朱峻松+沈玉杰+王宇

[摘要] 目的 探讨后路管状位穿刺靶点法射频热凝治疗腰椎间盘突出症的临床效果及作用机制。 方法 选取武汉市普仁医院疼痛科2012年6月～2013年12月收治的腰椎间盘突出症患者180例，随机分为两组，每组各90例。治疗组采用后路管状位穿刺靶点法射频热凝靶点治疗，对照组采用臭氧注射治疗。采用改良Macnab评估临床疗效；肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）检测采用酶联免疫法测定。观察两组治疗前后临床疗效及外周血中TNF-α和IL-1β的变化。 结果 术后1周、1个月及3个月时进行疗效评估，治疗组优良率分别为85.6%（77/90）、90.0%（81/90）及92.2%（83/90），均高于同时期对照组72.2%（65/90）、78.9%（71/90）及68.9%（62/90），差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组患者血中TNF-α和IL-1β含量均较治疗前显著减低（P < 0.01），治疗组治疗后TNF-α[（17.15±2.27）ng/mL]、IL-1β[（9.39±1.03）pg/mL]含量显著低于对照组[（29.62±3.36）ng/mL、（14.59±2.23）pg/mL]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 后路管状位穿刺靶点法射频热凝治疗腰椎间盘突出症安全高效，远期效果显著，并对外周血中TNF-α和IL-1β含量有明显的良性调节作用，这可能是射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症的作用机制之一。

[关键词] 管状位；腰椎间盘突出症；射频热凝；靶点；肿瘤坏死因子α；白介素-1β

[中图分类号] R681.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and mechanism of target ablation with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 180 cases of patients with lumbar disc herniation in Department of Pain Management， Wuhan Puren Hospital， from June 2012 to December 2013 were selected and randomly divided into two groups， 90 cases in each group. The treatment group was treated with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position. The control group was treated with ozone injection therapy. Clinical efficacy was assessed using modified Macnab. TNF-α and IL-1β were determined by enzyme-linked immunosorbent assay. The clinical efficacy and changes of TNF-α and IL-1β levels before and after treatment were observed. Results 1 week， 1 month and 3 month after surgery， the excellent and good rates of the treatment group were 85.6% （77/90）， 90.0% （81/90） and 92.2% （83/90） respectively， which were higher than those of the control group [72.2% （65/90）， 78.9% （71/90）， 68.9% （62/90）] at the same time， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， in the two groups the serum TNF-α and IL-1β levels were significantly lower than before treatment （P < 0.01）. After treatment， TNF-α [（17.15±2.27） ng/mL] and IL-1β [（9.39±1.03） pg/mL] levels of the treatment group were significantly lower than those of the control group [（29.62±3.36） ng/mL， （14.59±2.23） pg/mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There are benign regulation effects and good efficacy of target ablation with radiofrequency thermocoagulation by posterior approach of tubular position on the TNF-α and IL-1β levels in peripheral blood of patients with lumbar disc herniation. This may be one of the mechanisms for the treatment of lumbar disc herniation by radiofrequency thermocoagulation.

[Key words] Tubular position； Lumbar disc herniation； Radiofrequency thermocoagulation； Target； TNF-α； IL-1β

腰椎间盘突出症（LDH）是一种常见病、多发病，其出现腰痛和下肢神经根性痛发病机制尚未十分清楚。有学者认为局部有炎症刺激和免疫反应是LDH引起根性痛的主要原因之一[1]。武汉市普仁医院疼痛科（以下简称“我科”）采用自拟后路管状位穿刺靶点法射频热凝治疗LDH，取得显著疗效。为了探讨其作用机制，本研究同步观察LDH患者治疗前后外周血中肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素-1（IL-1β）的变化，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年12月我科住院的LDH患者180例，其中L4～5椎间盘突出91例，L5～S1 78例，L4～5合并L5～S1 11例。按患者就诊顺序编号，采用随机数字表法分为两组，各90例。治疗组，男56例，女34例；年龄27～80岁，平均（46.16±11.72）岁；病程2周～3年，平均（4.60±2.76）个月。对照组，男61例，女29例；年龄29～78岁，平均（42.2±10.38）岁；病程1周～2年，平均（3.40±2.09）个月。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域疼痛，常表现下肢痛重于腰痛；②存在按神经支配区域表现的肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中2种征象；③神经根张力试验无论是直腿抬高试验或股神经牵拉试验为阳性；④影像学检查包括X线片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致[2]。

