术前垫枕结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床效果观察

2016-12-28郑灿胡德志李笔锋

中国医药导报 2016年30期

郑灿+胡德志+李笔锋

[摘要] 目的探讨术前垫枕结合经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（OVCF）的临床效果。方法收集2014年1月～2015年3月清远市中医院骨科住院及满足纳入标准、排除标准、脱落标准的90例OVCF患者，采用随机数字表法分为两组，每组各45例。A组患者行PVP治疗，B组患者行术前垫枕+PVP治疗。经过6个月治疗及随访，通过手术前后疼痛评估、影像学评估、Cobb角测量及总体疗效评价临床治疗效果。结果术后各时间点两组患者VAS评分均显著低于入院时，差异有统计学意义（P < 0.05），术后3 d两组VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），但术后3及6个月时B组VAS评分明显低于A组（P < 0.05）。术后各时间点两组患者伤椎前缘及伤椎中部高度压缩率均明显低于入院时，且B组显著低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后各时间点两组患者Cobb角明显小于入院时，且B组Cobb角较明显小于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组患者治疗有效率为80.0%，B组患者治疗有效率为95.6%，B组有效率高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 PVP能快速缓解OVCF的疼痛症状，术前垫枕结合PVP效果更佳，尤其在长期恢复椎体高度、缓解疼痛方面具有优势，值得临床推广。

[关键词] 骨质疏松；骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折；经皮椎体成形术；垫枕疗法

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0091-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of preoperative bolster combined with percutaneous vertebroplasty （PVP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture （OVCF）. Methods 90 patients with OVCF met the inclusion criteria， exclusion criteria and shedding standards treated in Department of Orthopaedics， Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to March 2015 were selected， and divided into two groups by random number table method， each group had 45 cases. Patients in group A were given PVP treatment， and patients in group B were given preoperative bolster combined with PVP. All patients were followed up for 6 months. Pain assessment， radiographic evaluation， Cobb angle measurement and overall curative effect were used for therapeutic effect evaluation before and after surgery. Results After operation， the VAS scores of the two groups at each time point were significantly lower than those at the time of admission， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. 3 days after surgery， the difference of VAS score between the two groups was not significant （P > 0.05）， but at postoperative 3 and 6 months， VAS scores in group B were significantly lower than those in group A （P < 0.05）. After operation， the compression ratios of both front and middle of injured vertebral body were significantly lower than those at the time of admission， and the compression ratios of group B were significantly lower than group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation， the Cobb angles of the two groups at each time point were significantly smaller than those at the time of admission， and the Cobb angles of group B were significantly smaller than group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of patients in group A was 80.0%，which was 95.6% in group B， the overall efficacy of group B was significantly higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The pain symptoms of OVCF can be quickly relieved by PVP treatment and if combined with preoperative bolster， the effect is better， especially in the long-term recovery of vertebral height and the pain relief. It is worthy of clinical application.

[Key words] Osteoporosis； Osteoporotic vertebral compression fracture； Percutaneous vertebroplasty； Preoperative bolster

随着年龄的增长，骨组织发生的钙丢失、骨密度下降、骨结构紊乱等退行性病变称为骨质疏松[1]。当骨质疏松出现临床症状时称为骨质疏松症[2]。骨折是骨质疏松症的常见临床表现之一，其中，胸腰椎椎体因骨质疏松引起的骨折称为骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）[3]。目前，治疗OVCF的主要临床措施包括保守治疗与微创手术，经皮椎体成形术（percutaneous vertebropiasty，PVP）作为微创手术的代表方法已经广泛应用于临床。同时，从祖国传统医学发展而来的垫枕疗法在保守治疗OVCF方面具有良好的临床效果，在垫枕的基础上行PVP，更有利于术中骨水泥的弥散，进而提高临床疗效。2014年1月～2015年3月清远市中医院骨科运用术前垫枕+PVP的治疗方法对住院的45例OVCF患者进行治疗，取得了较好效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择住院并满足研究要求的OVCF患者90例作为研究对象，采用随机数字表法分为A、B两组，各45例。A组中男18例，女27例；年龄59～88岁，平均（71.58±6.24）岁；B组中男16例，女29例；年龄58～81岁，平均（72.49±5.92）岁。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究通过清远市中医院医学伦理学委员会批准，所有研究对象均知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参考《中国人骨质疏松症建议诊断标准》（第二稿）[4]：①双能X线骨密度仪检测T值<-2.5 SD；②影像学（X线、CT、MR）检查见椎体成楔形变或“双凹形”塌陷，骨密度减低，骨小梁稀疏。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合OVCF诊断标准；②MRI检查提示新鲜骨折；③病历资料完整，完成所有疗程及随访。

1.3.2 排除标准 ①继发性骨质疏松导致的胸腰椎体压缩性骨折；②有其他严重疾病、凝血功能障碍不能手术者；③椎体感染性破坏病变，如化脓、肿瘤、结核、等相关病理性骨折等；④CT椎体扫描见压缩椎体后壁不完整；⑤CT、MRI影像学见脊髓、神经根受损及有神经受压症状及体征。

