严维 张立军

. 综述 Review .

不稳定型股骨头骨骺滑脱的诊断和治疗进展

严维 张立军

股骨头骨骺滑脱症；股骨头缺血性坏死；骨骺血运；不稳定型

股骨头骨骺滑脱 ( s l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s，S C F E ) 是指生长发育较快的青少年患者在承受剪切力时，股骨近端骺板变宽，股骨头骨骺相对于股骨颈出现移位和旋转[1]。S C F E 发生率为 1～2 4.6 / 1 0 0 0 0 0，多发生在 8～1 5 岁儿童，可伴有低能量的外伤史[2-3]，波利尼西亚人种和尼格罗人种比高加索人种更多见[2]，男性发生率高于女性，左侧发生率高于右侧[4]。S C F E 与遗传、机械、内分泌和代谢因素有关，肥胖患者易患此病[5]。

S C F E 有 3 种分类标准：( 1 ) 根据症状出现的时间分为急性，慢性和慢性伴急性发作[6]；( 2 ) 根据滑脱的严重程度分为轻度，中度和重度[7]；( 3 ) 根据能否负重分为稳定型和不稳定型[8]。目前应用最广泛且对临床最有帮助的分型是第 ( 3 ) 种分类标准。大量研究表明不稳定型股骨头骨骺滑脱 ( u n s t a b l e s l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s，U S C F E ) 治疗难度大，并发症多，股骨头缺血性坏死 ( a v a s c u l a r n e c r o s i s o f f e m u r h e a d，A V N ) 发生率高[9-10]，约 1 1.8%～5 0%[8,11-14]。A V N发生会减少髋关节活动度，导致疼痛、跛行和活动受限等[14]。其它常见并发症包括髋关节撞击综合征 ( f e m o r oa c e t a b u l a r i m p i n g e m e n t，F A I )，软骨溶解 ( C h o n d r o l y s i s )，退行性骨关节炎 ( d e g e n e r a t i v e o s t e o a r t h r i t i s ) 等。

目前国际上关于 U S C F E 的治疗存在很大争议，主要争议点包括：骨骺稳定性的评价，术前、术中血运评估方法，手术时机，手术方式，D u n n 术和改良 D u n n ( m o d i f y d u n n，M-D u n n ) 术、关节囊减压术、S o u t h w i c k 截骨术等的现状进行综述。

首先，现有关于 U S C F E 的文献证据等级并不高。2 0 1 6 年，一篇关于 S C F E 治疗的文献证据等级的系统分析论文[15]显示：1 9 9 1～2 0 1 4 年 S C F E 的病例分析占 5 1.1%，个案报道占 2 2.4%，专家观点占 1 4%，随机对照研究仅占0.6%，无 1 级证据等级文献，2 级证据等级仅 2 篇。

一、稳定性的评估

1. 急慢性分型和 L o d e r 分型：F a h e y 等[6]于 1 9 6 5 年首次提出急性 S C F E 的概念，并分析 1 0 例 S C F E 患者在受伤早期采用全麻下手法复位，部分患者加用关节外半螺纹针固定，预后良好。此后，学者们在此基础上提出了慢性滑脱急性发作，并认为急性期通常为 2～3 周。

1 9 9 3 年 L o d e r 等[8]在急慢性分型的基础上强调骨骺的稳定性提出新的分型，不考虑临床症状持续时间，根据扶拐 ( 或不扶拐 ) 时能否负重行走分为稳定型和不稳定型。他认为 U S C F E 预后差，5 5 例患者中 1 4 / 3 0 例 ( 4 7% ) U S C F E 发生了 A V N，稳定型 S C F E 共 2 5 例无 A V N。

稳定型 S C F E 和 U S C F E 的预后截然不同，有重要的临床意义，逐渐被接受并推广，但是部分学者在应用的过程中提出了一些质疑和改进。

2 0 1 2 年 Z i e b a r t h 等[16]报道术前根据 L o d e r 分类诊断为U S C F E，术中行 G a n z[17]外科脱位方法 ( s u r g i c a l d i s l o c a t i o n )治疗时发现 1 3 例 ( 5 4% ) 骺板连续、无中断，提示骨骺的解剖结构可能是稳定的，能否负重与前驱损伤的急慢性期，和患者的身体、心理因素有关。他总结单纯应用 L o d e r法评估术中骨骺稳定的敏感性为 3 9%，特异性为 7 6%。

