李凡平 曹一波

双心护理在冠心病患者中的应用现状

李凡平 曹一波

近年来，随着疾病谱的变化和人口老龄化的加剧，心血管病已经转变为人类主要的疾病和死亡原因，双心护理作为一门心脏病学、心理医学与护理学交叉的综合学科，在强调对心血管疾病患者给予传统的护理措施的同时，更加关注患者心理状态的干预，以期为患者提供包括心脏病护理、心理护理的全方位优质护理服务。双心护理问题的研究与讨论持续不断，现将目前国内开展的双心护理进行综述。

双心护理；冠心病患者；应用现状

目前，冠心病(coronary heart disease，CHD)已严重威胁人类的健康，并成为致死的首要原因，超过1/3的死亡与其有关[1]。有研究表明冠心病是一种心身疾病，临床实践和流行病学调查表明，在冠心病的发生、发展过程中，55.3%的患者会出现不同程度的焦虑、抑郁、紧张、恐惧等负性情绪[2]。

双心医学(Psycho-cardiology)又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的是将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行必要恰当的识别和干预[3]。双心医学的概念在我国最早由胡大一教授提出，近年随着研究的深入已越来越引起临床医师的关注，而与之相适应的“双心护理”是指在积极给予患者针对疾病症状的一般常规护理的同时，强化心理护理，引导患者积极面对疾病，调整心态，缓解不良情绪等，以利于治疗顺利进行的一种现代护理模式[4]。

1 双心问题简介

1.1 精神状态与冠心病的关系 2006年，Nicholson A等人发表的一篇综合了54项观察性研究的meta分析，这篇文章合并了146 538例参与者和6 362起心血管事件，得出结论，抑郁是冠心病发病和死亡的重要危险因素[5]；Janszky等[6]对49 321名年轻瑞典男性随访37年后发现，焦虑作为冠心病的独立危险因素可用于预测冠状动脉事件的发生，冠心病和急性心肌梗死的相对危险度分别为2.17(95%CI：1.28～3.76)和2.51(95%CI：1.38～4.55)；Roest等[7]收集了1980—2009年间关于焦虑与冠心病的20篇文献，包含249 846名患者，平均随访11.2年。经过meta分析发现焦虑独立于其他冠心病危险因素，冠心病发病和心源性死亡的相对危险度分别为1.26(95%CI：1.15～1.38)和1.48(95%CI：1.14～1.92)，提示焦虑是冠心病发病和死亡的重要危险因素。

但与冠心病的发生和预后相关的不良精神心理状态不仅仅是抑郁和焦虑，目前还有研究显示，敌意、愤怒、社会支持不良、经济水平低、担心、悲观等均与心血管疾病的发生密切相关，然而在所有的精神心理问题中，焦虑和抑郁的发生率最高。胡大一教授曾对2005-01—02就诊的北京心血管病患者进行调查，结果表明在心血管科最常见的冠心病和高血压病人群中，抑郁发生率分别是9.2%和4.9%，焦虑的发生率分别是45.8%和47.2%，有研究表明，焦虑的患者发生心绞痛是非焦虑患者的两倍，心肌梗死患者抑郁的比例是15%～30%，其预后不良，再梗死率、病死率增加，且心血管疾病合并抑郁症在临床上越来越普遍，合并抑郁症的冠心病患者更容易求助于急救车和急诊，住院率高，康复时间长[8]。

由此可见，焦虑和抑郁不仅是冠心病的主要独立危险因素，发生率高，更与冠心病患者预后有关。

1.2 冠心病患者心理健康的影响因素 有研究表明[2]，与冠心病患者心理健康有关的人口学因素包括年龄、文化程度、婚姻状况、经济条件。随着年龄的增长，机体逐渐衰老，各器官和大脑功能不断退化，对内外环境改变的适应和反应能力减退，而对疾病感受加深，疾病发作时胸闷、心绞痛、濒死感的体验，以及预后不良、不能根治等因素加剧了冠心病患者的焦虑、恐惧、抑郁。有研究显示[2]，文化程度是影响冠心病患者心理健康的重要因素，这可能与不同学历层次不同文化程度患者对疾病的感知和认识不同有关，文化层次高的患者对疾病的认知评价高、寻求健康知识的途径多，积极性高；文化程度低的患者获得冠心病防治知识的途径较少，对生命的担忧及对疾病的预后有顾虑，从而更易导致焦虑、抑郁等心理障碍。另外文化程度低者往往不能得到良好而稳定的职业，工作中竞争激烈，经济收入较差，这些都加重了心理问题。此外，婚姻状况是冠心病患者不良心理状况的影响因素，有伴侣的患者比离异或丧偶独居的患者心理健康，婚姻幸福，与家人共同生活的患者，能得到更多来自家庭的关心、帮助和支持，这类患者的社会支持度高，病情加重或者心理状况不佳时更易被家人照料，而独居或者丧偶、离异的患者，幸福感较低，较难得到家人的照料和支持，病情变化时得不到家人及时的照料，焦虑和抑郁情绪较难得到排解，从而心理问题加重。冠心病是一种需长期治疗的慢性疾病，易复发，且易合并高血压、糖尿病等其他疾病，因此经济状况对患者治疗方案的选择和预后至关重要，不少患者因家庭经济条件较差，疾病的反复发作使患者格外担忧家庭经济负担，患者易产生负罪感，觉得自己的病情拖累了家人，而且由于经济拮据，患者本身很难得到良好的治疗和护理，疾病的反复发作更加加重患者的心理障碍。

