唐 菊，陈文娟，周梦洁，刘 雁，张号绒，彭颖慧，杨 柳

（1.南华大学儿科学院，湖南省儿童医院，湖南 长沙 410007；2.贵阳市儿童医院，贵州 贵阳 550003）

◁胸部影像学▷

肺超声评分对新生儿呼吸窘迫综合征诊断价值的研究

唐 菊1，陈文娟1，周梦洁1，刘 雁2，张号绒1，彭颖慧1，杨 柳1

（1.南华大学儿科学院，湖南省儿童医院，湖南 长沙 410007；2.贵阳市儿童医院，贵州 贵阳 550003）

目的：探讨双肺12区肺超声评分法在评价新生儿呼吸窘迫综合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）严重程度中的价值。方法：通过高频超声对临床及X线确诊的60例NRDS患儿进行肺部扫查，分析肺超声影像学特点，探讨双肺12区超声B-线评分、经腹超声分级与X线分级之间的相关性。结果：双肺12区超声评分与X线分级呈显著负相关（r=-0.771，P＜0.01），经腹肺超声分级与X线分级呈正相关（r=0.636，P＜0.01）。X线分级多组间超声评分差异有统计学意义（F= 30.34，P＜0.001），Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅲ级与Ⅳ级间超声评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：双肺12区超声评分法优于经腹超声分级，可作为NRDS患儿早期诊断、病情判断和预后观察的一种有效方法，与X线相比更直观、快速、无辐射。

呼吸窘迫综合征，新生儿；超声检查

新生儿呼吸窘迫综合征 （Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又称新生儿透明膜病，病因多种，其中最重要的原因是由于肺泡表面活性物质缺乏，而导致出生后不久即出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。好发于早产儿[1]，其胎龄越小，发病率越高。该病起病急骤，发展迅猛，是早产儿早期死亡的重要原因[2]，因此如何正确诊断该疾病及判断其严重程度至关重要。

近年来，随着超声诊断技术的进步，肺超声已成为国内外研究的热点，但肺超声对于NRDS的研究仅限于超声声像图普遍性改变的探讨，尚缺少有关NRDS肺超声评分与患儿病情严重程度相关性的研究。本研究旨在探讨双肺12区肺超声评分法在评价NRDS严重程度中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年12月—2015年6月我院新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit，NICU）临床及X线确诊为NRDS的60例患儿。所有患儿全部符合《实用新生儿学》的诊断标准[3]。其中早产儿52例，足月儿8例，男37例，女23例，平均胎龄（32.5±3.6）周，出生体质量900～4 400 g，平均体质量（1 865±718）g。孕妇合并妊娠高血压4例，糖尿病3例。剖宫产34例，阴道分娩26例。单胎42例，双胎18例（12例双胎共同发病）。

1.2 仪器与方法

仪器：迈瑞M5床旁超声诊断仪，频率8～12MHz的线阵探头。

方法：①取仰卧位，探头置于剑突下通过经腹超声观察患儿呼气相与吸气相横隔上方B-线，然后对B-线进行分级。经腹超声分级标准引入Bober等研究者提出的标准[4-5]，分3级，Ⅰ级：仅在呼气相横隔上方可见放射状排列的B线 （散在的未融合的B-线）。Ⅱ级：吸气相横隔上方可见放射状排列的B线，呼气相可见大量融合的B线（不稳定的融合B-线）。Ⅲ级：无论呼气相及吸气相横隔上方均可见大量融合的B线（稳定的融合B-线）。②取仰卧位、侧卧位或者俯卧位，以胸骨旁线、腋前线、腋后线、后正中线及双乳头连线，将每侧肺脏分成前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6个区域，从上至下，从左至右，对双肺12区超声声像图进行规范化存图、记录。通过B-线的多少对双肺12区各个区域B-线进行分级，分级标准参照经腹肺分级标准，并参照国外Bouhemad等[6]发表的相关文献，赋予每个区域正常计4分，正常双肺总分为48分，然后将超声B-线各分级赋予分值（1～3分），拟定出双肺12区B-线的半定量评分标准：Ⅰ级散在的未融合的B-线评3分；Ⅱ级不稳定的融合B-线评2分；Ⅲ级稳定的融合B-线评1分。③X线诊断标准及分级采用徐赛英[7]《实用儿科放射诊断学》中的标准。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 18.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，双肺12区评分、经腹超声分级与X线分级相关性分析应用Spearman分析，不同X线分级间超声评分应用SNK-q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRDS肺超声征象

①肺泡-间质综合征 （Alveolar interstitial syndrome，AIS）：肺野内B-线3条以上。本组出现此征象者60例（100%）。B-线即起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散的线性高回声[8]。病变严重时双肺12区呈“瀑布征[9]”样改变，声像图表现为大量融合的B-线，似巨大瀑布样倾泻而下，不能分辨B-线的数量。