1.4 脱落标准

①治疗中对垫枕不耐受或出现手术器械、麻醉药、骨水泥过敏者；②在治疗期间进行了其他对OVCF有疗效的治疗者；③因个人或其他原因未能完成治疗者。

1.5 治疗方法

入院后所有患者均口服钙尔奇D（惠氏制药有限公司），每天1次，早餐后口服，每次1片（600 mg），入院起连续服用3个月。

A组患者进行PVP术治疗，具体手术方法如下：患者取俯卧位，常规消毒、铺巾，C臂X线下定位，以压缩椎体椎弓根“牛眼征”处为穿刺点，局麻后，以与矢状面夹角15°～20°进行经皮穿刺（美国Angiotech穿刺套针），沿椎弓根入路进入压缩椎体，侧位透视见穿刺针针尖抵达压缩椎体前1/3交界。调制PMMA（德国Heraeus骨水泥）至拉丝状态，C臂透视下注入责任椎，每个责任椎注入3～8 mL，注射过程中若发现骨水泥椎体外渗漏则立即停止注射。注射完成后3～5 min待骨水泥硬化后，拔出穿刺针，敷料敷盖。

B组患者使用术前垫枕+PVP治疗，垫枕方法如下：以压缩椎体为中点，垫以软枕（床单折叠而成），由低到高逐渐增加高度，垫枕体积（长×宽×高）为20 cm×10 cm×（10～20）cm，直至手术。PVP方法同A组。

术后第3天起所有患者按医师指导行腰背肌功能锻炼：以仰卧位五点支撑式开始，每日3次，每次根据患者耐受程度练习15～20次；后逐渐过度到仰卧位三点支撑式，最后以俯卧位一点支撑式锻炼，直至脊柱活动达到或超过伤前活动幅度。

1.6 疗效评定

1.6.1 疼痛评估采用国际通用的疼痛视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）对患者入院时、术后第3天、术后3个月、术后6个月的疼痛情况进行评定。

1.6.2 影像学评估应用PACS图像工作站测量及计算椎体压缩率和Cobb角，具体方法：①参照Lee等[5]方法测量压缩椎体前壁及椎体中部压缩率，在胸腰椎标准侧位DR片测量出伤椎椎体前壁高度q0、中部高度z0，然后测量该椎体上位椎体前壁高度q1、中部高度z1，及相邻正常下位椎体前壁高度q2、中部高度z2。责任椎椎体前壁理论高度Q=（q1+q2）/2，椎体中部理论高度Z=（z1+z2）/2；伤椎椎体前壁压缩率=（Q-q0）/Q，伤椎椎体中部压缩率=（Z-z0）/Z。②采用Phillips等[6]的方法在标准胸椎或腰椎侧位X线片上压缩椎体上位椎体的上终板和压缩椎体下位椎体的下终板各画1条直线，两线相交角称之为“局部矢状面Cobb角”（local sagittal cobb angle）。分别于入院时、术后第3天、3个月、6个月对上述指标进行相应测量及计算。

1.6.3 总体疗效评定参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]中的疗效评价标准。治愈：腰部或背部无明显疼痛，日常生活活动及质量正常，压缩椎体基本恢复正常形态，骨折愈合；好转：腰部或背部疼痛基本消失，日常生活中仍有稍有疼痛不适，压缩椎体形态较治疗前有所改善，骨折逐渐愈合；未愈：腰部或背部仍疼痛不适，活动功能受限，日常生活质量无明显改善，压缩椎体畸形无改变。有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时期疼痛评分比较

术后各时间点两组患者VAS评分均显著低于入院时，差异有统计学意义（P < 0.05），术后3 d两组VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05），术后3、6个月B组VAS评分较A组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者不同时期伤椎前缘高度压缩率比较

术后各时间点两组患者伤椎前缘高度压缩率均明显低于入院时，且B组明显低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者不同时期伤椎中部高度压缩率比较

术后各时间点两组患者伤椎中部高度压缩率均低于入院时，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后B组伤椎中部高度压缩率显著低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者不同时期Cobb角比较

术后各时间点两组患者Cobb角明显小于入院时，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后B组Cobb角较均明显小于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 两组患者总体疗效比较

B组治疗有效率明显高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

PVP是由法国Galibert发明，最初用于治疗第2颈椎椎体血管瘤[8]，之后PVP的适用范围逐渐扩展，现在已经广泛用于治疗OVCF。目前PVP止痛的作用机制还未完全明确，最被认可的观点是椎体内注入骨水泥后使骨质疏松的“间隙”得以填充，一定程度上恢复了椎体的高度，使椎体获得了相对稳定，减少其应力作用。同时，当骨水泥硬化时温度相对升高，高温使椎体周围的神经末梢坏死，从而达到缓解疼痛的作用[9]。本研究两组患者术后疼痛程度均得到明显改善。

