双子宫妊娠患者与同期72例正常妊娠患者的流产率，发现双子宫组流产率明显高于正常组（P＜0.05）。张兰珍等[6]观察临床65例不同类型畸形子宫患者的流产情况，发现双子宫与双角子宫、纵隔子宫在各类畸形子宫中具有较高的流产率。

1.3 子宫破裂、扭转双子宫一旦妊娠状态持续，部分结局良好。但小部分患者，由于子宫肌层发育不良，肌壁薄弱，至妊娠中晚期由于不能承受逐渐增加的宫腔压力易发生子宫破裂，尤其是宫角处破裂的具较高比例[9-12]。正常子宫一般形态对称，且有相应附件对称性支持，伴随妊娠仅可发生轻度右旋，一般不超过30°[13]；但对于双子宫，由于子宫本身形态缺少对称性，且妊娠至中晚期，对于进入腹腔后发生轴向改变的孕侧子宫仅存在单侧的附件支持，故极易发生扭转[14-17]。有报道[14]指出，双子宫妊娠发生子宫扭转时，临床表现并不典型，且病程进展迅速，以消化道症状表现为主，故常易被误诊。

1.4 胎膜早破、胎盘早剥、早产双子宫与正常子宫相比，两侧子宫均缺少正常子宫的对称性，且子宫肌纤维、神经分布异常，且多伴有宫颈机能不全；在妊娠晚期易出现不协调宫缩，导致羊水囊宫颈内嵌顿或宫腔内压力分布不均引起胎膜早破、胎盘早剥、早产等[18-19]。耿慧珍等[20]观察临床125例子宫发育异常患者（其中双子宫妊娠者22例）发现双子宫妊娠患者胎膜早破发生率为45.5%，早产率为27.3%。林少梅等[5]对比52例双子宫妊娠患者与72例正常妊娠患者，发现双子宫组胎膜早破率、早产率均明显高于正常对照组（P＜0.05）。

1.5 难产双子宫由于宫腔形态、大小及轴向失常，胎儿在宫腔内生长、活动受限，导致孕妇在妊娠中晚期臀位、横位等胎位异常增加[21]；分娩时宫颈扩张缓慢，异常分布的神经作用于发育异常的子宫，宫缩缺少极性和对称性，分娩时产力异常；双子宫单侧妊娠时，未孕侧子宫或阴道纵隔阻碍分娩胎儿下降等[22]均可导致孕妇难产。耿慧珍等[20]观察临床125例子宫发育异常患者（其中双子宫妊娠者22例）发现双子宫妊娠中晚期胎位异常发生率为22.7%，剖宫产率为86.4%。相关研究[5]发现，双子宫分娩结局中剖宫产及阴道助产率均明显高于正常妊娠（P＜0.05）。

1.6 产后出血产后出血是双子宫妊娠中极高危的并发症之一。双子宫由于子宫血管发育缺陷，往往存在子宫血供不足，妊娠时为了满足胎儿需要，胎盘必须增加血流的供应，除了扩大面积外，常常会发生绒毛向子宫的纵深发展，导致胎盘粘连、植入，分娩时易引起孕妇大出血[3]；双子宫分娩时，未孕侧子宫可影响孕侧子宫产程进展及分娩，导致最后孕侧子宫收缩乏力，且双子宫存在子宫肌层发育不良、神经异构，分娩后易引起子宫收缩不良，发生产后出血[23]。王改珍等[24]报道了临床1例双子宫妊娠患者因胎盘粘连难以剥离，子宫收缩乏力，导致大出血，最后行子宫全切的案例；董国英[25]报道1例双子宫患者，因妊娠后子宫收缩乏力，药物等相应措施效果不佳，最后予子宫切除。

2 可能问题及处理

2.1 孕前相关问题探讨双子宫较隐匿，一般无自觉症状，患者有正常的月经周期，仅部分在妊娠前通过妇科检查及子宫附件B超可被检出。且有报道[26-27]指出,泌尿生殖道在胚胎发育期同属于胚外中胚层，约29.8%的苗勒管发育异常的患者伴有单侧肾缺如，其中双子宫的患者更是常见，其发生率高达81.3%。由于双子宫孕前检出率较低，孕期存在较多合并症和并发症，且随着妊娠发展，单肾不能负荷，易对母儿造成影响，故孕前完善相关检查极具意义。

双子宫患者是否应该通过行子宫矫形术来纠正其子宫形态，提高受孕率一直以来是临床争议的问题。笔者认为双子宫较其他类型畸形子宫具有较好的受孕率，孕后若加强监护，一般结局良好，不建议行子宫矫形术。且有报道[7]指出，对于既往伴双子宫畸形的患者行双子宫联合术、单侧子宫切除术治疗后，并不能提高其生殖能力，且手术损伤大，难度高，还可能导致相应并发症，故现今除双子宫合并阴道纵隔，存在软产道梗阻，妨碍性交、受孕等时行阴道纵隔手术治疗外，仅对有强烈生育要求的不孕患者，根据其自身及医院条件，试通过对畸形子宫行手术矫正获得受孕可能。