2 双心疾病的主要治疗方法

2.1 药物治疗 双心疾病的药物治疗主要以抗抑郁药物为主，抗抑郁药对于心脏风险的影响，在不同研究中有不同结论，69个研究显示在5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)中舍曲林和西肽普兰对于冠心病患者安全有效，可用于治疗轻中重度抑郁症，非随机双盲的ENRICHD研究(enhancing recovery in coronary heart disease patients，ENRICHD)显示应用SSRI治疗的患者，无论是否接受认知治疗，都较有抑郁但未用SSRI治疗的患者，死亡和再发心肌梗死的发生情况下降42%。急性心肌梗死后应用SSRI治疗安全有效也不昂贵，心肌梗死后抑郁的筛查和治疗是积极而有意义的，不仅在于改善情绪和生活质量，研究显示抑郁影响依从性，抗抑郁治疗对于依从性的纠正可改善急性心肌梗死原有躯体疾病的治疗[9-12]，但不能直接改善冠心病患者的预后。

2.2 非药物治疗 针对双心问题的非药物治疗主要包括认知和行为治疗，体育活动和锻炼等。研究发现[13]，虽然认知行为治疗和SSRI药物治疗对冠心病合并抑郁的远期死亡率和非致死心肌梗死复发率没有影响，但是认知行为治疗对改善抑郁症状的效果和提高抑郁患者的社会支持方面比药物治疗更为有效。而体育活动和锻炼是心脏康复的主要治疗措施，不仅能有效改善冠心病患者的心功能，还可减少抑郁症状。但抑郁有时会影响患者进行体育锻炼和心脏康复，心脏科医师及护理人员可通过随访，鼓励患者克服障碍，但运动处方必须根据患者自身的心功能情况和运动能力个体化。

3 双心疾病患者的护理

3.1 冠心病的护理

3.1.1 饮食护理 指导患者进食低盐低脂低胆固醇饮食，食盐摄入量＜6 g/d，胆固醇摄入量＜300 mg/d，每日脂肪限量于40 g以下，禁用油炸物、肥肉、猪肉及含脂肪多的点心；食物烹调可采用蒸、卤、煮、烩等，少用或不用油的方法来改善食物的色、香、味；可选用脱脂奶，或肉汤去油，禁忌油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等，少吃盐分多的食物，如拉面、方便面、咸菜、火腿肠等，减少在外就餐及食用快餐的次数，选择新鲜食材，可以选择辣味、酸味、香味、甜味等进行调味。增加高纤维素饮食和维生素的摄入，每日可摄取新鲜蔬菜400～500 g，包括各种绿叶蔬菜、蘑菇类以及豆制品，每日水果摄入量100～150 g。

3.1.2 用药指导 按时服药，学会监测药物不良反应，如服用抗凝药物可出现鼻黏膜、口腔、消化道出血，降压药可导致胸部疼痛、头痛、眼花、脸红、心悸、血压下降、便秘、下肢浮肿、咳嗽，降脂药可引起厌食，肝功能异常，皮肤荨麻疹等，并提醒患者按时回院复查。

3.1.3 运动指导 根据医师的运动处方坚持适量运动和体育锻炼，运动前后监测心率或脉搏，运动过程中注意监测有无不良反应，如呼吸困难、头痛、头晕、胸痛、眼花、浮肿。一般冠心病患者适宜的运动方式包括散步、慢跑、太极拳、游泳等有氧运动，运动过程中无呼吸不畅，可以少许的出汗，能和周围的人进行正常的语言交流，适宜频率：30～60 min/d，1周3 d以上。