术前垫枕是从祖国医学发展而来的。祖国医学中治疗椎体骨折的方法可以追溯到元代《回回药方》[10]，至清代逐渐发展完善。清·《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有详细的关于椎骨骨折的治疗方法及器具，其中“攀索”“叠砖”“通木”“腰柱”等器具均用于治疗椎骨骨折[11]，垫枕疗法的作用原理与其一脉相承。同时，生物力学研究表明，垫枕是充分利用了患者体重，使受力部位按弧形弯曲，从而达到压缩椎体复位的效果，即通过脊柱的背伸张力，使前纵韧带和椎间盘纤维环产生被动牵拉，恢复压缩椎体的高度[12-15]。本研究中，术后B组患者伤椎中部高度压缩率、前缘高度压缩率、Cobb角恢复程度均较A组患者明显。同时，本研究显示，两组患者术后伤椎中部、前缘高度压缩率、Cobb角随着时间的推移均出现增大趋势，且A组患者增大趋势明显。而相关研究表明，PVP在恢复压缩椎体的高度方面，尤其是中长期保持椎体高度方面存在不足[16-19]。本研究中B组患者采用“术前垫枕+PVP”的治疗方法，术后3 d、3个月、6个月伤椎的中部、前缘高度压缩率及Cobb角均小于A组，且差异有统计学意义（P < 0.05）。提示术前垫枕很好地弥补了PVP在恢复椎体高度方面的不足之处，两者结合可谓优势互补。同时，术后3、6个月两组患者VAS评分具有明显差异，B组患者低于A组患者，考虑该差别与B组患者在恢复椎体高度及维持椎体高度效果方面优于A组患者相关。此外，椎体骨折的同时常伴随有不同程度的腰背部筋膜损伤。因此，筋伤治疗对于椎体骨折患者也具有重要意义。本研究中，两组患者均于术后进行了渐进式腰背肌功能锻炼，生物力学研究表明，腰背肌功能锻炼能够增强肌肉的伸缩力，减少静力系统的负荷，有利于维持脊柱的稳定性，从而改善功能[20-22]。

综上所述，PVP能快速缓解OVCF的疼痛症状，术前垫枕结合PVP效果更佳，尤其在长期恢复椎体高度、缓解疼痛方面具有优势，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 余东杰.中医治疗骨质疏松症的研究和进展[J].中医临床研究，2016，8（1）：143-144.

[2] 袁冰，胡正雄，张浩.骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗进展[J].中国现代医生，2016，54（3）：165-168.

[3] 吴龙章.PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的研究进展[J].中外医学研究，2015，13（23）：159-160.

[4] 刘忠厚，杨定焯，朱汉民，等.中国人骨质疏松症建议诊断标准（第二稿）[J].中国骨质疏松杂志，2000，6（1）：1-3.

[5] Lee ST，Chen JF. Closed reduction verebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression. Technical note [J]. J Neurosurg，2004，100（4 Suppl Spine）：392-396.

[6] Phillips FM，Ho E，Campbell Hupp M，et al. Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures [J]. Spine，2003，28（19）：2260.

[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.

[8] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic veflebro-plasty [J]. Neuroehirurgie，1987，33（2）：166-168.

[9] 夏秀春.两种成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较[J].山西医药杂志：下半月版，2013，42（10）：533-534.

[10] 张金东，张宝玉，张金海，等.手法复位联合垫枕及运动疗法治疗胸腰椎压缩性骨折288例临床观察[J].中医正骨，2010，22（11）：35-36.

[11] 冯海波，孙绍裘，孙绍卫，等.《医宗金鉴》伤科学术思想刍议[J].湖南中医杂志，2014，30（3）：6-8.

[12] 韩燕燕，程少丹，韩瑞瑞，等.垫枕自身复位法配合经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的护理体会[J].中医正骨，2011，23（12）：79，81.

[13] 裴晓强.综合治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折30例[J].甘肃医药，2011，30（2）：95-97.

[14] 王月，吕志伟，梁俊生，等.体位复位结合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17（3）：427-430.

[15] 彭力平，陈浩雄，林松青.垫枕治疗胸腰椎压缩性骨折的基础研究进展[J].中医药导报，2010，16（7）：135-137.

[16] 行勇刚，张贵林，田伟.骨质疏松性椎体压缩骨折患者术后腰背疼痛原因分析[J].中华医学杂志，2015，95（29）：2342-2345.

[17] 钱天昱，吴权.骨质疏松性椎体骨折患者采用经皮椎体后凸成形术治疗对改善患者临床症状的效果分析[J].浙江创伤外科，2016，21（2）：281-283.

[18] 吴铮.经皮椎体后凸成形术后非手术椎体再发骨折相关危险因素分析[J].中国医学前沿杂志：电子版，2016， 8（3）：75-78.

[19] 李恩惠，庄青山，徐兆万，等.经皮穿刺椎体后凸成形术治疗急性与陈旧性不愈合性椎体压缩骨折的临床疗效及手术时机的选择[J].中华实验外科杂志，2015，32（5）：1196-1200.

[20] 徐留兴.经皮椎体成形术治疗老年性椎体骨折的临床研究[J].中国医药科学，2015，5（18）：160-162，187.