田冰，乔英

（1.山西医科大学医学影像学系，山西太原030001；2.山西医科大学第一医院，山西太原030001）

综述

肾血管影像解剖学的研究现状

田冰1，乔英2

（1.山西医科大学医学影像学系，山西太原030001；2.山西医科大学第一医院，山西太原030001）

随着腹腔镜在肾脏疾病诊疗应用中日益增加，肾血管的研究越来越受到关注。现通过复习有关文献，对肾血管解剖变异及其成像技术的研究现状进行综述。

肾动脉；肾静脉；解剖学；诊断显像

目前，后腹腔镜肾切除术是治疗肾癌的主要方法［1］，但腹腔镜操作视野小及手术暴露范围受限，故要求术前充分了解相关解剖结构，尤其血管，一旦损伤，可引起大出血，甚至危及生命。因此，随着腹腔镜在肾脏疾病诊疗应用中日益增加，肾血管的研究越来越受到人们的重视。

1 正常肾血管的解剖

肾动脉左右各一，多起源于L1～2椎间盘水平的腹主动脉，由其垂直发出（在肠系膜上动脉下方1～2 cm），经肾门入左右肾，左肾动脉起始部常高于右肾动脉。关于左右肾动脉主干的长度，各个文献报道不一，Tarzamni等［2］报道左右侧肾动脉主干长度分别为（32.4±12.0）、（35.6±17.7）mm，两者差异无统计学意义；而Thatipelli等［3］研究表明肾动脉右侧为（44.9±7.4）mm，左侧为（39.9±6.7）mm，右肾动脉长于左肾，尸体解剖［4］也证实了这点，且长度在性别间有差异，男性右肾动脉（46.1±17.2）mm，左侧（28.6±11.1）mm；女性右侧（33.4±17.1）mm，左侧（19.7±10.2）mm。

肾静脉左右各一，在肾门处由3～5条静脉汇合而成，走行于肾动脉前方，左肾静脉长于右侧。邹浩军等［5］研究164例患者64层CTA检查结果显示左右侧肾静脉长度分别为（68.46±5.55）、（26.23±5.70）mm。另外尸体解剖统计［4］发现肾静脉在性别间存在差异，女性左、右肾静脉分别长（35.3±15.6）、（14.3±5.9）mm，男性左、右肾静脉分别长（51.1±17.5）、（21.6±7.6）mm。左肾静脉经肠系膜上动脉根部和腹主动脉之间汇入下腔静脉，而右肾静脉直接汇入下腔静脉侧壁，其解剖基础奠定了左肾静脉变异的复杂情况。

2 肾血管变异的研究

正常情况下，在胚胎时期随肾脏位置的不断上升，肾的高位血管逐渐建立，同时低位旧血管逐渐退化消失，一般最后仅留一条肾动静脉［6］，若血管退化不全，则导致肾脏血管变异［7］。据国内文献［7-9］报道，肾动脉总变异率约37.1%，左侧发生率为7.5%～23.5%，右侧发生率为10.0%～25.3%，双侧发生率约5.7%；双侧肾静脉总变异率约10.2%。

目前，关于肾动脉的变异类型繁多，但国内外尚无统一说法。总体来看，分为4类［10］：①副肾动脉；②肾门前动脉分支；③前两者的混合形式；④其他少见情况。副肾动脉是最常见及临床最重要的肾动脉变异形式，常发生于左肾［11］，但关于其定义，国内外说法不同。国内将副肾动脉定义为：不经肾门入肾的动脉［12］；而国外将肾动脉分为单支肾动脉及多支肾动脉，其中在多支肾动脉中，除将动脉直径较大的称为主肾动脉（即肾动脉）外，其余称为副肾动脉［13-14］，常起源于位于T11～L4间的腹主动脉及其分支，但不包括起源于肾动脉及其分支的动脉。与主肾动脉相比，副肾动脉则倾向于更细、更长，故其灌注压更低，血流阻力更高［14］，因此此血管狭窄可导致肾血管性高血压。在肾部分切除术中，应注意保护副肾动脉，一旦损伤，可导致供血区域肾功能降低或肾梗死。另一种常见变异是肾门前动脉分支，由肾动脉主干过早分支，可有多支，其中由肾动脉发出且距肾动脉根部不超过15 mm者，称为早发分支（early branching，EB）［15］，其在肾移植捐赠人的术前评估中非常重要，EB的出现不利于移植肾血管的吻合，同时增加了血栓形成的概率［16］。

