徐斌， 汪立峰，海伟， 董达

江苏省苏州市吴江区第一人民医院介入科(苏州，215200)



超声鉴别诊断乳腺典型髓样癌
与不典型髓样癌的价值分析

徐斌， 汪立峰，海伟， 董达

江苏省苏州市吴江区第一人民医院介入科(苏州，215200)

目的 分析病理证实的乳腺髓样癌及不典型髓样癌的超声及病理资料， 证明超声诊断乳腺髓样癌价值。方法 回顾性分析114例乳腺髓样癌病灶病理资料， 将其分为髓样癌组及不典型髓样癌组， 分析其超声声像图中病灶的形态、 大小、 边缘、 边界、 内部回声、 血流情况等， 探讨两组超声声像图的差异。结果 乳腺典型髓样癌病灶93例， 不典型髓样癌病灶21例， 两组的超声声像图上各特征均无明显统计学差异。超声诊断典型髓样癌和不典型髓样癌良恶性的准确性分别为83.87%、 85.71%。结论 超声对鉴别乳腺髓样癌良恶性方面具有诊断价值， 但在鉴别髓样癌与不典型髓样癌方面价值有限。

髓样癌； 典型； 不典型； 超声

乳腺髓样癌占全部乳腺癌的1～7%， 临床触诊质地较软， 边界清楚， 钼靶显示肿瘤界限清楚， 容易与良性病变混淆[1]， 临床医生可能会漏诊。鉴于钼靶对致密乳腺中肿块诊断的局限性及放射辐射方面的限制， 而MRI常规检查乳腺肿块成本高及费时， 因此超声能否用于早期诊断和鉴别乳腺髓样癌对临床价值较大。由于不典型髓样癌预后不如典型髓样癌[2]， 如果超声能将髓样癌与不典型髓样癌进行鉴别则对临床有较大的诊断意义。

1 资料方法

回顾性分析了2000年—2016年我院手术病理诊断乳腺髓样癌并在术前行超声检查的104位患者共114例病灶， 根据病理资料将其分为典型髓样癌及不典型髓样癌两组， 分别分析其超声声像图特征， 包括病灶的形态、 大小、 边界、 边缘、 内部回声、 后方回声、 内部血流情况、 是否伴有同侧淋巴结转移等。同时将所有的病灶都依据美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类标准[3]进行了BI-RADS分类。诊断US BI-RADS 3类和4A类时提示病灶良性， 4B类时提示可疑恶性， 4C类及5类提示恶性。

使用仪器为西门子SEQUOIA512型、 HITACHI Avius和西门子S2000高频彩色多普勒超声仪。统计学方法采用Stata7.0统计软件处理所获得的数据， 计数资料采用均数±标准差表示， 计量资料比较采用卡方检验，P<0.05认为组间存在统计学差异。

2 结果

114例病灶中髓样癌患者86位共93例病灶， 患者年龄在30～93岁， 平均年龄(54±11)岁， 其中右乳病灶46例， 左乳病灶47例。13例病灶位于内上象限、 41例位于外上象限、 18例位于上方、 4例位于内下象限、 11例位于外下象限、 8例位于下方、 12例位于外侧、 7例位于内侧。病灶最长径在10～70 mm， 平均(26±11)mm。不典型髓样癌患者共18位21例， 患者年龄在35～80岁， 平均年龄(57±13)岁， 其中右乳病灶10例， 左乳病灶11例。5例病灶位于内上象限、 6例位于外上象限、 2例位于上方、 1例位于内下象限、 1例位于外下象限、 1例位于下方、 3例位于外侧、 2例位于内侧。病灶最长径在5～54 mm， 平均(25±12)mm。两者超声声像图特征分析见表1。两者在形态、 边界、 边缘、 内部回声及分布、 后方回声、 内部血流特征、 淋巴结转移方面均无明显统计学差异(P>0.05)。典型髓样癌超声诊断BI-RADS 3类4例， 4A类11例， 4B类23例， 4C类29例， 5类26例， 诊断准确率83.87%； 不典型髓样癌超声诊断BI-RADS 3类2例， 4A类1例， 4B类2例， 4C类9例， 5类7例， 诊断准确率85.71%，