2. L o d e r 分型和超声：1 9 9 5 年 K a l l i o 等[18]根据 3 3 例超声经验指出，髋关节超声可以发现 U S C F E 关节渗出、骺板移位或干骺端骨重吸收，认为关节积液是骨骺不稳定的表现，后续会发展为骨骺滑脱，单纯应用超声发现关节渗出诊断 U S C F E 的敏感性为 9 3%，结合 L o d e r 分类法的敏感性为 1 0 0%。M a g n a n o 等[19]认为超声诊断早期 S C F E的敏感性为 9 5%。P a r s c h 等[20]应用彩超显示关节积液 ( ＞5 m m ) 为不稳定滑脱的依据，确诊 U S C F E，给予手术治疗。P a r s c h 等认为 U S C F E 伴关节积液提示急诊复位的可能性大，U S C F E 不伴积液提示复位困难。

3. L o d e r 分型和 MR I：1 9 9 8 年 U m a n s 等[21]最早采用磁共振成像技术 ( m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M R I ) 来发现早期病变，认为比 C T 和 X 线更敏感。主要表现为T1加权骺板增宽，此为滑脱前表现；T2加权显示关节积液，滑膜炎和骨髓水肿。T i n s 等[22]认为滑膜炎、干骺端水肿和关节积液是 S C F E 的典型 MR I 表现，其它表现如骨膜中断，关节囊撕裂等，能早期预示 U S C F E。F u t a m i等[23]对 1 0 例 S C F E 患者的健侧髋关节进行连续的 M R I 检测，4 例患者在 T1加权上观察到中心或内后区域骺板增宽，不伴有临床症状，行预防性原位固定，没有进一步出现滑脱。

二、骨骺血运的评估

1. 术前评估：治疗 U S C F E 最大的挑战在于预防A V N，普遍认为 A V N 发生与股骨头骨骺血运密切相关，急性滑脱和手术复位时，均可能由于直接暴力导致血管撕裂或中断，或关节囊内压力增加等因素也可能间接压迫血管，血管受压扭曲而供血不足[24]。术前评估骨骺血运的方法主要有血管造影术，M R I，骨扫描等。

M a e d a 等[25]对 1 2 例术前 S C F E ( 5 例 U S C F E ) 进行选择性旋股内侧动脉造影，7 例稳定型 S C F E 上支持带血管( s u p e r i o r r e t i n a c u l a r a r t e r y，S R A ) 充盈良好，5 例 U S C F E中 2 例 S R A 显影，3 例不显影，其中 1 例术前不显影术后复查显影，作者认为血运障碍主要是急性滑脱时造成的，手术不会造成血运损伤，反而可能重建骨骺血运。

S t a a t z 等[26]对 1 0 例患儿术前、术后应用钆增强磁共振 ( m a g n e t i c r e s o n a n c e，M R )，9 例术后血运正常，1 例术前无血管区域术后出现血管重建，提示增强 MR I 可以作为手术前后动态观察血运的手段之一。

H a m a g u c h i 等[27]对 1 5～8 7 岁 1 3 3 例髋骨扫描结果进行分析后认为骨扫描可以观测到股骨头血流和血池的量，可以用于评估股骨头血运。K a l l i o 等[18]对 2 7 例患者应用99T Cm骨扫描，髋关节周围和骨骺核素浓聚，可清晰地分辨局部缺血。M a d a n 等[28]术前应用放射核素扫描确诊2 例 A V N。

2. 术中骨骺血运监测

( 1 ) 术中多普勒超声：N öt z l i 等[29]应用高频多普勒超声评估 3 2 例 G a n z[17]外科脱位术中股骨头血运，探头置于股骨头前上象限，检测术中各种体位下的股骨头血运情况。当股骨头复位和外旋时，无论伸直屈曲均可导致血流中断；当半脱位或脱位时，股骨颈抵靠于髋臼后缘时血运受损；股骨头复位之后血流速度比复位前减少 1 2%，但是3 0 m i n 后恢复至复位前水平。超声多普勒的改变可以根据旋股内侧动脉的骨外侧支血运变化作出合理解释，为股骨头血流情况的观察提供证据。

