黄溢华++金发光++陈旭君++崔会芳++吴奕群++卢晔

【关键词】冷冻活检技术；支气管结核；安全性

中图分类号：R521.2文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.029

冷冻活检技术是经软式冷冻探头，在与支气管腔内可见病变组织充分冻融之后，用一定的力量强行摘取病变组织的一种活体组织切除方式。至于何型支气管结核病变最适宜实施该项技术、探头与病变组织接触面积应有多大、探头与病变组织接触时间多少为最适宜等一系列问题，现今尚没有一个权威性的报告。因此，笔者总结了9例介入治疗肉芽增殖型支气管结核的临床病例资料，探讨对该类型支气管结核实施冷冻活检技术的安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2013年10月至2015年6月入住呼吸科的9例肉芽增殖型支气管结核患者的临床资料，全部符合增殖型支气管结核的诊断标准[1]，年龄14～55岁，男性2例，女性7例。

1.2设备与器械

日本奥林巴斯XT40型纤维支气管镜（外径6.2 mm、工作通道3.2 mm），日本奥林巴斯XP60型超细支气管镜（外径2.8 mm、工作通道1.2 mm），德国ERBE公司提供的冷冻治疗机1台，北京库兰公司提供各种型号的冷冻探头若干根。

1.3介入治疗方法

所有患者均经详细术前检查及充分沟通后签字同意介入治疗，均选择在镇静支气管镜技术下施术[2]。支气管镜下观察肉芽组织增殖情况以及管腔狭窄程度，必要时更换超细支气管镜以充分了解远端支气管残存的功能状况，若远端已基本丧失其功能则放弃后续冷冻活检等介入治疗。原则上对于较大块突出于黏膜表面的肉芽增殖组织行冷冻活检术，每次冷冻时间控制在8秒以内，在拔除牵拽时如遇到整个目标支气管移位则放弃此次冷冻活检，再次选择较小块及疏松组织或缩短冷冻时间为6秒以内予以用力摘除。每次冷冻活检之后，如发生出血或脱落的碎屑组织，用冰生理盐水稀释的肾上腺素冲洗清晰视野后，再行下一次冷冻活检术，最终退镜。

1.4疗效判定标准

每周实施上述介入治疗1次，最短疗程为2次，最长疗程为8次。每治疗1周后结合临床症状、高分辨CT（HRCT）的三维重建、超细支气管镜下的观察情况，综合判定其疗效及并发症发生情况。由于目前尚无统一疗效判断标准，因此笔者参照以往文献相关的判断标准[3]，特制定以下疗效判断标准。完全有效为患者咳嗽气促等症状消失，胸部HRCT三维重建显示狭窄部位完全恢复正常，黏膜光滑，肉芽坏死组织消失，远端支气管完全恢复引流。基本有效为患者咳嗽气促等症状明显好转，胸部HRCT三维重建显示狭窄部位较术前扩大至少一半以上，黏膜较光滑，肉芽坏死组织残存少于一半以下，远端支气管基本恢复引流。完全无效为患者咳嗽气促等症状无任何改善，胸部HRCT三维重建显示狭窄部位无任何变化，黏膜不光滑，肉芽坏死组织残存大于一半以上，远端支气管引流不畅或出现自截现象。

2结果

本研究9例患者术后完全有效3例，基本有效5例，完全无效1例，总有效率88.8%（8/9）。随访12周，发生再狭窄仅为1例，其因介入治疗后患者没有遵循全身予以抗结核治疗所致。术中发生大出血1例，发生支气管黏膜全层撕裂伤1例，发生纵隔气肿1例，冷冻探头损坏1例，创面较少量渗血3例，无休克、窒息、气胸者。与冷冻活检技术直接相关的并发症发生率为77.7%（7/9），无死亡病例发生。

3讨论

肉芽增殖型支气管结核是“5型2类”分型标准之一[4]，由于此时组织学演变为结核性病变损伤修复阶段，如能在此期予以及时而恰当的介入治疗，就有可能加速病变目标支气管的愈合或阻止向瘢痕狭窄型演变。因此，正确而及时地介入治疗还是有必要的[5]。本研究的总有效率为88.8%，当然由于本研究的病例数较少，更为准确的总有效率有待于大样本进一步总结。

