曾海文

【摘要】 目的：分析有创（IPPV）后序贯无创机械通气（NIPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并严重呼吸衰竭的临床效果。方法：选取2011年

6月-2015年6月在笔者所在医院就诊的COPD合并严重呼吸衰竭患者112例，随机分为两组，各56例。两组均予常规综合措施，观察组采取IPPV后序贯NIPPV治疗，对照组进行IPPV治疗，比较两组治疗情况、血气指标及预后指标。结果：治疗后两组血气指标、心率（HR）、呼吸频率（RR）均较治疗前明显好转，差异均有统计学意义（P<0.01），但治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组IPPV时间、机械通气（MV）总时间、住ICU时间、再插管率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及住院期间死亡率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：IPPV后序贯NIPPV治疗COPD合并严重呼吸衰竭能较好的恢复患者血气指标和呼吸功能，减少治疗时间，降低并发症发生率和死亡率，是行之有效的治疗方式。

【关键词】 有创机械通气； 无创机械通气； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭

中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0037-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.020

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科临床常见的致残率与病死率很高的慢性进行性疾病，以气流受限为特征[1]。呼吸衰竭是COPD最常见的严重合并症之一，目前临床对COPD合并严重呼吸衰竭患者的治疗主要以机械通气（MV）为主，有创正压通气（IPPV）取得一定进展，疗效得到一致肯定，但易出现诸多并发症[2]。近年来有学者提出，拔管后立即采用无间隙无创正压通气（NIPPV）可减少以上并发症。为进一步探讨有创-无创序贯通气对COPD合并严重呼吸衰竭的临床疗效，本研究进行分组对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月-2015年6月在笔者所在医院就诊的COPD合并严重呼吸衰竭患者112例为研究对象。纳入标准：（1）病例均符合《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》[3]，且合并严重呼吸衰竭；（2）X线胸片发现有肺部和支气管感染现象，患者有意识模糊、嗜睡等症状；（3）患者和家属均签署同意书。排除标准：（1）心源性哮喘、脑血管等疾病；（2）呼吸和心跳暂停者；（3）合并气胸者。将112例患者随机分为两组，各56例，观察组男37例，女

19例，年龄49～78岁，平均（61.25±5.81）岁，病程5～17年，平均（10.57±2.13）年；对照组男38例，女18例，年龄50～79岁，平均（61.21±5.78）岁，病程5～19年，平均（10.60±2.11）年。两组基础资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均予祛痰、抗感染、纠正电解质紊乱、酸碱平衡及营养支持等综合措施。观察组采取IPPV后序贯NIPPV治疗，对照组进行IPPV治疗。首先两组均予IPPV，经鼻插管后连接呼吸机，初始模式为辅助/控制（A/C）模式，并逐渐向同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）过渡，肺部感染控制（PIC）窗出现后，观察组改用NIPPV，通气模式为自主呼吸/时间控制（S/T）模式，设置呼吸频率（RR）16～20次/min，根据患者实际情况将吸气压力（IPAP）由8 cm H2O慢慢上调，在患者耐受的前提下，保持呼气压力（EPAP）4～8 cm H2O，脉搏氧饱和度（SpO2）>90%，面罩通气时间理论上>2 h，一般为8～20 h，间歇性使用。之后据患者好转情况逐渐调低PSV水平，缩短通气，直至患者恢复稳定自主呼吸，即可撤机。对照组则继续进行IPPV，通气模式为SIMV+PSV，根据实际情况逐渐调低SIMV、PSV，使RR稳定在16～20次/min，潮气量6～8 ml/kg，SIMV频率6～8 min，PSV水平5～7 cm H2O时，可脱机拔管。

1.3 观察指标

记录两组治疗前后血气指标SpO2、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、心率（HR）及RR；观察并统计进行IPPV的时间、MV总时间、住重症监护室（ICU）时间、再插管率、VAP发生率及住院期间死亡率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气指标、HR、RR比较

治疗后两组血气指标、HR、RR均较治疗前明显好转，差异均有统计学意义（P<0.01）；但治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组MV情况和预后指标比较

观察组IPPV时间、MV总时间、住ICU时间、再插管率、VAP发生率及住院期间死亡率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着我国人口老龄化加速，临床上越来越多COPD患者表现为并发严重感染、呼吸衰竭而需要进行IPPV，IPPV的优势在于能迅速打开气道，改善通气功能，从而避免患者窒息；但长时间有创通气易引起气道损伤，VAP的发生率也随之上升，部分患者对呼吸机产生依赖，撤机出现困难[4]。相比而言，NIPPV创伤小，能缓解疲劳，且患者进食和语言功能不受影响，对呼吸道防御功能也有更好的保护作用，可减少VAP的发生[5]；但该方式对患者呼吸道较多分泌物阻塞造成的呼吸不畅和缺氧问题效果非常有限，严重时或危及患者生命。

有创后序贯NIPPV方式在PIC窗出现时拔管，变IPPV为NIPPV，结合了两种方法的优势，而避免了两者的缺点，近年来在COPD合并严重呼吸衰竭的治疗中受到越来越多的重视。本研究结果显示，IPPV与IPPV后NIPPV两种方式均可改善患者血气指标SpO2、PaO2、PaCO2及HR、RR，两者具有同样效果，原因可能为：肺组织弹性回缩力因肺实质组织损害、小气道狭窄导致气道支撑结构破坏后小气道的关闭而下降，加之受炎症等因素的影响，气道进一步阻塞，形成肺部过渡充气，是COPD发生的原因之一，有创-无创序贯通气具有IPPV的优点，能保障有效引流，维持稳定的通气，降低呼吸困难，较NIPPV可更好的对COPD合并呼吸衰竭的症状加以纠正。同时发现，观察组IPPV时间、MV总时间、住ICU时间明显缩短，再插管率、VAP发生率及住院期间死亡率分别为7.14%、5.36%、0，较对照组显著下降，其原因为序贯通气能使通气-血流比恢复，纠正呼吸衰竭，促进肺部炎症恢复，并及时切换NIPPV，缩短连续IPPV时间，文献[6]报道，VAP的独立危险因素之一为IPPV时间，其发生率随时间的延长而增加，故序贯通气后期可发挥NIPPV的优势，减少损伤，降低VAP发生率、再插管率，促进患者病情恢复，缩短恢复时间[7]，降低死亡率；另外，因呼吸肌疲劳问题的存在，患者出现PIC窗时不及时拔管，虽能较好的引流，但使通气水平相应提高，而序贯通气缓解疲劳的优点则可帮助恢复呼吸功能[8]。值得注意的是，在临床实践中应用IPPV序贯NIPPV时应评估患者的接受程度，对通气过程中患者的各项实验室指标及生命体征进行检测，并及时相应调整呼吸机参数。

综上所述，IPPV后序贯NIPPV治疗COPD合并严重呼吸衰竭能较好的恢复患者血气指标和呼吸功能，减少治疗时间，降低并发症发生率和死亡率，是行之有效的治疗方式。

参考文献

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（收稿日期：2016-06-30）