Z i e b a r t h 等[30]在 1 1 9 例 S C F E 采用彩色多普勒超声来评估关节囊打开前后和复位前后的血运，术中发现含血管的软组织支持带断裂 1 例，多普勒无血流信号，该病例后续发展为 A V N。

( 2 ) 术中钻孔观察：G i l l 等[31]提出了在股骨头关节面上钻孔，观察是否有活动性出血来判断股骨头血运，作者在 6 4 例切开术或股骨颈骨折术中钻孔 2.0 m m 观察血流情况，5 6 例术中钻孔有血液流出者无 1 例发生 A V N，8 例术中钻孔无血液流出者均发生了 A V N，此方法的敏感性( 1 0 0% ) 和特异性均极高。

S l o n g o 等[32]对 2 1 例 U S C F E 患者应用 M-D u n n 治疗，术中通过钻孔后观察血流和滑脱处干骺端颜色判断骨骺血运情况，认为此方法直观且有效。

但是，P e r s i n g e r 等[33]在 2 1 例患者切开术中钻孔观察血运，1 例患者无血液流出但未发生 A V N，另 1 例患者有血液流出仍发生了 A V N。由此认为钻孔观察的方法准确率高，但仍有一定局限性。

三、手术时机

大部分学者认为：发病后 2 4 h 内急诊手术并发症较少[34-39]。K a l o g r i a n i t i s 等[35]和 Z i e b a r t h 等[30]建议 U S C F E应早期将股骨头骨骺复位，减少机械压迫和股骨颈血管迂曲，减少对股骨头骨骺血运的影响。

K a l o g r i a n i t i s 等[35]研究 1 6 例 U S C F E，8 例产生了A V N，其中 7 例是在发病后 2 4～7 2 h 手术，另外 8 例在病后 2 4 h 内或 8 天后手术无 A V N 发生。一些学者因此提出“危险窗口 ( u n s a f e w i n d o w )”的概念，但具体范围有待进一步研究[33]。

P e t e r s o n 等[37]对 9 1 例 U S C F E 进行回顾性研究发现2 4 h 内手术者 A V N 发病率占 7%，2 4 h 后手术 A V N 发病率 2 0%，他们认为手法复位是安全有效的，应当在2 4 h 内进行。A a d a l e n 等[40]治疗 5 0 例患者在急性疼痛发作 2 4 h 内手术，无 A V N 发生。L o d e r 等[8]得出了相反的结论，研究 3 0 例 U S C F E 后认为 4 8 h 后治疗发生 A V N 概率低于 4 8 h 内治疗。

四、手术方式

1. 闭合复位：既往文献多建议 S C F E 治疗尽量闭合复位，以避免大的创伤和损伤骨骺血运[38]。K i t a n o 等[41]采用 L o d e r 分型和急慢性分型回顾性对照分析 2 1 例 U S C F E后认为急慢性、稳定性与 A V N 的发生没有直接关系，闭合复位是 A V N 增加的惟一因素。

但是有学者指出 U S C F E 发生 A V N 的总体概率是稳定型 S C F E ( 5.3% ) 的 9.4 倍[42]，是多种因素的结果，闭合复位可能只是因素之一。

P a r s c h 等[20]提出闭合复位伴微小切口关节囊减压同时行光滑骨针固定，即受伤 2 4 h 内，小切口打开关节囊清除积血或积液，柔和的闭合复位，光滑克氏针固定骨骺，治疗 6 4 例，A V N 发生率为 4.7%。

2. 骨骺固定：S C F E 手术目的之一是固定骨骺防止进一步移位，有多种术式均可达成经小切口置入 1 枚过骺板固定的螺钉 ( 或 3～4 枚克氏针 ) 的目的，此类方法因创伤小而广泛应用。大量报道称其畸形率低，进展率低，并发症少[3 4,3 9,4 3-4 4]。

最常用的 U S C F E 治疗方法是牵引床复位后螺钉固定。复位体位通常是轻度牵引状态下内旋下肢至中立位，然后在此位置固定下肢。大多数情况下，1 根单一的大螺钉 ( 7 m m 空心螺钉 ) 可提供稳定固定[45]。

