马任远

陕西省榆林市第二医院普通外科，陕西榆林719000

腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌的效果

马任远

陕西省榆林市第二医院普通外科，陕西榆林719000

目的分析腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌的效果。方法选取2012年6月～2015年6月陕西省榆林市第二医院普外科收治的120例进展期胃癌患者，按照住院单双号将其分为两组，观察组（61例）行腹腔镜辅助下D2根治术治疗，对照组（59例）行传统开腹手术治疗。观察并记录两组患者围术期指标、健康调查简表（SF-36）各项评分、肿瘤根治有效性及随访12个月期间并发症发生情况，以评价腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌的效果。结果观察组手术时间、手术切口长度、术中出血量、住院时间均明显短于或少于对照组（P＜0.05）。术后12个月，两组SF-36各项评分均较术前显著提高（P＜0.05），且观察组躯体疼痛和总体健康评分明显高于对照组（P＜0.05）。术后两组清扫淋巴结总数差异无统计学意义（P＞0.05）。两组肿瘤距远切缘及近切缘的距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访期间，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌能有效清除病灶区淋巴结，提高术后生活质量，且手术时间短，切口小，出血量少，安全性较传统开腹手术高，值得临床推广应用。

腹腔镜曰D2根治术曰开腹手术曰进展期胃癌曰生活质量

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，发病原因复杂，治疗难度大，发现时患者多半处于进展期。既往姑息治疗效果不佳，传统开腹手术创伤较大，容易引发较多的术后并发症［1-2］。随着腹腔镜设备和技术的不断更新与发展，腹腔镜辅助下D2根治术逐渐应用于进展期胃癌，然而该手术方式在淋巴结中的清扫彻底性和远期疗效上争议较多［3-4］。为了验证腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌的效果，本研究对120例进展期胃癌患者行腹腔镜辅助下D2根治术和传统开腹手术，观察比较其临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2015年6月陕西省榆林市第二医院普外科收治的进展期胃癌患者120例。入组标准：①术前均经超声内镜和病理切片检查，均符合进展期胃癌的诊断标准［5-6］；②随访时间不少于12个月；③经医院伦理委员会同意，患者签署书面知情同意书。排除标准：病灶向远处转移，肿瘤直径＞10 cm，肿瘤于周围组织器官广泛浸润。按住院单双号将所有患者分为两组，以单号入院患者为观察组（61例），其中，男35例，女26例；年龄35～73岁，平均（45.74± 13.53）岁；病理分型：高分化17例，中分化15例，低分化29例。以双号入院患者为对照组（59例），其中，男30例，女29例；年龄37～70岁，平均（46.05±13.17）岁；病理分型：高分化15例，中分化18例，低分化26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组观察组行腹腔镜辅助下D2根治术治疗。气管插管全麻，患者取俯卧位，双下肢分开，于患者脐下方刺入气腹针，建立气腹并保持压力在12～15mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术者位于患者左侧，助手位于右侧，采用弧形五孔法安置穿刺孔，脐孔下缘常规插入10 mm腹腔镜，探查胃肿瘤位置，注意是否侵犯周围器官组织，以左腋前线肋缘下行10.0 mm戳孔为主操作孔。

根治性远端胃大部切除术：助手提起大网膜，术者使用超声刀切除大网膜，剥离横结肠系膜前叶和胰包膜。沿结肠中静脉至胰腺下缘，游离显露胃结肠干，生物夹夹闭胃网膜右静脉，清扫第6组淋巴结。充分游离十二指肠，超声刀游离脾动脉近端淋巴结，清扫11p淋巴结；下拉胃体，从胃十二肠动脉中游离出胃右动脉，夹闭切断，清扫第5组淋巴结；游离裸化十二指肠上部，切断肝胃韧带，自右向左寻找肝总动脉、脾动脉起始部及胃左动、静脉，清扫8、12a、7、9组淋巴结。超声刀切除小网膜至贲门右，裸化食管下段及胃小弯，清扫1、3组淋巴结。取上腹部切口5～7 cm，用切口保护器保护切口后将胃拖出腹腔外，常规切除远端胃大部及肿瘤，用吻合器行胃空肠BrillrothⅡ或Ⅰ式吻合。

根治性全胃切除术：同法清扫第1、2、3、4sa、4sb、6、8a、9、11p、12a、14v组淋巴结，取上腹部切口5～7 cm，夹闭食管并离断，取出全胃，吻合器行食管空肠Roux-Y吻合，常规放置引流管后关腹。

