■文／刘　童

东营：病种分值结算引导医疗行为

■文／刘童

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近年，山东省东营市深入推进医保付费方式改革，在全市建立起以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的医保复合式付费制度，探索出一条符合当地实际的医保付费改革之路。

付费改革化解基金风险

2012年，东营市在全省率先完成城镇居民医疗保险和新农合的整合，建立了统筹城乡的城乡居民医疗保险制度，实现了“统一统筹层次、统一筹资标准和筹资方式、统一药品目录和诊疗目录、统一待遇水平、统一信息管理系统、统一基金管理”的“六统一”。制度整合时，东营按照“起付线就低、报销比例就高、目录就宽、慢性病种就多”的原则进行政策设计，尽最大可能确保整合后居民待遇水平不降低。据统计，整合后城乡居民住院实际报销比例同比提高了9.13%，普通门诊提高了10.59%，门诊慢性病提高了7.8%。

城乡居民医疗保险制度建立后，在提高医保待遇水平的同时，极大地释放了居民就医需求，加之医院医疗行为自我监管能力不足，导致医疗费用的大幅度快速增长。据测算，在制度整合的前5年，居民的医疗费用支出每年增长28%—30%，整合后两年，每年增长幅度分别为35%和40%。2013年，全市居民医保基金亏空6280万元，2014年亏空增加到1.6亿元，医疗机构垫支压力巨大，基金运行存在极大风险。

经过分析，东营认为医保付费方式是引导医疗行为的关键环节，之前比较单一的付费方式是导致医疗费用不合理大幅上涨的重要因素。2015年，东营市正式启动医保付费方式改革。一年多来，通过推进各项制度落地，医疗机构主动控费意识得到提高，过度医疗得到抑制，基金运行风险得到有效控制，解决了基金运行中存在的收不抵支问题。2015年，全市居民医保基金在奖励医疗机构1169.44万元后，仍结余3409.46万元，扭转了以往两个年度的基金亏空现象。

病种分值是改革核心

东营改革的核心，是住院费用实行按病种分值进行结算。重点包括两方面：一是按病种分值。即根据不同疾病诊治所需的不同医疗费用之间的比例关系，赋予每一病种相应分值，具体根据全市协议管理的医疗机构近3年出院病人的病种及费用，确定相应的病种分值并公布病种分值表。二是按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定医疗机构的等级系数。经办机构根据各协议管理医疗机构结算期内收治的城镇职工及城乡居民病种分值总和以及相应的等级系数，按季度确定协议管理医疗机构结算分值。

年度末，经办机构对各协议管理医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定考核系数，于次年1月份，按照协议医疗机构收治病例的分值和分值单价，结合年度考核情况对医疗机构进行医保费用结算。在改革推进过程中，东营按照以收定支、总额控制、略有结余、分级管理、风险共担的原则，建立了9项制度。

建立支出预算制度，实现总额控制不超支。2015年，居民医保开展付费方式改革，按照“收支平衡、略有结余”的原则，年初制定基金支出预算，在留出风险金后，全部基金收入都用于居民医保支出，在避免出现亏空的同时也防止出现大量结余，保障居民医保待遇不降低，基金运行无风险。为避免县区预算中各门类费用比例出现较大偏差，由市社保经办机构根据前3年实际发生的各门类费用比例作为市和县区统一使用的预算比例，并对县区支出预算进行审核。2016年，职工医保启动付费方式改革，按照上一年度的统筹基金实际支出量加增长幅度进行了预算测算。

建立基金预付制度，减轻医疗机构的资金垫付压力。为避免定点医疗机构因垫支额较大影响正常运营，年初根据各定点医疗机构上年度基金支付额，结合信用等级和年度考核情况，按照20%—25%的比例拨付给定点医疗机构，预拨额基本为医疗机构一个季度的运行费用，每季度末根据各门类的付费方式分别进行结算。

建立专家评估制度，避免医疗机构推诿重病患者。对于因病情危重、治疗复杂、长期住院或使用特殊材料等导致住院费用较高、按分值结算差额较大的特殊病例，每季度结算前由定点医疗机构提出申请，组织医院代表和专家确定合理分值后，由医保基金正常拨付，有效避免了医疗机构因成本原因推诿重病患者。2015年，共组织对全市各定点医院提报的1685份病例进行了专家评估，通过率为86.72%，对未通过的224份病例，按对应病种分值的80%予以结算。