回顾本研究操作的安全性，其中1例患者术中发生大出血，一次超过150 ml，在实施第一次冷冻活检拽取较大块肉芽增生组织后，实施第二次冷冻活检术中发生了大出血，予以紧急置入BV231PA型取石球囊导管封堵止血，24 h后患者出血停止，遂即放弃后续的镜下介入治疗。有3例出现不同程度的创面渗血，经局部灌注冰生理盐水及经稀释的肾上腺素液而逐渐停止。1例因术者对冷冻探头温控时间及接触病变面积掌控得不好，致用力牵拽时冷冻探头损坏。而1例因摘除较大块冷冻活检组织后，造成支气管黏膜全层撕裂伤致纵隔气肿发生，随后经积极吸氧、抗炎、抗感染等治疗一周纵隔气肿吸收，后改为多点多处反复冷冻冻融治疗而治愈。

根据本组经验，结合相关文献的复习，笔者有以下几点实践体会：①冷冻活检技术看似操作简单，其实质上就是类似于“拔萝卜”，对于疏松脆弱肉芽组织，如新鲜肉芽肿、表面较少干酪样坏死组织、含水分较多且基底部较窄的病变组织可能能够迅速通过冻切摘取。但对于含水分少、广基底部、表面覆盖较多干酪样坏死组织，此时采取冷冻活检恐难以发挥作用。因此，术者认为镜下正确判断至关重要。②在采取冷冻活检时，如遇到用一定力量牵拽都难以将组织从病灶处撕扯下来，甚至由于用力过猛造成整个气道组织移位的情况时，术者则应迅速停止再次地牵拽，尽快复温，以重新调整冷冻探头与病灶组织的接触面或点。原则上对于以最小的接触面都难以实施冷冻活检的病例，则应放弃冷冻活检术，而采取活检钳单纯机械钳夹夹除，或改用低功率氩气刀烧灼消融技术治疗。③在采取冷冻活检技术实践过程中，笔者最大的体会是冻切下来的组织较大，效率高，但冷冻温控时间的正确掌握甚为重要，时间短了如6秒以下则冷冻探头尚未与病变组织充分冻融粘连牢固，如超过10秒以上则探头与病变组织冻融范围过大则难以切取，甚至发生冷冻导管与支气管镜被一起冻结的现象。如果此时镜下发生大出血等严重并发症，无疑会给术者术中的操作带来意外风险。因此，笔者认为对于含水分较高、肉芽组织较疏松、基底不宽的，冷冻时间控制在6～8秒之间。而对于含水分少、组织较紧密、基底部宽的病变组织则直接放弃冷冻活检技术为宜，改为多点多处反复冻融或先用氩气刀烧灼再在局部反复冻融。④为避免冷冻导管与支气管镜被冻结在一起，应选用大孔径工作通道为2.8 mm的气管镜为宜，从而能够较长时间保持其在冻融时能够较迅速地撤出冷冻探头，从而提高术中的安全性。⑤对于病变处覆盖着类似于“冰天雪地”厚厚一层干酪样肉芽坏死组织时，笔者认为此种情形下可以先用低功率、短时间氩气刀烧灼，后再采用冷冻冻切清除坏死组织，从而进一步提高镜下清除效率。

总之，冷冻活检术不仅组织量大，且操作简单，已有研究证实[6]其应用于TBLB亦是安全有效的。本研究初步显示在肉芽增殖型支气管结核介入治疗中该项技术的疗效较确切，安全性较好。但如果选择病例不当，冷冻时间掌握不准确，探头与病灶接触面或点不正确，病灶深层的血管分布情况不明等，有可能发生致命的大出血、气管黏膜全层撕裂伤、纵隔气肿、冷冻探头损坏等严重并发症的发生，值得呼吸介入医生继续深入探索与总结。

参考文献

[1]中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：581587.

[2]卢晔，崔会芳，舒逸，等.是该给“无痛支气管镜术”这一术语更名了[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（9）：716717.

[3]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2004，2（2）：245251.

[4]《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.支气管结核的几点专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（8）：568571.

[5]崔会芳，黄文侨，叶惠龙，等.球囊扩张、冷冻与氩气刀技术联合应用治疗支气管结核的有效性及安全性评价[J].国际呼吸杂志，2013，33（16）：12181222.

[6]Babiak A，Hetzel J，Krishna G，et al.Transbronchial cryobiopsy：a new tool for lung biopsies[J].Respiration，2009，78（2）：203208.

（收稿日期：2016-04-08修回日期：2016-07-25）

（编辑：梁明佩）