C h e n 等报道 2 5 例不稳定型应用急诊复位空心螺钉固定，固定良好，4 例 A V N，1 例滑脱进展[46]。

3. 骨骺融合与重塑：大部分学者认为骨骺固定的原则是促进骨骺融合，以达到稳定固定，其融合时间大约为术后 9.6～1 6 个月[47-48]，但有学者担心骨骺过早的融合会损害原位固定后股骨头和颈的重塑过程[49-50]。有文献报道有生长潜力的患者固定后导致骺板早闭，出现髋内翻，大转子过长，髋关节生物力学的改变，继发功能受限和骨关节炎[51]。

S e l l e r 等[50]认为低龄患者更适合应用光滑克氏针固定骨骺，具体年龄界限有待进一步的多样本研究。D r u s c h e l等[52]研究认为 3～4 枚扇形分布的克氏针能提供与螺钉相同的生物力学强度，但有学者担心克氏针会移位[53]，故应用克氏针必须考虑到固定后股骨颈的轴向生长携带克氏针退出骨骺，可能出现二次滑移[54]。

H a c k e n b r o c h 等[55]报道应用动态螺钉固定方法解决生长问题，采用长的空心螺钉仅有短螺纹部件，达到了牢固固定的目的，且不会引起生长障碍。骨骺内置入滑动螺钉也可达到类似效果[56]。

五、D u n n 和 M-D u n n 术

最新的 U S C F E 治疗原则是：在保护骨骺血运的情况下，矫正股骨近端畸形。D u n n 术和 M-D u n n 术都是在保护骨骺血运的前提下进行复位固定的典型术式。

经典的 D u n n 术是 D u n n[57]在治疗 S C F E 慢性滑脱急性发作时提出的，他考虑到慢性滑脱过程中滑脱部位大量骨痂形成，支持韧带和血管挛缩复位困难，因此在滑脱暴露的股骨近端干骺端截骨，避免牵拉损伤血管，将滑脱的股骨头骨骺在无张力下复位内固定。

Z i e b a r t h 等[58]在 2 0 0 9 年总结近 1 0 年的手术经验，详细介绍了 M-D u n n 术。M-D u n n 术采用 G a n z[17]外科脱位术的前方入路，大转子截骨，先用克氏针固定股骨头骨骺防止进一步移位，不尝试复位以免牵拉血管，在关节软骨表面钻孔约 2.0 m m 观察活动性出血，或者彩色多普勒超声检测骨骺血流，切断圆韧带，将股骨头脱位，极度外旋和内收下肢保持脱位状态，在大转子外上后方保留一个软组织瓣到达股骨颈水平，翘起骨骺，清除骨痂，清除骺板和少量股骨干骺端，组织瓣继续分离至小转子，保护骨膜下血管，将骨骺复位，过骺板固定，大转子固定。Z i e b a r t h 治疗 4 0 例 S C F E ( 1 0 例 U S C F E ) 患者，随访 2～9 年，无 A V N 和软骨溶解发生。

同一治疗团队的 S l o n g o 等[32]2 0 1 0 年报道 M-D u n n 治疗 2 3 例 U S C F E，2 例 ( 8.7% ) 出现 A V N，总体病例的术后随访影像显示滑脱角得到很好的矫正，基本恢复了股骨近端的解剖结构，术后骨关节炎和髋撞击征的发生率低。

M a d a n 等[28]对 2 8 例进行前瞻性研究应用 M-D u n n 术和 G a n z[17]外科脱位术治疗的重度 S C F E，2 例术前发现A V N，2 例 ( 7.1% ) 术后出现 A V N，没有感染、血栓、异位骨化等并发症存在。

但是，S a n k a r 等[14]进行多中心研究，分析不同机构的 5 位外科医师应用 M-D u n n 术治疗的 U S C F E 2 7 例，4 例 ( 1 5% ) 出现内置物损坏需重新固定，7 例 ( 2 6% ) 发生A V N，平均术后 2 1.4 周确诊 A V N，每位术者至少有 1 例A V N。研究认为 M-D u n n 能恢复解剖、保持功能，但并发症发生率仍较高，建议外科医师谨慎对待此术式。

六、关节减压术

B e c k 等[59]在股骨颈外伤骨折患者的外科脱位术中用注入盐水并连接超声多普勒的办法测量囊内压力平均4 8 m m H g ( 1 m m H g＝0.1 3 3 k P a )，证实股骨颈外伤后骨折时关节囊内压力显著增加，股骨头血运减低，术中减压很有必要。

