■文・图／本刊记者　邹　萃

“工分制”付费的“南昌版本”

■文・图／本刊记者邹萃

2016年6月底，南昌市召开了2015年度定点医疗机构住院费用决算报告会，25家三级医疗机构、22家二级医疗机构、33家一级医疗机构悉数到场。在这次会上，所有医疗机构都拿到了一份包括2015年南昌医疗保险统筹基金收入、统筹基金支出可支付额度、年度决算额度等在内的详细清单。

“总蛋糕”确定了，接下来让定点医疗机构备受关注的自然是“蛋糕”如何分？南昌市人社局副局长涂小凤将此形容为一次基于“工分制”绩效考核原理的医保付费。各定点医疗机构所能分到“蛋糕”的多少，将由其年度总分值、考核系数、全市该等级定点医疗机构年度决算额度来决定。因此，决算报告会还将各定点医疗机构的实际发生住院费用、考核指标、考核系数、年度总分值、应拨付费用、扣款费用等汇总成一张张明细表，力求“蛋糕”分配过程的透明、公正。

基准病种：找到一把“钥匙”

和全国很多城市相同，南昌的医保付费方式改革也是源自医疗费用快速上涨和医保基金支出过快增长的压力。2001年6月，南昌市城镇职工基本医疗保险制度启动，医保采取按出院人次“定额付费”的结算方式，每出院人次三级医院3800元、二级医院2800元、一级医院1700元。这种简单的“一刀切”的结算方式，不仅没能控制医疗费用增长，医疗费用增长率也一直高于基金收入增长率，而且还加剧了医、保、患三方的矛盾。

“不同参保患者有着各自的病情差异，将费用进行定额结算缺乏科学依据，而且不精确的定额会造成医疗机构采取分解住院、低标准入院、转嫁医疗费用等方式弥补，同时真正需要治疗的重症患者会因‘定额’限制被推诿或减少医疗服务。”南昌市医疗保险事业管理处副处长李敏告诉记者。

南昌为此在2004年和2009年对定额结算进行了调整，先后采用“定额+病种追加”和“定额+直补+追加”的方式，但这种结算方式仍然沿用着无量化的审批式考核评定理念，不但没能解决以往的问题，反而让医院都不“买账”，矛盾进一步升温。

“2011年人社部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》后，我们在学习各地先进经验的过程中，江苏省淮安市的病种分值付费制度令人豁然开朗。”李敏说。在淮安做法的基础上，结合自身实际，2013年下半年，按病种分值付费的“南昌版本”正式落地。

所谓病种分值付费，是根据各病种之间所需平均住院统筹费用的比例关系确定相应的病种分值，某一病种所得的分值代表了这个病种所应得的诊疗费用。同时，依据与服务质量相关的考核指标确定医疗机构考核系数，综合全市各等级定点医疗机构的决算额度和总分值，各个医院就有了费用偿付的结算依据。

涂小凤进而解释：“其实这种付费方式类似于台湾地区的‘点数法’，但我更愿意称之为‘工分制’，医保定‘工分’，医院挣‘分值’，这更容易理解和认知。”在病种的确定上，南昌的做法是从保存10年的数据库里筛选病种，按照医院上传的病种发生例数汇总排序，将发生例数多且统筹费用占80%的病种确定为“病种分值表”中的病种，并以ICD-10码规范病种名称。

“如何将病种费用折算成‘分’，南昌找到了解决这一问题的‘钥匙’，就是基准病种。”涂小凤说。基准病种是指临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种。基准病种分值由该病种全市该等级各定点医疗机构近3年均次住院统筹费用确定。从2013年至今，南昌的基准病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，基准病种费用是由基准病种在全市该等级各定点医疗机构近3年均次住院统筹费用确定，目前定为1000分作为参照，而各病种分值则根据医院上传的病种平均住院统筹费用，对照基准病种确定。即“各病种分值=基准病种分值×（各病种的平均住院统筹费用÷基准病种的平均住院统筹费用）”。例如，霍奇金病三级医院前3年的平均统筹费用为9894元，三级医院基准病种的平均统筹费用为7670元，分值为1000分，因此霍奇金病的非手术分值就是 1000×（9894÷7670）＝1290分。