1.3 纳入标准

①符合LDH诊断标准，并且CT显示椎间隙后缘椎管Ⅰ层1、2区a、b域见密度增高暗影[3]；②均经2个月以上非手术治疗无效；③腰椎功能位X线片上无显示椎体失稳，CT、MRI显示无椎管狭窄；④受试者自愿并签署知情同意书。

1.4 治疗方法

治疗组采用后路管状位穿刺靶点法射频热凝术治疗。管状位定位法：患者取俯卧位，以头足方向为矢状位，在C型臂X线（美国GE公司Elite 9900型）正位引导下，调节球管使目标椎间盘的椎板间隙与椎间盘后缘间隙重合位，球管在矢状位的投照角度即为穿刺针穿刺角度。通过术前阅CT片时确认靶点的位置，若突出物偏头侧，进针点选取椎间盘间隙上1/2；突出物靠中央，取椎间盘间隙中点；突出物偏足侧，取椎间盘间隙下1/2。穿刺针在穿刺到位后，针尖、针体与针柄重合为管状（图1）。

常规消毒铺单，1%利多卡因局部麻醉后，用22 G×10 cm×5 mm工作端射频套管针沿穿刺方向经椎板间隙入路穿刺到靶点，即L4～5为正中旁开1 cm，L5～S1为中线旁开0.8 mm，深度为入突出物表面1 cm。插入射频电极，连接射频仪（北京北琪医疗科技有限公司R-2000B 射频控温热凝器），行电刺激2.5 V、3 Hz时，受压神经根分布区肌肉微抽搐，2 V、3 Hz电刺激时无下肢肌肉抽搐或异感后，行60、70、80、90℃射频治疗各60 s，无异常反应再行90℃ 60 s的射频治疗3次，此时下肢受压神经根分布区有微微发热感而不感觉疼痛。取出射频套管，穿刺点用创口贴粘贴，平车推入病房。术后嘱患者绝对卧床休息24 h。术后3个月内避免负重、久站、久坐，避免从事体力劳动。

对照组采用靶点注射臭氧治疗。操作方法：采用与治疗组相同的穿刺法，用22 G×10 cm×5 mm无菌臭氧穿刺针沿穿刺方向经椎板间隙入路穿刺到靶点，用10 mL注射器经穿刺针向目标椎间盘内推注浓度为45 μg/mL的医用臭氧10 mL，随即退针出纤维环外，向神经根周围组织再推注臭氧5 mL。术毕拔针，穿刺点用创口贴粘贴，平车推入病房。嘱患者绝对卧床休息24 h。术后3个月内避免负重、久站、久坐，避免从事体力劳动。

1.5 检测指标

治疗前和治疗后1周清晨抽取空腹肘静脉血5 mL，置含肝素抗凝剂的离心管中，4℃条件下，3500 r/min离心10 min，取上清液，-20℃低温保存备检。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定TNF-α、IL-1β水平，试剂盒由晶美生物工程（北京）有限公司提供。操作步骤严格按照试剂盒所附说明进行。

1.6 疗效评定标准

采用改良MacNab[4]评估标准，优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作与活动；良：疼痛消失，能做轻工作；可：症状有所改善，仍存疼痛，不能工作；差：疼痛无改善，需行手术治疗。观察术后1周、1个月及3个月的治疗效果。

1.7 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组患者术后1周、术后1个月及术后3个月治疗优良率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后外周血中TNF-α和IL-1β含量比较

两组治疗前TNF-α、IL-1β含量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后TNF-α、IL-1β含量均较治疗前明显降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；与对照组比较，治疗组治疗后血中TNF-α和IL-1β含量明显降低（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