G o r d o n 等[60]治疗 1 6 例 U S C F E，2 例 ( 1 2.5% ) 出现 A V N，其中 2 4 h 内急诊手术治疗的 1 0 例无 1 例发生A V N，作者分析认为早期清除血肿，解除囊内压力可以防止 A V N。

H e r r e r a-S o t o 等[61]研究发现 U S C F E 关节囊内压力4 8 m m H g 2 倍于健侧 ( 2 3 m m H g )，平均压力为 4 4 m m H g，高于人体平均舒张压 1 2 m m H g，可能引起骨骺血运障碍，并且手法复位时囊内压力剧烈增加 ( 7 5 m m H g )，关节囊切开后囊内压力恢复至 1 7 m m H g。

M o o n e y 等[62]对北美儿童骨科医师协会成员行问卷调查研究，大多数学者建议急性或不稳定型 S C F E 需要切开关节囊，清除血肿，解除关节压力。

C h e n 等[46]急诊行闭合复位手术治疗 U S C F E，术后A V N 总发生率为 1 4.6% ( 4 / 2 8 )，其中经皮关节囊切开减压 1 6 例，2 例发生 A V N ( 1 例发病至手术时间间隔超过2 4 h )；关节切开脱位术减压 5 例无 A V N；无关节减压7 例中 2 例发生 A V N。

七、S o u t h w i c k 截骨术

S o u t h w i c k 等[7]最早提出股骨近端前外侧楔形截骨，以改变骺板方向，减少骺板所承受的剪切力。

楔形截骨术的愈后不明确，预后最佳为 F i s h 等[63]在1 9 8 4 年报道的楔形截骨治疗 4 2 例，随访 2～2 2 年，4 0 例结果优良，1 例出现骨坏死和 1 例出现软骨溶解。继续随访 1 0 年 6 例 ( 1 4.3% ) 发现骨坏死，2 例软骨溶解[64]。

D e R o s a 等[65]报道 2 7 例采用楔形截骨术中 4 例 A V N ( 1 4.8% )，8 例短暂的关节间隙变窄。

C a g e 等[66]报道 7 7 例采用楔形截骨的病例中 2 8% 发生 A V N 和 3 8% 发生软骨溶解，建议放弃此术式。

综上所述，U S C F E 的诊断和治疗存在许多争议，并发症多，A V N 发生率高。大多数学者采用 L o d e r 分型结合超声或 MR I 确定骨骺稳定与否，术前建议采用血管造影术、彩色多普勒超声或骨扫描判断骨骺血运，术中采用关节面钻孔或彩色多普勒超声检测血运情况。U S C F E 的最新治疗理念是保护股骨头血运同时矫正畸形，推荐在出现临床症状 2 4 h 内行手术治疗，手术可能通过缓解关节囊内压力、复位股骨头、减少血管受压等机制来减少 A V N 的发生，术式可根据患者情况和术者倾向选择原位固定，手法复位螺钉 ( 或克氏针 ) 固定，切开复位，关节减压，S o u t h w i c k 截骨，M-D u n n 术等。M-D u n n 术注重监测保护骨骺血运，并发症较少，复位安全有效。

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Diagnosis and treatment progress of unstable slipped capital femoral epiphysis

YAN Wei, ZHANG Li-jun.

ZHANG Li-jun, Email: franklj@sj-hospital.org

Unstable slipped capital femoral epiphysis ( SCFE ) is diff i cult to treat and is associated with a high incidence of complications, which remains a lot of controversies and challenges. Recently, the schalors have focused on the evidence to evaluate physeal stability, the timing to perform surgery, the methods to evaluate epiphyseal hemodynamics preoperatively and intraoperatively, the preference of fi xation procedure, and the incidence of avascular necrosis of femur head. This article reviewed the multifarious literatures in the diagnosis and treatment of unstable SCFE in recent years.

Slipped capital femoral epiphyses; Avascular necrosis of femur head; Epiphyseal hemodynamics; Unstablity

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.012

R683Department of Pediatric Orthopedics, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110004, China

2017-03-27 )

( 本文编辑：李慧文 )

1 1 0 0 0 4 沈阳，中国医科大学附属盛京医院小儿骨科

张立军，E m a i l: f r a n k l j@s j-h o s p i t a l.o r g