②肺实变伴支气管征：肺实变的范围与疾病的严重程度有关，轻度NRDS患儿肺实变通常为胸膜下局灶性、小范围的实变，或表现为磨玻璃样改变，内可见细腻、密集、斑点状的充气支气管征。重度者可表现为较大范围的肺实变伴明显的充气支气管征，但少见。

③胸膜线异常：表现为胸膜线模糊、显示不清或消失。本组60例（100%）均可见胸膜线异常。

④NRDS双肺病变的性质与程度可以不一致（如：一侧肺有肺实变，而另一侧肺无肺实变，而是肺水肿；或一侧肺前上肺肺水肿，后下肺肺实变），这一发现与传统观念相违背，但是与刘敬等[10-11]研究者的观念相符。

⑤少数病例可出现胸腔积液，本组中出现4例（6.7%）。

2.2 经腹肺超声分级与X线分级之间相关性分析

60例经腹超声分级与X线分级分布情况见表1。

表1 60例NRDS患儿经腹肺超声分级与X线分级分布情况

结果显示：60例NRDS患儿经腹肺超声分级与X线分级相关性分析r=0.636，P＜0.01，有统计学意义。

2.3 双肺12区超声评分与X线分级之间相关性分析

双肺12区总评分为（25.22±8.70）分，范围12～40分。X线Ⅰ级19例，超声评分为（34.00±5.90）分；X线Ⅱ级23例，超声评分为（24.22±5.82）分；X线Ⅲ级14例，超声评分为（18.64±5.03）分；X线Ⅳ级4例，超声评分为（12.25+0.50）分。可见随着X线分级的增高，超声评分随之减低。双肺12区超声B-线评分与X线分级呈显著负相关（r=-0.771，P＜0.01）。X线分级多组间超声评分差异有统计学意义 （F= 30.34，P＜0.001），Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅲ级与Ⅳ级间超声评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

NRDS是早产儿早期死亡的重要原因，临床进展迅猛。因此，如何早期诊断及病情判断至关重要。以往主要通过临床症状及X线表现、血气分析进行评估。近年来随着超声技术的迅猛发展，使得超声能够为临床提供更多的肺部诊断信息。2012年在肺脏超声国际联合会上，达成了建立在循征医学基础上的肺部疾病超声诊断国际共识。但肺超声对于NRDS的研究仅限于超声声像图普遍性改变的探讨，尚缺少有关NRDS肺超声评分与患儿病情严重程度相关性的研究。

本研究引入现已存在的经腹肺超声分级方法，发现经腹肺超声分级与目前临床上公认的判断NRDS患儿病情程度的X线分级之间存在相关性（r=0.636，P＜0.01）。但经腹超声分级主要是针对下肺

图1a 仅呼气相横隔上方放射状B-线，未见明显融合 （Ⅰ级）。 图1b 吸气相横隔上方放射状B-线，未见明显融合。图1c 呼气相横隔上方B-线融合成片（Ⅱ级）。 图1d 不论呼气相及呼气相横隔上方均可见大片融合的B-线，并不随呼吸运动而改变 （Ⅲ级）。 图2a 正常肺部声像改变。 图2b 散在的未融合的B-线。 图2c 随呼吸运动闪烁的不稳定的融合B-线。 图2d 不随呼吸运动活动的稳定的融合B-线。 图3a NRDS患儿胸片分级为Ⅱ级。 图3b 超声示局部胸膜线消失，胸膜下可见局灶性肺实变，内可见细腻、密集、斑点状充气支气管征。 图3c NRDS患儿胸片分级为Ⅳ级。 图3d 超声示大片肺实变伴明显充气支气管征，胸膜线、A-线消失。

Figure 1a.Retrophrenic non-compact B-lines is observed only on expiration.Figure 1b. Retrophrenic non-compact B-lines is observed on inspiration. Figure 1c. Retrophrenic coalescent B-lines is observed on expiration(Ⅱ). Figure 1d. Retrophrenic coalescent B-lines is observed irrespective of respiratory phase(Ⅲ).Figure 2a. An ultrasound image of normal lung.Figure 2b. Scattered non-compact B-lines.Figure 2c. Coalescent B-lines move with respiration.Figure 2d.Coalescent B-lines don’t move with respiration.Figure 3a. NRDS chest radiograph grading is gradeⅡ.Figure 3b. Small subpleural consolidations with delicate,dense,spotted air bronchograms. Figure 3c. NRDS chest radiograph grading is gradeⅣ.Figure 3d.Ultrasound shows large consolidations with clear air bronchograms,pleural line,A-line disappeared.B-线的评估，对于上肺敏感性不强，对于肺尖部及肺内局灶性病变难以评估，易造成漏诊、误诊。