记者由此提出疑问，在现有按病种分值结算办法的引导下，是否会出现诊断升级、套取高分值病种的情况。南昌市医疗保险事业管理处处长万晓霞解释，在病种分值确定的情况下，医院的确有可能往病种分值较高的诊断上去靠。南昌为此建立了病种分值对照诚信机制，发现“诊断升级”和“高套分值”的，按实际核定的病种确定其实际分值，并从第二例开始扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的50%；当年病种分值高套率超过10%以上的，年终全额扣除其年度服务质量保证金。

考核系数：求量也需提质

既然“分”代表着服务量，是不是就意味着只要“冲高分值”，就能分配到更多的统筹基金呢？江西中医药大学附属医院医保科科长张进作出了否定的回答：“分，的确是医院最后能分配到多少统筹基金的基数，但‘值’多少就要看最后的评价结果，不追求医疗服务质量，只靠一味地拉病员也得不到高分值。”而这其中的分值评价机制就是定点医疗机构考核系数。

万晓霞告诉记者，考核系数是医保经办机构用于评价医疗机构医疗服务质量的衡量器，反映了各定点医疗机构在费用控制、质量监管、保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。

2013年改革启动之初，考核指标项目包括重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。2015年，南昌市医保处提出调整方案，所有定点医疗机构进行投票确定，将原来的“重复住院率”调整为“重复住院率增长率”。3项指标均值即为该医疗机构的考核系数。因此，某医疗机构年度总分值等于“该定点医疗机构月度总分值之和”乘以“该定点医疗机构考核系数”。

万晓霞分析，考核系数可以促进各定点医疗机构自主规范医疗行为，重复住院率增长率能有效防止医院分解住院、挂床住院的发生，人均费用增长率防止过度医疗的发生，实际报销比例保障了参保患者的医疗待遇，减轻了个人负担。

张进也表示，医院最后得到的分配额度与提供医疗服务的“量”和“质”相互关联，必须同时争取病员和提高医疗服务质量，推诿病人则没有量，指标系数不如其他医院，那么做得越多也可能亏得越多。因此，按病种分值结算其实也是给予了医院一种全新的管理方法，告别了原来定额结算下的“科室平衡战术”，取而代之的是一种基于数据分析的“医疗质量管理提升术”。

“这其实也是将医院医保办纳入了与医保经办机构相向而行的力量，双方形成统一战线，让医院实现了从‘他律管理’到‘自律管理’的改变。”涂小凤说。

另外，考虑到三级医院承担了较多的急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，南昌还为此开了个“天窗”，即对三级以上定点医疗机构确定一定比例的人次作为特殊病例，不纳入考核指标的计算。具体确定标准为，当年度实际发生住院10000人次以上的，按3‰比例由定点医院自行确定； 当年度实际发生住院10000人次以下的，按2‰比例由定点医院自行确定。“这在一定程度上也能防止定点医疗机构推诿重症患者和疑难疾病患者。”李敏说。

因此，在刚刚召开的2015年度定点医疗机构住院费用决算报告会上，各定点医疗机构在年度决算中分配到的基金额度，都是根据各自的运行数据，按照公式计算得出，剔除了人为因素干预。当然，定点医疗机构若对分值计算、扣款等有疑问，也可以要求协商，这是南昌医保付费一直追求的“开门决策”。

“我们就是要以制度设置和指标系数控制代替人为管理，以双方谈判代替行政审批，让医院也能参与决策，医保双方共同参与探索出适合自己的付费方式，让医保费用支付管理办法成为一份‘没有权力’的文件。”涂小凤说。

总额控制：不变的命题

“但不论采取何种支付方式，南昌遵循的是预算管理和总量控制原则，这是付费方式改革的‘两大法宝’。” 涂小凤告诉记者。

据了解，南昌在编制医保基金支出预算方案中，设立了“三块蛋糕”的理念，即根据各等级医疗机构前3年在医保基金总支出中的平均占比确定各等级定点医疗机构的分配总量，互相之间不能挤占。“2015年三级医院在病种分值支出额度中占94.91%，二级医院占3.23%，一级医院占1.86%。”万晓霞说。