以往对肾静脉的研究较少，随着腹腔镜肾移植术的开展，术前对肾静脉解剖学的评估越来越重要［17］。文献［9］报道肾静脉最常见的变异是多支肾静脉（2支多于3支），且多发生于右侧，发生率约3%，左侧发生率约1.4%，其原因可能是右肾静脉较短，紧邻下腔静脉，而左肾静脉较长，常发生较复杂的变异［18-19］。左肾静脉常见的变异是环主动脉型肾静脉及主动脉后型肾静脉，前者是指2支肾静脉独立自肾门发出或肾静脉主干出肾门后分叉为2支，前支按正常途径走行于腹主动脉前方汇入下腔静脉，后支则走行于后方，经腹主动脉与脊柱之间汇入下腔静脉，其变异发生率为1.0%～3.4%；后者仅1支肾静脉主干完全走行于腹主动脉后方，其变异发生率为0.6%～1.7%［9，20］。由于环主动脉型后支肾静脉及主动脉后型肾静脉走行于腹主动脉与脊柱之间，故易受压变窄，导致受压远端静脉增粗，故临床上出现不明原因血尿、蛋白尿及左侧腰痛时，应考虑到此种情况。另外，一种变异是肾静脉延迟汇合，发生率约17%［21］，其中左侧肾静脉属支在距腹主动脉左侧壁15mm以内汇合，右侧在距下腔静脉15mm以内汇合［22］。

在临床后腹腔镜肾切除术中，术前仅了解肾静脉的正常解剖及变异走行是不够的，因为多支肾静脉的支数及其汇入下腔静脉的集中度、空间关系复杂度等将增加术中出血的风险，若操作不当，则会导致肾静脉或下腔静脉撕裂出血，从而模糊手术视野，延长手术时间，增加手术难度。因此，快速、准确剥离肾静脉，减少静脉出血，术前还需了解肾静脉与下腔静脉的关系，即肾静脉汇入下腔静脉的支数、角度、集中度及多支肾静脉间的空间关系，但目前国内外文献在此方面的报道甚少。

3 肾血管成像的常用技术

3.1 DSA DSA是肾血管检查的金标准，可较好地显示肾血管解剖变异及肾脏肿瘤的供血动脉，对肾癌的肿瘤血供类型、供血动脉来源的诊断符合率及肾动脉解剖显示正确率达92.3%～96.3%［23］。但常规DSA为二维图像，不能显示血管的三维结构，同时该检查有创、并发症多、费用高，且大量对比剂的注入可导致严重肾损害，可能加重肾缺血症状［24］，故近年来一般不作为首选检查。目前，DSA主要用于肾血管病变的诊断治疗，以及肾脏肿瘤姑息性肾动脉栓塞或肾脏肿瘤术前栓塞［23］。

3.2 彩色多普勒超声（color doppler ultrasonography，CDUS）CDUS是一项安全、方便、无创、价廉、可重复的检查方法，可显示血管的解剖形态学，并可较明确分析其血流动力学［23］。但对肾动静脉解剖的显示，仅局限于主干，远端血管及其分支显示欠佳，对副肾动脉的显示率较低，约22.2%（2/9）［25］。CDUS对肾血管病变检出的敏感性及特异性不高［26］，加之易受操作者经验、患者呼吸运动、胃肠道内气体等因素的影响，故不推荐作为肾血管成像的一线检查方法，但可作为其他影像检查技术的补充［27］。

