郭甲瑞++余进伟++陈旭

[摘要] 目的 初步探讨关节镜辅助下自体腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带的临床疗效。 方法 选取2013年4月～2015年9月于我科收治的膝关节前交叉韧带损伤患者25例，均在关节镜辅助下取自体腓骨长肌腱重建前交叉韧带，术后评价根据膝关节临床检查、Lysholm膝关节功能评分及AOFAS踝关节功能评分。 结果 所有病例均获得随访，随访时间10～22个月，平均14.7个月，抽屉实验及Lachman试验阴性，无膝关节不稳症状，术后6月根据Lysholm膝关节功能评分评估，优13例，良10例，可2例，优良率92.0%，术后Lysholm膝关节功能评分明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后AOFAS踝关节功能评分和术前比较无明显差异（P>0.05）。 结论 关节镜辅助下自体腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带的疗效令人满意，取腓骨长肌后对踝关节功能无明显影响。

[关键词] 前交叉韧带；关节镜；腓骨长肌；重建

[中图分类号] R687 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）23-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the early clinical effect of anterior cruciate ligament reconstruction with the peroneus longus tendon under arthroscopy. Methods From April 2013 to September 2015，25 patients of anterior cruciate ligament injuries were treated with peroneus longus tendon under arthroscopy. All patients were evaluated in the following objective indexes after the operation respectively， including clinical evaluations of knee joint，Lysholm knee score and the American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle-hind foot scale（AOFAS）. Results All patient got bone union，a follow-up of 10-22 months were done in the 25 patients， the average 14.7 months. The Lachman test and front of knee was negative， no knee joint relaxation or extension-restriction was found. In accordance with criteria for assessing the efficacy of Lysholm and 6 months after surgery， excellent in 13 cases， good in 10 cases， and fair in 2 cases， the excellent and good rate of 92.0%. Postoperative Lysholm knee function scores were significantly higher than the preoperative， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the functional score of the ankle joint after operation（P>0.05）. Conclusion Reconstruction of anterior cruciate ligament with peroneus longus tendon under arthroscopy can achieve excellent clinical results， And its resection has no major influence for ankle joint .

[Key words] Anterior cruciate ligament； Suture anchors； Peroneus longus tendon； Reconstruction

前交叉韧带损伤是膝关节最常见的损伤之一，据统计，一般人群中前交叉韧带损伤的发病率达38/10万，运动量大的年轻人发病率更高[1]。前交叉韧带损伤常导致膝关节不稳，影响膝关节功能，加速关节炎的进展[2，3]。因此，对前交叉韧带损伤的患者，关节镜下重建前交叉韧带是临床公认的治疗方法。但目前临床上对重建材料的选择存在争议。2013年4月～2015年9月，我科收治前交叉韧带损伤患者25例，关节镜辅助下取自体腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月～2015年9月于我科收治的膝关节前交叉韧带损伤患者25例，其中男13例，女12例；年龄21～50岁，平均31.3岁；左侧12例，右侧13例；受伤机制：运动伤10例，车祸伤9例，摔伤6例；所有患者术前行膝关节MRI，明确前交叉韧带损伤，经关节镜下确定前交叉韧带断裂需重建者；排除合并骨折及其他韧带损伤的患者。其中合并半月板损伤8例，软骨损伤2例。本组患者伤后6 d～3个月行手术治疗。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉，常规使用止血带，行前抽屉试验及Lachman试验检查均为阳性。采用膝关节标准前内侧、外侧入路，冲洗关节腔，关节镜下有序探查关节腔，检查半月板及软骨损伤情况，确认前交叉韧带断裂。在第5跖骨基底向近端做长约2～3 cm的切口，解剖出腓骨长肌，在腓骨长肌止点上约1 cm处切断，将残端与腓骨短肌编制缝合。取腱器套住腓骨长肌推向近端，切取腓骨长肌长约25～28 cm，将残端与周围组织缝合，所取肌腱编制缝合备用。编制好的肌腱用15磅拉力预张10 min。关节镜下处理伴有的半月板及软骨损伤。屈膝90°，前交叉韧带胫骨定位器定位于前交叉韧带残端中心，制备胫骨骨隧道。通过前内侧切口，将前交叉韧带股骨定位器定位于前交叉韧带股骨止点中心，右膝关节约10点，左膝关节约2点方向，制备股骨骨隧道。将编制肌腱使用高强度线由胫骨骨隧道内引入，从股骨骨隧道内引出，上下止点均用可吸收挤压螺钉固定。探勾检查前交叉韧带的张力。术后行前抽屉试验及Lachman试验检查，均为阴性。

