刘芸　左绍美　杨晋

摘要：医疗服务支付方式，是指货币由政府、保险公司或其他持有者手中流到医疗服务提供者手中的方式。本文通过对我国现有医疗支付方式的研究和探讨，发现我国现有支付方式的不足，从而为我国现有医疗支付方式的发展前景提出自己的一点建议与意见。

关键词：医疗服务支付方式发展意见

一、我国目前的医疗付费制度

支付制度是个国家依据定的医疗体制，选择不同的支付方式的科学组合，将资金分配给医疗服务提供者，并确保有效实施的制度安排。医疗支付方式的施行，是整个医疗制度中较关键的环节。

我国是典型的实行混合付费制的国家，从20世纪50年代建立的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗到目前的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗保险（1998年建立）、城市居民医疗保险（2007年建立）、新型农村合作医疗（2003年建立）、医疗救助等分别采取了不同的医疗付费方式。

（一）按总额预算付费。由政府部门或保险机构在考虑医疗机构服务的情况下，按照如机构规模、技术、服务群体及医院的服务量，确定某医疗机构定时期（般为1年）的预算总额。

（二）按人头付费。按照医院或医生服务对象人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用。将公费医疗费按人头拨付给定点医院，由医院直接管理，结余费用按比例奖励，超出部分医院按比例承担。

（三）按服务项目付费。是对医疗服务过程中所设计的每种服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是我国直沿用的、也是运用最为广泛的种医疗费用支付方式。虽然对每项目都有明确的收费标准，但是对每个病种来说，医院到底该用什么项目，整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前为止尚缺乏统的规范。

（四）按病种付费。也称按疾病诊断分类定额预付制。从20世纪70年代起，美国率先对疾病诊断相关分组（DRGs）进行研究，并建立起了按疾病诊断相关分组。即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中

次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。

二、我国目前医疗付费制度存在的问题

（一）总额预付制。优点是医院会主动降低服务、管理和运营成本，提高资源利用效率。

缺点是没有直接的服务效率激励机制，医院可能会削减某些必要的医疗服务；预算额度的确定有定难度，过高会使医疗服务不合理增长、过度服务，过低会导致医疗服务数量和质量的下降。

（二）按人头付费。优点是具有较强的定额约束，使医院主动控费意识增强。

缺点是管理成本较高；低风险人群被医疗机构选择入保，某些重症患者则被拒接；定额有限，医疗服务质量可能降低，引发医患矛盾。

（三）按服务项目支付。优点是操作方便，适用范围较广，尤其适用于大型医院的门诊医疗服务。

缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩，易使医院提供过度的医疗服务；医院片面追求对大病、重病的治疗，忽视常见病、多发病的防治；医院和患者之间没有建立内在的费用制约，可能导致医院医疗服务、医疗服务价格和医疗费用难以控制，迅速上涨；患者有可能接受重复的、甚至不必要的医疗项目服务，使医疗费用不合理增加，加重就医负担。

（四）按病种付费。优点是医院能够得到较合理的医疗资源消耗补偿，提高服务效率和质量，确定最合理的诊疗流程，自觉控制费用，降低成本，合理利用医疗资源。

缺点是可能会出现通过减少必要的服务和诱导不必要的就诊和住院而获得经济利益；疾病分类中低费用的患者可能会被医疗机构选择诊断为高费用病例种类以增加补偿。

三、对我国医疗服务支付方式发展的建议

（一）强化政府主导化责任。大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品的性质。是营利性市场主体做不了、做不好或不愿做的，同时也是个人力量无法左右的。所以，必须或者只能由政府来发挥主体作用。但是纵观我国医疗服务行业进展，无论是政府的政策支持，还是资金支持，都远远低于政府对其他行业的重视程度。

（二）完善配套政策。每种支付方式都各有利弊，支付制度改革的关键是寻求最合适、最能解决本国或本地区问题的支付方式的最科学组合，并制定相应的支持、制衡及监管体系。显然，在我国目前的改革进程中，公立医院的支付制度还不成熟，改革缺乏系统性。因此，就需要多种配套政策的支持。

（三）建立支付制度改革激励作用。当医院实施新的支付方式时，应重视激励机制，让医务人员充分享受到改革的绩效和成果。引入科学合理的竞争机制，促进医务工作人员的工作热情与积极性。

（四）进行医务工作人员再教育。医疗服务行业支付制度的改革，其最重要的参与者是广大的医务工作人员，他们全程参与整个医疗服务过程。因此，一项制度的制定、执行、完善等各个环节，都需要医务工作人员的全心参与。对医务工作人员进行再教育，不止是要提升医务工作人员的职业技能，最重要的是对医务工作人员的医疗精神、行业规范进行再教育，加强医德医风建设。

（五）加强医疗服务价格的监督和信息公开。目前医疗服务支付方式的问题主要就在于医疗服务市场的封闭性。只有真正核心的医疗服务工作人员才能参与医疗服务市场，广大的普通患者及少部分的医务工作人员都对医疗服务行业各种价格机制完全闭塞。这也是导致我国现今医疗服务市场医患关系紧张的个主要因素。因此，实行医疗机构价格公示、费用清单和费用查询等制度，自觉接受各方监督是促进医疗服务支付制度改革的关键。