建立医疗机构互审机制，开展同行专业性评价。按季度抽取病例，组织各定点医疗机构互审，保障医保管理机构评价的科学、合理。2015年，组织全市125位医疗专家对58家医疗机构的2000份疑似问题病例进行了互审，查出涉嫌分解住院的病例100余份，涉嫌转嫁自费的病例86份，高套分值病例172份，不合理使用大型检查设备病例83份，均按规定进行了处理。互审机制不仅使医疗机构相互制约，也为相互学习提供了一个新平台。

建立医院盈亏制衡机制，引导科学合理施治。在实行总额控制的前提下，通过建立医院收益与其次均住院费用成反比关系机制，对于自身控费不力出现的亏损，不再给予弥补；对于盈利的医疗机构，按照不超过其垫支额5%且小于等于病种分值结算额给予奖励，推动医院自主提高医疗水平，促进成本管理，实现更高的结付率。同时，有效防止了医疗机构为实现盈利过度压制医疗或大病轻治分解住院。

建立综合考核机制，提高医疗机构自主管理意识。将服务质量、费用控制、群众满意度等多项指标列入对医疗机构的考核范围，结合平时和年终考核情况，年底一并计算进入分值，实现与医疗机构的实际收益挂钩，促使其主动加强管理，提高服务水平。

建立分级结算制度，实现市县两级政府合理分责。推行市县两级责任分担机制，当县区出现基金收不抵支时，资金缺口首先由市县两级财政按2∶8比例负担，县区年度居民医保基金总额出现结余的，作为基金结余管理。通过经济杠杆的作用，调动了县区作为实施改革主体对医保控费工作的积极性。

建立职工、居民医保同步结算制度，确保统筹区域内同病同价。在居民医保制度率先开展按病种结算住院费用的基础上，2016年将职工医保一并纳入，实现了职工医保与居民医保的同步结算，确保统筹区域内同病同价，维护政策的统一性。针对职工和居民医保报销比例不同的问题，通过建立不同医院级别的待遇系数，以平衡职工与居民医保待遇差所造成的医院垫支差异。

建立动态调整制度，保障支付制度可持续发展。按照住院病人的结构和数量在各医院间的不断变化、各医院新技术使用情况以及不同病种的结付情况，每年对部分病种的分值和医院的等级系数进行动态调整，确保付费制度随着医保政策、医疗技术、医疗机构管理水平的变化及时跟进，使其与整个医疗服务水平和医保待遇水平相契合。

调整探索不停步

世界上没有一种完美的医保支付制度，每一种支付方式都存在一定的弱点，按病种分值付费也不例外，其中低标准住院和诊断升级的问题较为突出。另外，病种分值和系数设置也是医疗机构容易产生异议的问题。因此，东营将根据改革实施情况，充分借鉴各地好的经验做法，完善各项制度，在实践中不断探索新的解决方法。

完善分值的设置办法。最初设置分值时，主要是根据医疗机构前三年实际发生的各个病种平均费用比例关系来确定。这样做的好处是医疗机构比较认同，不足之处是如果少数病种前三年的实际费用水分比较大，病种分值的确定就不科学。因此，要制定更趋科学合理的病种分值结算参数，促进医疗机构自主压缩不合理费用比较大的环节，使费用比例关系趋于合理。

健全系数调整办法。根据医疗机构因级别、类型、规模存在的差异，在确定等级系数时，根据其实际费用情况，结合多方面因素，采取公平公正的评价流程来确定，主要与其医疗服务质量评价挂钩，引导医疗机构向提高医疗服务技术和质量方面转变。

加强医疗服务行为监管。根据付费方式变化，建立医保智能监控系统，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，特别是针对低标准住院和诊断升级，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。充分利用医保医师库，对定点医疗机构医务人员建立诚信档案，完善医保医师约谈、考核制度，充分运用考核结果，促进医疗机构强化医务人员管理。

加强医保基金精算管理。探索建立医保缴费标准的调整机制和医疗费用增长的合理性幅度的确定机制，进一步加强医保基金收支预算管理，将年度基金收支预算与医保待遇水平的提高、医疗机构技术发展的需要结合起来，使医保制度更趋完善。■

作者单位：山东省东营市人社局