3.3 MSCTA MSCTA是一项非侵入性、简便快速的检查方法，其血管三维重建是对原始轴位图像进行后处理，不增加患者的X线接受剂量，但也存在缺点，如辐射剂量大、含碘对比剂对肾脏有不良反应及肾功能不全者禁用等。MSCTA不仅可直观立体地观察肾血管的支数、走行分布、扭曲狭窄、变异情况等，而且可较好地显示副肾动脉的来源及肾静脉属支［28-29］，对显示肾血管解剖、变异的敏感度和特异度达90%～100%［10，30］，对肾癌的肿瘤血供类型、来源的诊断符合率达96.15%，对肾静脉与下腔静脉肿瘤栓的敏感度达85%［23］。文献［31］报道肾动脉以VR显示较好，肾静脉以MIP、CPR显示较好。VR是较高级的三维容积再现技术，可多方位、较清晰地显示肾动脉的三维空间关系，其肾小动脉（＜2mm）的显示率达93%［32］，但对肾静脉显示效果欠佳，因静脉期静脉中对比剂浓度降低，且周围软组织密度较高，使两者间CT值差异减小而显示不佳；MIP优势在于对像素间密度变化敏感，可真实反映血管的密度变化，对比度高，对细小血管显示较好，在肾动静脉显影中常用，尤其是静脉，但图像存在重叠及缺乏立体效果；MPR是二维重建图像，可多角度显示血管形态及解剖毗邻关系，通常联合采用冠状面、矢状面、矢状斜面；CPR则可将血管成像在同一平面上，图像直观，但不能显示血管的实际走行及血管主干与其分支之间的空间关系。MSCTA虽可清晰显示肾脏、肾血管的解剖结构及其细小分支，满足临床需要，但常规泌尿系统的扫描为多期扫描，患者接受辐射剂量大，根据放射学界的共识，即尽可能保证图像质量且最大限度地降低辐射剂量［33］，因此CT低剂量技术的研究及使用将成为CT方面的研究热点。

3.4 MRA MRA是近年来发展的新兴血管成像技术，其优点是多方位多参数成像、安全性高、无辐射，缺点是扫描时间长，且禁忌证较多。对比增强MRI血管成像（contrast-enhanced MRI angiography，CEMRA）可较好地显示肾动脉解剖及其变异类型（肾动脉早发分支及副肾动脉的发生率约6.57%、13.15%）［34］，但对直径较小的血管显示不佳，且使用钆对比剂具有肾纤维化风险［26］。非对比增强的MRI血管成像技术（non-contrast enhancement MRI angiography，non-CE MRA）由于无需对比剂，可有效避免对比剂带来的肾功能损害，有利于肾功能不全患者检查。其中时间飞跃（time of fly，TOF）法MRA由于对肾动脉远端血管显影不佳，故在肾血管显像方面的广泛运用受限制，其主要运用于头颈部及下肢血管显像；相位对比（phase contrast，PC）法MRA可显示小的肾动脉及适用于静脉检查，但其易受患者呼吸运动的影响，且技术局限，目前对于肾动脉成像的研究越来越少；流入增强的平衡式自由稳态进动配合翻转恢复的MRA方法对肾动脉主干、远端分支及肾动脉变异的显示较好［35-36］，但此技术抑制静脉的显示。non-CE MRA越来越受到学者们的关注，它有望取代CTA和CE-MRA，尤其是在肾动脉的显像和狭窄判断方面［37］。

综上所述，随着影像技术的不断发展，人们对肾血管的解剖变异有了较深了解，但很少有研究从临床手术操作的角度出发，即从肾静脉汇入下腔静脉的支数、集中度、角度及多支肾静脉间空间关系的角度研究，能体现手术操作难易的肾静脉分类方法，故在这方面，仍需进一步研究。

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2016-08-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.036

乔英，E-mail：15103462912@163.com。