而总量则是指全市各定点医疗机构住院医疗费用可分配资金总额，并在其中设定了“三块天花板”。“第一块天花板”是月预结算额度；“第二块天花板”是年度决算额度，本年度决算额度等于“上年度住院统筹费用实际发生支付额×（1+住院人数增长率）×（1+70%×人均统筹基金增长率）+调整政策待遇水平所需统筹基金支出额”，不能超出当年度住院统筹费用实际决算额；“第三块天花板” 是年度统筹基金支出可支配额度，也就是全年可分配的蛋糕大小。当年决算额度大于年度统筹基金支出可支配额度，按后者结算，相反，则按前者结算。

“‘三块天花板’各有其作用，第一块是保证医院资金周转和月运行监控，第二块在其中考虑了增量因素，有利于控制医疗费用的增长速度，第三块天花板则在宏观层面控制医保基金风险，也就是说每年可分配在住院医疗费用结算的基金是相对固定的，而不是像以前那样是失控的。”李敏说。

改革成效显而易见。南昌医保住院统筹基金支出增长率由2012年的35.99%下降到2014年的18.24%，统筹基金支出增速趋缓，基金运行平稳；人均统筹费用的增长渐趋平稳，增长率从2012年的12.91%下降至2015年的4.69%；住院费用个人自付比例也开始降低，自付率从2012年的30.71%下降至2015年的27.88%。

“当然，付费方式改革是永无止尽的，不可能十全十美，只能逐渐趋于更科学、更完善，因此南昌医保费用支付方式的文件永远都是一份‘开口文件’，会在未来的发展中不断修正。”涂小凤说。

江西中医药大学附属医院是一家以中医药特色见长的医院，张进告诉记者，“医院会收治很多脑梗的康复患者，相比西医，中医治疗方式必然会导致住院时间比较长，人均住院费用也会较高，因此在病种分值确定和考核系数上，医保部门需要考虑到医院的专科特色。因此，我在今年决算报告会上提出希望能修正10多个病种分值，医保管理部门表示会及时与医院专家共同协商。”

记者也了解到，南昌“病种分值表”并不是固定不变的，而是在不断补充和完善中。医保每年根据住院病种和费用的变化，提出“病种分值表”的调整方案，由所有定点医疗机构参与，投票确定。2013年，确定了627种病种及分值；2014年，增加了20个病种，调整了30个病种的分值，达到647种病种；2015年，增加了100个病种，删除了100个病种，调整了50个病种的分值。

预算管理精细化则是接下来南昌的着力点。预算管理关系到总额的确定和分配额度的确定，是分配合理与否的关键。“为了平稳起见，目前各级医院‘分灶吃饭’、分别预算，但从长远看，不利于医疗机构的竞争和医疗资源的优化。”涂小凤说，两年运行情况也显示，一、二级医疗机构问题突出，少数份额占比较大的医疗机构的违规行为导致同级医疗机构大面积亏损。

另外，南昌大学第二附属医院、江西省人民医院等大型三级医院也提出，对于同一个病种，大医院的治疗成本肯定相对要高，因此需要考虑根据医院规模、技术水平确定病种分值。涂小凤对此的答复是：“这需要用定点医疗机构等级系数来解决，这也是病种分值付费未来的发展方向。” 等级系数作为定点医疗机构病种分值权重系数，反映的是定点医疗机构之间治疗同病种疾病所需均次住院统筹费用支出的比值。也就是说，医院治疗某病可获得分值等于“该病种分值×该医院的等级系数”。2016年下半年，南昌将着手组织相关专家进行评定。

而反映病种分值付费生命力的则是考核指标，指标设计得越合理，越有利于付费方式的稳定平衡。目前南昌考核指标只有3项，李敏告诉记者，“为了控制住院人数增长，评价指标以人均指标为基础，但随着定点医疗机构住院床位数大幅增加，部分医院违规低标准入院和空挂床现象将加重，所以我们也会研究将低费用住院率纳入考核指标，也会尽快建立医疗保险服务监控信息系统，在此基础上发现并制定更多的考核指标，完善对定点医疗机构医疗行为质量的监管。”■