LDH是临床中的常见病和多发病，是引起腰腿疼痛的主要原因，病程长、易反复发作，给患者的生活带来了极大的不便和痛苦[5]。近年来，射频热凝术与臭氧作为微创介入手段因其创伤小、术后恢复快、住院费用低、不影响脊柱稳定性等优点广泛应用于治疗LDH[6]。射频热凝术治疗是利用射频电极在椎间盘内形成高频电场，使局部水分子共振而产热，气化椎间盘髓核组织，使突出部位的髓核产生明显的体积收缩，从而解除对神经根的压迫[7]。医用臭氧治疗LDH的机制主要是臭氧气体注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖复合体，破坏髓核细胞，萎缩髓核，促进炎症吸收[8]。但有学者认为，无论是臭氧或射频热凝，其治疗的本质都是促进髓核萎缩，消肿、抗炎、减压[9-10]。由于射频热凝术射频针的工作端在突出物内的作用范围受限，有时减压不够彻底，致使突出物不能完全回纳，疗效欠佳，有“反跳”现象。

本研究通过设计后路管状位穿刺靶点法对治疗组90例LDH患者进行射频热凝术治疗，研究结果表明，治疗组患者术后1周、术后1个月及术后3个月治疗优良率均高于对照组（P < 0.05）。认为提高疗效的关键是适应证的把握，穿刺点是疗效的决定因素，穿刺方向是疗效的关键因素，而靶点是有效的保证。通过临床试验发现靶点位置也是相对固定的，主要位于椎间盘分层中Ⅰ层2区[11]。采用后路管状位穿刺靶点法，可以安全高效并且准确地到达靶点的位置，有效缩短穿刺时间，减少射线的伤害量，降低穿刺风险，提高了治疗效果[12]。与现有其他椎间盘微创治疗技术相比，射频可通过阻抗检测和电刺激检测辨别神经组织的性质是属于感觉神经、运动神经或是混合神经，并能判断神经与针尖的距离以选择加热热凝的温度和时间，增加治疗的准确性、安全性[13]。

本研究结果表明，两组外周血中TNF-α和IL-1β含量较治疗前均显著降低（P < 0.01）；与对照组比较，治疗组治疗后外周血中TNF-α和IL-1β含量明显降低（P < 0.05）。有学者在分析LDH患者外周血清细胞因子的表达及其与疼痛关系的研究中发现，LDH患者血清中IL-1β、TNF-α含量均高于正常人，结论认为IL-1β、TNF-α是导致疼痛的重要因素[14]。更有学者通过试验证明，TNF-α、IL-1β的表达与神经根性疼痛VAS评分呈明显正相关[15]。提示外周血中TNF-α、IL-1β水平能较好地反映患者地病情变化，是监测腰椎间盘突出症的客观指标[16-17]。

TNF-α是导致神经根损伤最重要的炎症因子，具有直接的神经毒性，也能够损伤轴索和髓鞘，增加局部血管通透性，导致最初的炎症信号进一步扩大[18-20]。由此可见，TNF-α是在全身及局部炎性反应早期起重要作用的炎症细胞因子[21]。IL-1的主要作用是调节细胞生长分化、参与免疫应答和介导炎性反应，血液中的IL-1主要为单核细胞与巨噬细胞所产生的IL-1β[22]。研究表明，突出椎间盘肉芽组织中的成纤维细胞、内皮细胞可分泌IL-1β[23-26]，其能够增加椎间盘细胞中炎症介质PEG2和PLA2的产生，进而造成组织损伤、神经根水肿，提高致痛敏感性。

本研究的不足之处在于选取的对照组单一，随访时间较短，所得数据可能存在一定偏移，缺乏中长期随访资料，需要在以后的研究中进一步完善。但值得肯定的是，采用后路管状位穿刺靶点法射频热凝治疗LDH其作用主要为降低患者外周血中TNF-α和IL-1β水平，抑制炎性反应，且治疗效果显著，值得进一步推广。

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（收稿日期：2016-07-22 本文编辑：程 铭）