田君 田睿智 王守森

垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤，起源于垂体前叶，约占颅内肿瘤的16.7%[1]。其MRI表现已有较为详细的描述，但对各类型垂体腺瘤的MRI特征的研究尚少。有报道认为，不同病理类型的垂体腺瘤有向周围不同部位侵袭生长的倾向[2]。本文将近年来垂体腺瘤生长模式的研究结果作简要综述。

一、垂体腺瘤生长模式的概念

垂体腺瘤的生长模式最早在1990年由Konishi提出，他定义为“生长突破其包膜并侵犯硬脑膜、视神经、骨质等毗邻结构的一种趋势”[3]。后来Zada等[4]将其定义为“生长突破蝶鞍并向视神经、海绵窦、蝶窦等一个或几个方向侵犯的模式”。近来Monsalves等[5]定义为“突破蝶窦并向视神经、海绵窦、蝶窦等一定方向扩展的模式”。上述作者均认为，垂体腺瘤的生长模式在组织学上不能确定，只是在生物学行为上有所不同。

二、垂体腺瘤生长模式的争议

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤之一，是腺垂体细胞起源的肿瘤[6]。其具有神经内分泌性质，通常认为由一侧起源，然后逐步膨胀性生长，并将正常垂体组织向对侧及后上方挤压[7]。了解垂体腺瘤生长模式有助于垂体瘤手术治疗，其对周围结构是推移、还是侵入性生长的问题备受争论[8，9]。然而，影响垂体腺瘤生长及其侵袭性的因素仍不清楚[10]。对于向鞍上和海绵窦生长的垂体腺瘤患者，经手术或药物保守治疗后，因切除或药物治疗使肿瘤的占位效应减弱，受肿瘤“侵袭”移位的周围结构过一段时间后会不同程度复位[11]。这说明了什么呢？倘若是侵袭性生长，正常结构被侵袭破坏，怎么会随着肿瘤的下降、压迫减小或消除而逐渐恢复正常呢? 从分子生物学研究表明[12]，常见的肿瘤侵袭性指标，如Ki67、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9, MMP-9)、P53和上皮型E-钙粘蛋白(E-cadherin)的表达，在侵袭性与非侵袭性垂体腺瘤之间并没有明显的差别，这似乎表明扩展至海绵窦的垂体腺瘤不是侵袭所致。Roux等[13]认为，部分由CT或MRI诊断垂体瘤对周围组织的侵袭是由于肿瘤压迫周围组织(海绵窦)或呈“分指样”凸入海绵窦的内侧壁所致。解剖学研究表明，即使正常的垂体也有近1/3向海绵窦凸出，所以可推测，肿瘤对周围结构应该只是推挤和推移，而不是真正意义上的侵袭或侵蚀。现在有作者将“垂体腺瘤突破蝶窦并向一定方向扩展的模式”定义为垂体腺瘤的生长模式[5]，此种说法具有片面性，因为确有部分垂体瘤是侵入骨质中的。作者认为不同病理类型垂体腺瘤具有不同的侵袭性生长的行为[14]。事实上，少数蝶窦黏液瘤可以增至很大，可以超过4 cm，但并无骨质破坏发生，这才是真正意义上的单纯性膨胀性生长。

三、垂体腺瘤生长模式相关的MRI特征

Baik 等[15]认为，不同类型的垂体腺瘤有不同的扩展方向，生长激素(growth Hormone,GH)腺瘤更倾向于向鞍下而不是鞍上扩展，GH腺瘤患者的鞍深明显大于无功能性垂体腺瘤。催乳素(prolactin, PRL)腺瘤和GH/PRL腺瘤多向下生长，破坏鞍底，侵袭蝶骨，进入蝶窦和鼻腔。无功能性垂体腺瘤与GH腺瘤相比，倾向于向鞍上、海绵窦内发展，而且单独向鞍上发展的可能性较大。垂体腺瘤的影像学检查宜首选MRI，因其敏感，影像清晰，无伪影干扰，能全面显示肿瘤的发生部位、生长特点、与周围结构的关系及肿瘤的信号特点。因此，现多选择MRI来评估垂体腺瘤的生长模式。目前多采用蝶鞍中段冠状面MRI平扫，以判定和说明垂体腺瘤生长方式与侵袭性的关系[16]。

Asa等[10]认为，不同激素类型的垂体腺瘤具有相对特异的生长模式，且不同激素类型的垂体腺瘤，其扩展方向也有一定的倾向性。垂体腺瘤在组织学和生物学上多为良性，具有向周围的不同方向扩展的生长模式[17]，可向周围邻近的结构，如海绵窦、蝶窦、鞍上、鞍旁等部位扩展。Chang[18]统计了356例垂体腺瘤患者的MRI及CT影像，认为垂体腺瘤具有向多方向广泛侵袭的潜在可能性，侵袭的概率由高到低依次为：鞍上、鞍底、鞍旁、鞍前、鞍后。这种多向性的扩展模式可使肿瘤呈现分叶状。

1.GH腺瘤

Potorac等[2]观察垂体GH腺瘤的MRI影像T2加权特征，发现其生长模式，GH腺瘤中多向蝶鞍下侵犯，很少压迫视交叉。有的研究人员利用正中矢状面MRI图像的鞍上扩展值来量化这种生长模式，发现GH腺瘤比无功能性腺瘤鞍上扩展值更小，认为GH腺瘤鞍上生长的高度明显小于于无功能性腺瘤，而倾向于向鞍下生长。目前的报道均表明，GH腺瘤有优先侵犯鞍底、向鞍下和斜坡生长的倾向[19]。