表1 超声诊断结果 [n(%)]Tab.1 Ultrasonic diagnosis results

3 讨论

病理上髓样癌需符合以下几点： 合体细胞生长结构>75%、 没有腺管结构、 中度-明显弥漫淋巴浆细胞浸润、 中度-明显核多形性、 完整的肿瘤组织学边界； 当肿瘤有显著的合体细胞特征和其他2项或3项标准时， 通常被诊断为非典型髓样癌[1]。由于髓样癌具有不典型髓样癌所不具有的较好预后, 有研究[4]显示典型髓样癌的10年生存率为92%， 而不典型髓样癌仅为53%， 因此如果能将髓样癌与不典型髓样癌区分鉴别开来对临床意义较大。

本研究中典型髓样癌93例， 不典型髓样癌21例， 两组患者平均年龄分别为(54±11)岁和(57±13)岁， 虽然显示不典型髓样癌患者年龄稍长， 但两者无明显统计学差异。两组病灶平均大小分别为(26±11)mm、 (25±12)mm， 亦无明显统计学差异。两者病灶位于左右乳数量也相当。如果没有淋巴结转移， 典型髓样癌的预后相对不典型髓样癌好， 但本研究显示淋巴结转移情况两者之间也没有明显差异(典型髓样癌发生淋巴结转移14例(15.05%)， 非典型髓样癌4例(19.05%))。

分析两组病灶声像图特征， 54.84%的典型髓样癌表现形态不规则， 而不典型髓样癌为76.19% ； 51.61%的典型髓样癌表现边界较清， 而不典型髓样癌为47.62%； 91.40%的典型髓样癌表现边缘毛糙或不规整， 而不典型髓样癌为95.24%； 62.36%的典型髓样癌内部血供较丰富或丰富或可见粗大条状血流， 而不典型髓样癌为42.86%。两组超声声像图上各特征比较包括形态、 边界、 边缘、 内部回声、 后方回声特征、 内部血流特征及淋巴结转移情况等均无明显统计学差异， 超声很难将不典型髓样癌与典型髓样癌鉴别开来。Cheung 等[5]和Yilmaz E 等[6]也做过相类似的研究， 他们的研究中分别选取了典型髓样癌病灶8个、 15个和不典型髓样癌病灶15个、 18个。他们的研究中边界较清的典型髓样癌病灶分别占75%、 78%， 边缘不规整的典型髓样癌病灶分别占83%、 60%； 存在后方回声增强的典型髓样癌病灶分别占50%、 57%， 两者结果相似。所不同的是前者的研究中显示边缘规整对鉴别典型髓样癌与不典型髓样癌有统计学意义， 而后者的研究结果与我们的结果相似， 各特征对鉴别无帮助。

但超声图像髓样癌还是有其特征性表现的。分析93例典型髓样癌病灶， 由于髓样癌主要成分为实质， 间质少， 因此超声上常显示内部回声较弱(本研究中72.04%病灶有此征象)， 且由于衰减少， 后方回声常见增强(本研究中75.26%病灶有此征象)。髓样癌内部常有灶性坏死及出血， 超声图像也常见病灶内部回声不均匀， 可见不规则弱回声或无回声区， 部分内部甚至可见大片无回声灶。基于髓样癌有明显淋巴浆细胞浸润， 超声图像常显示病灶边界较清楚， 但边缘可显示较为毛糙或不规整(本研究中占63.44%病灶有此征象)且无包膜， 但明显的毛刺现象少见， 可帮助与良性病灶相鉴别。典型髓样癌中较多形态较饱满， 本研究中显示35例(37.63%)病灶纵横比≥0.7， 而不典型髓样癌相对较少， 本研究中仅4例(19.05%)。肿瘤生长同样需要大量营养输送， 较多髓样癌血供还是比较丰富的(62.36%)， 本研究中还有11.83%的病灶存在粗大条状穿入血流。