应用辅助生殖技术（ART）解决双子宫的不孕问题尚存争议，且临床报道效果不佳；临床上，双子宫妊娠的高流产率较之低受孕率更受关注。有学者认为即使予行ART术，但由于双子宫存在较高的流产率，相对于正常子宫不孕者并无结局改善[28-30]。冯彦琴等[31]观察临床145例不同类型先天子宫畸形不孕患者，予行ART后，双角+双子宫不孕患者流产率最高，助孕结局较差。临床对于良好妊娠的鉴定源于其妊娠结局，而非受孕率。ART虽然可提高双子宫患者的受孕率，却不能根本改变患者的妊娠结局；且针对畸形子宫部分不孕原因，如子宫或内膜发育不良，ART助孕并不可取。对此，笔者认为双子宫予以行ART助孕意义不大。

2.2 孕后相关问题探讨双子宫患者双侧子宫各有一套独立的系统，可发生单侧子宫妊娠，亦可发生双侧子宫妊娠，双侧子宫妊娠时可同期受孕，也可异期复孕，故易混淆临床判断；临床上，双子宫往往伴有宫颈成分异构、阴道纵隔，导致宫颈扩张、宫腔探入困难[32-33]。故盲目进行人流手术易导致子宫穿孔、人流不全、对侧漏吸等可能，严重者可合并盆腹腔脏器损伤。邓红梅[34]临床对比9例双子宫患者终止妊娠的方法及结果,其中4例予单纯负压吸引清宫，5例予米非司酮+米索前列醇后配合清宫，结果前者漏吸2例，子宫穿孔1例；而后者未见发生漏吸及穿孔，且术中出血量也明显少于前者。陈玲[35]回顾13例子宫畸形患者（其中双子宫8例）在B超引导下人流清宫，发现手术均一次性成功，无漏吸、人流不全、子宫穿孔。故对于双子宫患者早期要求终止妊娠时，必须完善相关检查，明确妊娠部位，术前辅助用药软化宫颈，予常规B超监护下进行手术操作或行可视化人流术。

双子宫具有较高的流产率，且中晚期易并发严重并发症，故临床上如何采取有效的方法来纠正上述不良妊娠结局尚值得探讨。国内有学者认为，双子宫早期妊娠若发生无症状性流产征兆，可能与另一侧未孕子宫蜕膜变性出血有关，无需相关治疗[2]；若发生与子宫内膜形成不良、黄体功能不全等相关的流产，可考虑予黄体酮等相关药物对症治疗[31]；若反复流产源于子宫形态因素，可考虑行子宫矫正后辅以ART助孕[29]，但目前并无循证依据证实上述措施有效。且林少梅等[5]观察52例双子宫畸形妊娠与分娩结局，发现经保胎治疗与未治疗者流产发病率基本相近。宫颈机能不全是畸形子宫发生晚期流产、早产的主要原因。有研究[36-37]发现，对宫颈机能不全者行宫颈环扎术可使足月分娩率有26%提高至63%；且对有相关病史者，于妊娠14～20周，或既往流产前1周行宫颈环扎术，可明显改善妊娠预后；但对于未证实有宫颈机能不全者，是否行预防性宫颈环扎术仍有争议。笔者认为，双子宫畸形高流产率问题是双子宫妊娠中较受关注的问题，若该问题能得以纠正，患者一般就可有较好的妊娠结局，故孕期及早用药积极防治，临床加强监护，对于有反复流产、早产病史者行宫颈环扎术，并适当辅用宫缩抑制剂延长孕周等是可取的。

双子宫妊娠具有较高的难产率。由于双子宫宫腔形态、大小、轴向问题，妊娠中晚期易发生胎儿宫内生长受限、胎位异常，造成孕妇难产；分娩时，由于宫颈发育不良，扩张困难，宫缩乏力等易出现潜伏期、活跃期停滞或延长，发生胎儿窘迫。对于双子宫分娩方式目前国内观点渐趋一致：若孕妇存在胎位异常，认为前期无需纠正，分娩时可适当放松剖宫产指征；对于宫颈扩张困难、宫缩乏力等引起的难产，需密切观察产程，适时介入手术终止妊娠；术后可扩张宫颈，以利恶露排出[38]。

3 小结

双子宫畸形在先天性子宫畸形中较多见，但临床检出率偏低。由于双子宫畸形独有的解剖形态及妊娠特点，临床上常易被误诊，人流操作要求亦高。双子宫妊娠时具有较高的流产率、早产率、难产率，且在妊娠过程中容易并发子宫破裂、子宫扭转、产后大出血等高危并发症，故应引起临床医生重视。笔者认为，临床对于可疑伴有子宫畸形的患者孕前必须完善检查，且通过指导妊娠增加受孕可能；对于已受孕者，孕期加强监护，积极防治流产、早产及高危并发症；妊娠时，可适当放宽剖宫产指征，对于阴道试产者需严密观察产程，适时手术介入，从而减少妊娠分娩对孕妇及围产儿带来的的不良影响。

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（收稿：2016-12-28 修回：2017-02-23）

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