周翔，王强

（1.金华市公安局刑侦支队，浙江金华　321000；2.浦江县公安局刑侦大队，浙江浦江　322200）

新标准下鼓膜穿孔损伤程度鉴定3例

周翔1，王强2

（1.金华市公安局刑侦支队，浙江金华321000；2.浦江县公安局刑侦大队，浙江浦江322200）

法医学；鼓膜穿孔；创伤和损伤

1　案例

1.1案例1

贾某，男，46岁，因“手掌击伤致左耳闷2h”至当地医院就诊。当时感耳闷、耳鸣，听力无明显下降。查体：左耳郭红肿。耳内窥镜检查示：左侧外耳道通畅，鼓膜充血，紧张部可见一圆形穿孔，周边少许新鲜血迹。3d后行左耳鼓膜修补术。1个月后复查耳内窥镜示：左耳鼓膜穿孔已愈合。

1.2案例2

张某，女，53岁，因“被人打伤致左眼部及耳部、下肢疼痛肿胀”至当地医院就诊。查体：左耳郭压痛。耳内窥镜检查示：左耳前区及耳郭红肿，左外耳道畅，左侧鼓膜紧张部见梭形穿孔，边缘附新鲜血迹。原定于受伤2d后在耳内窥镜下行左耳鼓膜贴补术，但患者拒绝手术，要求保守治疗。6周后复查鼓膜内窥镜报告示：左侧外耳道通畅，左侧鼓膜见陈旧穿孔，较前变小。后经办案人员调取存档鼓膜视频，发现伤者受伤当日鼓膜见较大范围修复膜，周边钙化明显，锤骨柄前下方可见新鲜穿孔，边缘有少量渗血，创缘新鲜。此后鼓膜见穿孔呈膜状生长。

1.3案例3

徐某，男，39岁，因“左耳内被人注入热水后出现左耳痛，左耳鸣‘轰轰’响3h余”到当地医院就诊。当日查体：左耳鼓膜松弛部充血，左侧外耳道局部充血，未见鼓膜穿孔。次日检查见其左耳鼓膜完整。耳内窥镜检查示：左耳鼓膜烫伤，左外耳道烫伤。2周后出院时患者左耳仍有耳鸣不适，呈持续性轰轰音，左耳外耳道充血减轻，左耳鼓膜紧张部穿孔，左侧鼓室内潮湿，左侧耳前皮肤烧伤处愈合可。患者半年内多次就诊，耳内窥镜检查提示左耳鼓膜烫伤穿孔。半年后行左耳鼓室成形术，术后诊断为左耳慢性化脓性中耳炎。

2　讨论

鼓膜穿孔是法医临床鉴定中较为常见的损伤。在2014年1月1日正式实施《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称“《新标准》”）之前，鉴定中涉及该类损伤的鉴定条款主要为1990年司法部发布的《人体轻伤鉴定标准（试行）》（以下简称“《旧标准》”）中的第十一条（二）：外伤性鼓膜穿孔。而在《新标准》中，则以穿孔愈合时间是否在6周内为界，存在“轻微伤”与“轻伤二级”两处不同条款：5.3.4a外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合，轻伤二级；5.3.5a外伤性鼓膜穿孔，轻微伤。

案例1中被鉴定人受伤3 d后行鼓膜修补术，4周后复查耳内窥镜示鼓膜穿孔已愈合，符合鼓膜穿孔在6周内自行愈合的情况。案例2中被鉴定人在受伤当日左耳鼓膜穿孔边缘见少量渗血，创缘新鲜且在受伤6周后复查其鼓膜穿孔仍无法自行愈合，但通过观察其鼓膜视频，发现被鉴定人受伤当日鼓膜穿孔处周边明显钙化，此后复查鼓膜呈膜状生长，说明被鉴定人左耳鼓膜本身存在遭受外力作用后较易形成穿孔的病理基础。因此，案例1、2皆不宜评定为轻伤二级。案例3中被鉴定人被烫伤后检查见左外耳道、鼓膜烫伤充血，在住院治疗期间出现左耳鼓膜穿孔，6周后检查鼓膜穿孔仍未愈合。该案例中被鉴定人的损伤事实明确，在排除病理性、陈旧性鼓膜穿孔的前提下，依照《新标准》第6.2条、比照第5.3.4a）条之规定，评定为轻伤二级。