作者认为超声对于鉴别髓样癌良恶性还是颇有价值的。虽然髓样癌大体标本显示病灶边界较清， 易与良性肿瘤混淆[1]， 但本研究认为， 不论髓样癌还是不典型髓样癌， 仔细观察， 均存在一些不同于良性病灶的可疑征象帮助良恶性鉴别。如果将形态不规则、 纵横比≥0.7、 边界不清或欠清、 边缘毛糙或不规则、 内部回声分布不均匀、 血流信号较丰富或见粗大穿入血流分别设为1分， 那么仅4例髓样癌合计为0分， 均为误诊病例。本研究中超声对诊断典型髓样癌及不典型髓样癌的诊断准确性分别达到83.87%、 85.71%。分析本研究中误诊病灶， 髓样癌误诊5例， 1例3类， 4例4A类。分析5例病灶， 形态都较饱满， 纵横比均大于0.7， 最小的病灶最大直径10 mm， 最大的病灶25 mm， 边界均较清晰， 内部回声稍欠均匀， 后方均有回声增强， 除1例内部血供较丰富外其余几例均呈少量血流。综合分析病灶各声像图特征， 与实质性导管内乳头状瘤有许多相似之处， 确实容易误诊。但实质性导管内乳头状瘤内部回声通常没有那么低， 反而相对纤维腺瘤等良性病灶要更高一些， 而且导管内乳头状瘤通常内部血流信号较丰富[7]。另外其边缘有时可见较清晰的管壁状结构， 这在髓样癌病灶中没有。实质性导管内乳头状瘤病灶内部有时也可见无回声， 但无回声多在内部实质性团块周边， 而髓样癌内部的弱回声或无回声多在实质性团块内部， 可帮助鉴别。分析误诊的3例不典型髓样癌， 病灶最大直径在12～21 mm， 纵横比均小于0.7， 病灶形态欠规则或不规则， 两例呈分叶状， 但边界均较清楚， 内部血流信号少量， 后方无或有轻度回声增强， 声像图类似纤维腺瘤或叶状肿瘤等， 容易混淆， 尤其1例病灶患者同时伴有两侧乳房内多发纤维腺瘤， 容易引起误诊， 但该例病灶其实形态较饱满， 纵横比为0.83， 且没有明显包膜， 如果多切面扫查是有可能发现可疑征象的。另外纤维腺瘤可能显示包膜， 而髓样癌病灶一般无明显包膜特征[8]， 甚至局部边缘略毛糙， 可资鉴别。图1为典型髓样癌超声图像， 其病灶大小12 mm×11 mm， 形态不规则， 较饱满， 边界较清楚， 无包膜， 边缘不规整， 内部回声极低， 稍欠均匀， 后方回声增强， 可见穿入血流。

图1 典型髓样癌超声图像 Fig.1 Ultrasonic images of typical medullary carcinoma

综合分析， 典型髓样癌和不典型髓样癌在超声声像图上显示形态相似， 且存在一些不同于典型乳腺良、 恶性肿瘤的较为特征性的声像图特征， 如内部回声多数很低且可见一些不规整弱回声或无回声区， 边界较清楚但无明显包膜， 后方多有较明显的回声增强， 多切面扫查显示病灶通常形态不甚规则， 边缘不太规整或毛糙， 但无明显毛刺征象， 较多病灶血供还是较丰富的， 有时还可见粗大穿入血流信号, 有助于鉴别。

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The Value Analysis of Ultrasound in Differential Diagnosis of Typical and Untypical Medullary Carcinoma of the Breast

XU Bin,WANG Lifeng, HAI Wei, DONG Da

Department of Interventional Radiology, the First People's Hospital of Wujiang District, Suzhou City, Jiangsu Province (Suzhou, 215200)

Objective To explore the value of ultrasound in differential diagnosis of typical and untypical medullary carcinoma histologically proved by analyzing pathological data of breast medullary carcinoma and medullary carcinoma. Methods 114 medullary carcinoma patients were divided into two groups with typical or untypical medullary carcinoma. The ultrasonic characteristics including shape, size, margin, border, internal echo and blood flow were respectively analyzed. The difference of ultrasonagraphy between two groups was discussed. Results 93 typical medullary lesions and 21 untypical medullary carcinoma were analyzed and no statistical difference was found between the two groups. The accuracy rate of ultrasound in diagnosing typical and untypical medullary carcinoma malignant were 83.87%, 85.71%, respectively. Conclusion Ultrasound is valuable in differentiating diagnosis of medullary carcinoma from benign tumors, but its value in distinguishing typical medullary carcinoma from untypical medullary carcinoma is limited.

medullary carcinoma, typical, untypical, ultrasound

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.04.009

徐斌， E-mail: xubin1919@163.com

R445.1

A

1674-1242(2016)04-0213-04

2016-08-31)