Zadai等[4]在对比了GH腺瘤与无功能性垂体腺瘤鞍外侵犯后指出，GH腺瘤明显易向下侵犯而突破鞍底。Lundin等[20]的研究也显示GH腺瘤容易向下侵犯蝶窦。另有学者认为[6]，GH腺瘤生长时向下扩大了蝶鞍，使鞍隔的软组织增厚、鞍底变薄，更易于被肿瘤穿透。另外，GH腺瘤向周围侵犯，伴或不伴有骨质破坏，还可能与其某些蛋白表达的不同有关，例如基质金属蛋白酶的表达下调[21]。

2.PRL腺瘤

Scotti等[22]根据冠状面MRI观察，当肿瘤包绕颈内动脉≥67%或肿瘤超过颈内动脉床突上段与海绵窦段的外侧切线时，被视为海绵窦受到侵犯。他们发现, 海绵窦侵犯在PRL腺瘤好发，占85%；而在无功能性腺瘤中则相对较少，仅占9%。对此解释是，PRL腺瘤来源于腺垂体侧面中部，而无功能性垂体腺瘤则起源于中央部分。Hagiwara等[23]发现，PRL腺瘤向鞍旁侵犯的发生率(40%)高于非PRL腺瘤(22.8%)。Zada[4]的研究发现，GH腺瘤与PRL腺瘤向上生长没有明显差异，PRL腺瘤向上生长不明显。

四、影响垂体腺瘤生长模式的因素

1.垂体细胞的分布

垂体各类型分泌细胞的解剖位置可以辅助解释不同类型垂体肿瘤的生长模式。侵袭性垂体腺瘤的临床特点主要归因于压力对周围组织的影响和过量分泌激素的影响[24]。Zada等[4]、Lundin等[20]认为GH腺瘤中分泌GH的细胞位于垂体的尾部和侧面，其特殊的解剖位置容易造成肿瘤向下扩展，突破鞍底，侵犯蝶窦。Yamada等[12]发现，无功能性垂体腺瘤与GH腺瘤相比，更倾向于向鞍上及海绵窦扩展，并且单独向鞍上发展的可能性较大。无功能性垂体腺瘤一般是首先穿破鞍隔进人鞍上池，而不是首先侵犯骨组织或海绵窦，这可能与无功能性腺瘤来源于腺垂体的中央部分有关[25]。垂体细胞在垂体内的分布不同，可能是侵袭性的因素之一， 如：PRL细胞多位于垂体侧翼的后部，而ACTH细胞多位于垂体中央黏液区的中部[26]，造成的影响为垂体PRL腺瘤易造成海绵窦侵袭，和垂体促肾上腺素腺瘤很少侵袭海绵窦。

2.蝶窦的形态

垂体腺瘤生长时能否突破鞍底取决于鞍底的形态、厚度及蝶窦的气化程度等重要因素。文献报道[27]，垂体腺瘤向鞍底方向生长的概率排在第二位。依据蝶窦气化程度不同及蝶窦与鞍底的关系不同，将蝶窦分为全鞍型、鞍前型、半鞍型、过度气化和发育不良型等5型[28]。全鞍型和过度气化型是肿瘤最易突破鞍底长入蝶窦的类型，所以建议优先选用经鼻蝶窦手术术式。蝶鞍随年龄增长而趋于加深，下凸程度逐步增大；蝶窦气化越好，鞍底越薄，甚至鞍底骨质部分吸收，造成鞍底等部分缺如，使得窦壁黏膜与硬脑膜相贴，在视神经隆凸和颈内动脉隆凸处缺乏骨质覆盖[28]。Rhoton Ar[29]报道10%的气化好的蝶窦存在骨质缺损。还有研究报道[30]，骨质缺损大都集中在鞍底处，且骨质缺损处的硬膜亦变得较薄。以上现象增加了手术风险，鞍底骨质菲薄或缺如使垂体腺瘤易于向下方扩展。

五、术前评估垂体腺瘤生长模式的临床意义

目前，外科手术仍是垂体腺瘤的主要治疗手段。经蝶入路手术已广泛应用于垂体微腺瘤、大型和巨大型垂体腺瘤，人们对经蝶入路的手术技术探讨也越来越多，如何减少甚至完全避免术中肿瘤残留和降低手术并发症，仍需进一步探讨。目前国际上广泛使用MRI技术做术前评估[31]。术前通过影像学检查，尤其是MRI来观察肿瘤的位置和生长模式，对明确局部解剖和垂体腺瘤的类型有重要帮助[5]。了解垂体腺瘤生长模式，有助于临床医生制定最佳的手术方案，可使垂体腺瘤患者得到最佳疗效[32]。首先可以识别并保护正常垂体，利于术后恢复内分泌功能；其次可以将肿瘤完全切除，防止复发，并保护好周围正常结构。

六、小结

各种不同激素分泌类型垂体腺瘤的生长扩展方向具有一定的特征，各种腺垂体分泌细胞的解剖位置特点似乎可用于诠释垂体腺瘤的生长模式。有关垂体腺瘤生长模式问题远是一个重要的临床研究话题，现多数研究没有考虑不同质地、不同年龄性别对垂体腺瘤生长模式的影响，还需进一步探讨。了解垂体腺瘤生长模式可为垂体腺瘤的诊断、治疗及预后评估提供有用的参考。