3.1.4 生活方式指导 戒烟限酒，避免饱餐，注意保暖。有高血压和糖尿病的冠心病患者，应合理控制血压和血糖，并注意监测。保持大便通畅，养成良好的如厕习惯，规律排便，便秘时使用通便药物，不用力排便。保证睡眠质量，早睡早起，避免熬夜，保证充足睡眠，早期无疲劳感，睡眠不佳时，使用促进睡眠的药物。

3.2 心理问题的护理

3.2.1 加强心内科护理人员心理知识、心理社会支持技能的培训[14]随着医学模式的转变，传统针对疾病本身的护理模式，开始逐渐转变为针对患者的疾病、社会支持度以及心理状态的整体护理模式[15]。护理学的领域在不断地拓宽，除了基本的护理专业知识以外，还需掌握边缘交叉学科的知识，包括心理学、行为学、人际沟通、运动与康复等学科。加强心内科护理人员心理知识和康复知识的培训，使护士掌握冠心病患者心理状态的评估技能，熟练使用不同的心理状态评估量表，根据患者的疾病和心理状态，提出有针对性的护理问题，才能为患者制定有效的护理措施，提供整体的优质护理服务[16]。

3.2.2 增强护患沟通，建立良好的护患关系 护理干预应用在冠心病患者中，有利于调节患者的心理状态，并提高患者的自我管理能力，在临床上值得推广。发现冠心病的治疗除了医院的日常治疗外，对患者的护理干预同样很重要，主要包括饮食习惯、负面情绪、按时服药等内容。有效的护理干预可以使冠心病的发病率降低，缓解的病情，对患者的康复有很大的影响。有研究在2013-01—2015-03期间通过随机选取冠心病患者，观察实验组与对照组患者护理干预前后的情况，旨在探讨护理干预对调节冠心病患者心理状态以及自我管理能力的临床有效性[17]。双心护理在冠状动脉介入诊疗术患者中的应用也是很有价值，研究发现利用焦虑评估值、心率、术后并发症评价两组患者护理效果，结果双心护理有利于患者术前、术中、术后的配合，减少并发症的发生，提高患者满意度[18]。理解与尊重是建立良好护患关系的前提，掌握适当的沟通技巧，在与患者沟通时，尊重理解患者，适时运用倾听、共情等技巧与患者交流，鼓励患者表达自己的内心感受，了解患者的身心状况，循序渐进地对患者进行健康教育，向患者介绍疾病的治疗、预防和预后知识，鼓励患者重新树立自信和战胜疾病的勇气，消除患者焦虑、抑郁情绪[19]。

3.2.3 制定个体化的双心护理方案 已有研究证实年龄、文化程度、婚姻和居住状况以及经济收入等均是冠心病患者心理状态的影响因素，对有双心问题的患者进行护理时，护理人员应全面掌握患者的一般资料、疾病严重程度和心理状况，制定相应的心理疏导方案，有针对性地开展个体化的护理，实施一对一的心理护理，提供不同的负面情绪的宣泄渠道[20-21]。定期组织患者及其家属进行冠心病知识讲座，对老年以及文化程度较低的患者，使用通俗易懂的语言进行健康教育，循序渐进，逐渐向患者介绍疾病的治疗、预后以及自我护理相关知识；年轻的冠心病患者可通过与其共同居住的家属，在向患者提供护理的同时开展家属健康教育，指导家属有关冠心病的饮食、运动、急救方案的知识，可有助于家属对患者给予居家照护和康复锻炼监督。

总之，心血管病是人类主要的疾病和死亡原因，双心护理作为一门心脏病学、心理医学与护理学交叉的综合学科，在强调对心血管疾病患者进行传统的护理措施的同时，更加关注患者心理状态的干预，以期为患者提供包括心脏病护理、心理护理的全方位优质护理服务。

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In recent years，with the intensification of changes of disease spectrum and the aging of the population，cardiovascular diseases have been transformed for the major diseases and the major cause of death for mankind.Dual-core nursing，as an integrated discipline of cardiology，psychological medicine and nursing，emphasizes on traditional nursing measures for sufferers with cardiovascular diseases，and even focuses on intervention against their psychological states，expecting to provide all-dimensional and high quality nursing services including heart disease nursing and psychological nursing.The research and discussion on dual-core nursing is going on continuously and the current domestic development of dual-core nursing is summarized herein.

Dual-core nursing；Sufferers with cardiovascular diseases；Application status

2016-07-27)

1005-619X(2017)02-0137-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.009

300381 中国人民解放军第464医院急诊科

李凡平