在《新标准》颁布实施以前，伪造外伤性鼓膜穿孔案例的报道屡见不鲜，是法医学临床鉴定中较为常见的一类造作伤［1］。该类案件损伤程度鉴定需要解决的主要问题是区分鼓膜穿孔是病理性穿孔还是外伤性穿孔，是新鲜穿孔还是陈旧穿孔，是直接还是间接外力作用所致等。解决了这些疑点，鼓膜穿孔损伤程度鉴定的问题亦迎刃而解。与《旧标准》条款相比，《新标准》对鼓膜穿孔的损伤程度界定更为严格，在《旧标准》中明确为轻伤的“外伤性鼓膜穿孔”，在《新标准》中只能评定为轻微伤，外伤性鼓膜穿孔是否构成轻伤二级，则需要视愈合时间而定，从而提高了既往鼓膜穿孔轻伤评定的下限。2014年至今，笔者所在地区先后有多起“鼓膜穿孔”案件前来鉴定。其中大部分被鉴定人的鼓膜穿孔通过耳内窥镜检查在伤后6周内都可自行愈合，部分被鉴定人则在伤后6周内已经行鼓膜修补术，术后效果良好。对于这两种情况，以评定为轻微伤为宜。从目前情况看来，鼓膜穿孔条款的应用在笔者所在地区还较为顺利，但可以预见的是，随着时间的推移，人们对《新标准》的条款逐渐了解、熟悉，由于鼓膜穿孔的“愈合时间”成为评定“轻微伤”与“轻伤二级”的分水岭，在“愈合时间”上体现的问题也将接踵而来。如被鉴定人受伤后在主观上放弃积极治疗，拒绝使用抗生素类用药以增大鼓膜穿孔处被感染的可能性，或者客观上通过间歇性向患侧耳道内用水冲洗或滴药或用力擤鼻涕等方式促使穿孔处感染［2］，从而延迟鼓膜穿孔愈合时间。鼓膜穿孔的形态也有可能随继发感染而发生改变，从而失去外伤性穿孔特有的变化，这无疑也为该类损伤的法医学临床鉴定增加了难度［3］。这与《新标准》相关条款制定者的本意是不相符的。笔者认为，关于该条款的适用是否可以增加以“健康鼓膜经治疗后6周内不愈合”为限定条件，要求伤者在伤后6周内至少进行3次以上耳内窥镜检查并摄片，以便于法医鉴定人更好地把握此类损伤的法医学鉴定。

对于如何解决该类问题，笔者认为，有以下几点，（1）该类问题应引起广大基层办案民警的警觉，办案民警接到该类报案后，在伤者提出有类似“鼓膜穿孔”迹象的主诉，如出现耳痛、耳鸣、听力减退、耳内闷塞感及发现耳道内少量出血等情况时，应及时提醒伤者就诊并进行耳内窥镜检查，案例2中医生对被鉴定人的鼓膜情况无修复膜的记载，仅凭文字记录易被判断为正常鼓膜，因此，必要时应搜集视频资料，至少应有鼓膜摄片。同时，建议伤者积极治疗，与当地公安系统法医保持联系对伤者持续关注。（2）应通过卫生部门与当地各家医院的耳鼻喉科医生协商，注意打架等引起的“鼓膜穿孔”案例，观察患者及家属初诊及复诊时对待治疗的态度，是否主观上不重视或以“没钱”等理由拒绝进行积极治疗，该类情况最好能在病历中记载或以其他证据形式体现。（3）鉴定人本身也应加大相关业务知识的学习，在该类损伤的当事人前来鉴定时能更全面地了解受伤及治疗过程。注意辨别鼓膜穿孔是否有继发感染的现象，如光椎处是否出现炎症，结合病程分析炎症出现的原因，并重视6周内鼓膜穿孔未自行愈合伤者的用药等治疗情况，必要时要求办案民警提供医院就诊病历资料，谨慎鉴定。另外，笔者也希望该问题能引起有关专家的重视，在对该问题认真研究后提出具体的指导意见。

［1］王鼎钊，张海峰.鼓膜穿孔造作伤的法医学分析［C］//中国法医学会，全国第十六届法医临床学学术研讨会.重庆，2013.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008.

［3］欧娜，葛明杰.鼓膜穿孔的法医学鉴定［J］.中国法医学杂志，2013，28（S1）：66.

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.024

1004-5619（2016）05-0399-02

周翔（1988—），男，法医师，主要从事法医临床学和法医病理学检验；E-mail：excabbage@qq.com

（2014-12-22）