1.3术后处理

术后患肢弹力绷带加压包扎，膝关节支具伸直位固定。麻醉清醒后即开始行股四头肌收缩及踝泵功能锻炼。术后1周开始CPM机辅助患肢锻炼，术后2周膝关节被动活动度达90°。术后4周开始膝关节支具保护下部分下地活动，术后6周可过度到完全负重。术后3个月内膝关节可调式支具保护下地活动，术后3个月可去除支具，逐渐恢复日常活动。术后半年通过Lysholm评分评估患者膝关节的功能，通过AOFAS踝关节功能评分评估踝关节功能。

1.4 疗效评价

Lysholm膝关节功能评分评分包括膝关节不稳定、跛行、绞锁、上下楼、肿胀、下蹲、疼痛以及需要支持等8方面，总分100分。积分95分及以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，<65分为差[4]。AOFAS踝关节功能评分主要包括：疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线等方面。优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[5]。

1.5 统计学处理

使用SPSS17.0统计学软件行分析，术前及术后膝、踝关节功能评分的计量资料比较使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间65～90 min，平均74.5 min。切口均一期愈合，无并发症的发生。所有病例均获得随访，随访时间10～22个月，平均14.7个月，前抽屉试验及Lachman试验阴性，无膝关节不稳症状，术后根据Lysholm膝关节功能评分评估，优13例，良10例，可2例，优良率92.0%。术后Lysholm膝关节功能评分明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术前、术后的AOFAS踝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

重建前交叉韧带的移植物主要包括三大类，即同种异体肌腱、人工韧带及自体肌腱[6，7]。同种异体肌腱虽然使用方便，但其有传播疾病的风险，存在排斥反应，且愈合时间长，不利于术后康复锻炼，更因其供源较少，因此在临床上应用有限[8]。人工韧带组织相容性差，不利于愈合，且弹性差，易出现疲劳断裂，其远期效果尚不确切[9]。目前在临床上最常用的是自体肌腱。自体肌腱包括：骨-髌腱-骨、股四头肌、腘绳肌。骨-髌腱-骨早期被认为是治疗前交叉韧带损伤的金标准[10]，但经过长期的随访发现，取腱后易出现髌前疼痛、继发髌骨骨折、髌骨关节炎、髌腱断裂、股四头肌萎缩等并发症[11]。股四头肌取腱时创伤大，常在翻修手术中使用。腘绳肌是目前临床上常用的移植物，但取腱时易损伤隐神经，且腘绳肌属于膝关节内侧稳定结构的一部分，对伴有内侧副韧带损伤或膝关节多发韧带损伤的患者，取腱后易出现膝关节不稳，影响膝关节功能。

理想的移植物主要包括以下三方面条件：①取腱简单；②具有足够的长度和强度；③切除后对供腱区不会产生严重影响。腓骨长肌在解剖学和生物力学上有足够的长度及强度，常被用作修复跟腱等移植肌腱，但将腓骨长肌作为重建前交叉韧带移植材料的报道较少[12]。左立新等[13]对腓骨长肌与前交叉韧带的解剖学形态及生物力学特性方面进行比较，认为腓骨长肌在这两方面可满足前交叉韧带重建的需要。史福东等[14]通过研究发现，双股腓骨长肌有足够的长度、强度，且其极限拉伸强度及刚度均大于前交叉韧带，可作为重建前交叉韧带的理想移植物。吴市春等[15]在关节镜辅助下取自体腓骨长肌重建前交叉韧带26例，随访表明术后膝关节功能及患者的主观满意度优于腘绳肌。在本次研究中，采用腓骨长肌作为移植物，术后膝关节功能恢复良好。腓骨长肌远离膝关节，可避免对膝关节周围组织的进一步损伤，避免破坏膝关节的稳定结构，对伴有内侧副韧带损伤、多发韧带损伤、鹅足区皮肤擦伤等不适合取腘绳肌的患者，可选择腓骨长肌。

腓骨长肌的主要功能是外翻和跖屈，维持踝关节稳定及足弓的形态。一项对踝关节外翻影响因素的研究表明，腓骨短肌较腓骨长肌更重要，腓骨短肌是维持踝关节外翻的主要肌腱[16]。左立新等[17]研究显示取出腓骨长肌后，足部横弓宽度、纵弓宽度和顶角均无明显改变，证实切取腓骨长肌对足弓的静力学结构无明显影响。在本次研究中，术后无取腱区疼痛，无足弓塌陷，踝关节功能良好，踝关节功能评分较术前无明显差异，提示切除腓骨长肌对踝关节功能无明显影响。

综上所述，关节镜辅助下自体腓骨长肌移植重建前交叉韧带，术后膝关节功能恢复良好，且对踝关节功能无明显影响。

[参考文献]

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（收稿日期：2016-06-03）