大量研究表明对双肺12区分区进行探查，不仅能较好的显示肺尖部及肺内局灶性病变，同时可通过对B-线或实变累积的范围，评估肺损伤的程度及评估预后[12]。本结果显示60例NRDS患儿肺部表现为肺泡-间质综合征、胸膜线异常、肺实变伴充气支气管征三种征象者为100%。肺实变多为胸膜下的局灶性、小范围的实变，而大范围的实变较少见，分析原因可能有如下两点：首先较大范围实变主要见于重症者，而本组X线显示重症者 （Ⅳ级者）仅4例；此外，超声成像是基于超声伪像，由于肺水的存在，B-线的干扰，深部的实变可能被遮挡。

由此可见，双肺12区探查明显优于经腹探查。故基于目前尚无通过双肺12区评估NRDS病情程度的现状，本研究参照Bober等的经腹肺超声分级标准及Bouhemad等的肺超声评分，通过双肺12区对B-线进行分级并评分，并与X线分级进行对比。结果显示，双肺12区肺超声评分与X线分级呈显著负相关（r=-0.771，P＜0.01），且相关性较经腹肺超声分级显著。X线分级多组间超声评分差异有统计学意义（F=30.34，P＜0.001），Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅲ级与Ⅳ级间超声评分差异均有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明，X线分级越高，超声评分越低，病情越重，可见超声评分能较好的反应NRDS的严重程度，从而指导临床医师快速准确的判断病情，制定出及时有效的治疗方案。同时通过床旁超声的实时动态观察，发现随着患儿病情恢复，B-线明显减少，部分患儿因感染加重，B-线较前显著增多。故为了更方便临床医师直观有效的了解病情进展与转归，可通过肺超声B-线评分对临床治疗效果进行半定量动态评估，如肺表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS）使用前后、机械通气前后肺超声评分对比。若肺超声评分较前增高，则可提示临床治疗有效，并在一定程度上指导临床撤离呼吸机，减少呼吸机肺炎的发生率；若超声评分改变不明显或降低，也能及时提示临床医师调整治疗方案，避免因治疗方案选择不当延误病情。床旁超声动态观察可减少床旁X线摄片复诊，避免受检者、同病房其他患儿及相关工作人员受到X线辐射累积损伤。

综上所述，肺超声评分有望成为评价NRDS病情程度的一种直观、有效又无辐射的方法，可为临床判断病情提供新的影像学依据。另有两点需要特别说明：①本评分法主要针对B-线而言，即肺水含量的评分，而没有考虑肺实变，虽然肺实变是NRDS的特征性超声改变之一，但此研究观察到NRDS患儿肺实变基本都是局限性、小范围的，因此双肺12区评分时是否需综合考虑肺实变这一特征值得商榷。②本研究样本量小，可能会造成一定的偏倚，尚需进一步的多中心的大样本研究。

双肺12区肺超声评分法优于经腹超声分级，可作为NRDS患儿早期诊断、病情判断和预后观察的一种有效方法，为指导临床诊断NRDS、分析病情严重程度提供更及时、直观的超声影像学依据，并可动态监测临床治疗效果，从而减少床旁X线复诊次数，减少新生儿及医务人员在X线下的暴露，值得广泛应用推广。

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The application of ultrasonography scores in neonatal respiratory distress syndrome

TANG Ju1,CHEN Wen-juan1,ZHOU Meng-jie1,LIU Yan2,ZHANG Hao-rong1,PENG Ying-hui1,YANG Liu1
(1.Pediatric Academy of University of South China,Hunan Children’s Hospital,Changsha 410007,China; 2.Guiyang Children’s Hospital,Guiyang 550003,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of lung ultrasonography scores for evaluation of the state of neonatal respiratory distress syndrome(NRDS).Methods:Analysis the characteristics of ultrasonic images and chest radiographs in 60 NRDS.The relationship between the stages of NRDS assessed by ultrasonography scores and chest radiographs were analyzed.Results:There was a significant correlation between the ultrasonography score and the chest radiographs(r=-0.771, P＜0.01).The grade of transabdominal lung ultrasound was positively correlated with the grade of X-ray(r=0.636,P＜0.01).Ultrasonography scores were significant differences in X-ray grade(F=30.34,P＜0.001).Conclusion:The ultrasonography score can be used as an effective method for early diagnosis,condition assessment and prognosis of NRDS,and it is more direct,fast and without radiation compared with X-ray.

Respiratory distress syndrome,newborn;Ultrasonography

R722.19；R445.1

A

1008-1062（2016）04-0263-04

2015-09-06；

2015-11-03

唐菊（1988-），女，湖南长沙人，在读硕士研究生。E-mail：tj6126＠126.com

陈文娟，南华大学儿科学院，湖南省儿童医院特检科，410007。E-mail：chenwjok＠126.com

湖南省社发领域科技支撑计划2015SK2019。