根治性近端胃大部切除术：同法清扫1、2、3、4、7、8a、9、10、11组淋巴结，保留胃网膜右血管或同时保留胃右血管，吻合方式采用残胃-食管吻合。

1.2.2 对照组对照组行传统开腹手术治疗。麻醉方式同观察组，患者取平卧位，术者位于患者右侧，取上腹正中切口左绕脐，常规进腹，探查病灶部位。结合肿瘤部位，决定切除手术方式，淋巴结清扫范围及重建消化道方式同观察组。

术毕，常规以43℃蒸馏水3000 mL+0.5 g醋酸洗必泰冲洗腹腔以杀灭脱落癌细胞。

1.3 观察指标

①围术期指标：观察并记录两组患者手术时间、手术切口长度、术中失血量、住院时间；②生活质量：采用健康调查简表（SF-36）对患者术前、术后6个月生活质量进行评价，量表内容包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康8个方面，分数越高，说明生活质量越好；③肿瘤根治有效性指标：术后病检中清扫淋巴结总数、肿瘤距远近切缘的距离；④并发症：随访12个月期间，观察并记录患者是否出现切口感染、肺部感染、消化道出血、吻合口瘘、肠梗阻等并发症。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x依s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

观察组手术时间、手术切口长度、术中出血量、住院时间均明显短于或少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（x依s）

2.2 两组手术前后SF-36评分比较

两组术前SF-36各项得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，两组SF-36各项评分均较术前显著提高（P＜0.05），且观察组躯体疼痛和总体健康评分明显高于对照组（P＜0.05），其余各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3两组肿瘤根治有效性比较

术后两组清扫淋巴结总数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组肿瘤距远切缘及近切缘的距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组手术前后SF-36评分比较（分，x依s）

表3 两组肿瘤根治有效性比较（x依s）

2.4 并发症

随访12个月期间，对照组发生4例切口感染、5例肺部感染、1例吻合口瘘、1例肠梗阻，并发症发生率为18.6%；观察组发生1例吻合口瘘、1例肠梗阻，并发症发生率为3.3%。观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

胃癌早期较难确诊，90%的胃癌患者来院诊治时已是进展期胃癌，进展期胃癌又称晚期胃癌，临床主要表现为躯体疼痛与体重减轻［7］。临床一般采用手术切除的方式予以治疗，单纯的化疗或者姑息治疗都难以达到手术切除的疗效［8-9］。腹腔镜作为一种微创式手术器械广泛应用于普通外科的各个领域。随着腹腔镜设备和技术的不断更新与发展、腹腔镜技术不断的学习以及临床经验的不断丰富，腹腔镜辅助下D2根治术逐渐应用于进展期胃癌［10-12］。

传统的开腹手术在治疗疾病的同时，也给患者带来巨大的创伤，使患者下床时间和住院时间延长。相比于传统开腹手术，腹腔镜辅助下D2根治术具有如下优点：①手术时间缩短，故减少了患者术前麻醉药物的使用剂量，继而减轻术后麻醉药物的不良反应程度；②手术视野清晰，便于精细操作，避免对重要血管神经的损伤；③手术创伤小，能缩短患者住院时间；④手术在封闭的腹腔中操作完成，体液流失较少［13-15］。然而采用腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌，手术难度大，手术解剖层次多，对术者的腹腔镜操作水平和丰富的胃肠外科知识也有较高的要求［16］。此外，使用腹腔镜手术，须遵循如下原则：①充分切除病灶及受累器官，避免多余的肿瘤组织残留；②彻底的淋巴结清扫，该项原则最为重要，因为胃癌的预后与术中淋巴结清扫程度密切相关，很大程度上决定了腹腔镜辅助下D2根治术的治疗效果；③无瘤原则和整块切除原则［16-20］。

本研究中，与对照组比较，观察组手术时间短，手术切口小，术中出血量少，术后患者康复快，住院时间短（P＜0.05），说明腹腔镜辅助下D2根治术具有手术时间短、切口小、术中出血量少、术后恢复快等优点。在手术视野放大的条件下，使用超声刀可以精确切除病灶，避免对血管神经的损伤，故术中出血量较小。术后12个月，两组SF-36各项评分均较术前显著提高（P＜0.05），且观察组躯体疼痛和总体健康评分明显高于对照组，说明无论开腹手术还是腹腔镜辅助下D2根治术均能提高术后患者的生活质量，采用腹腔镜辅助下D2根治术治疗，能减轻术后患者的疼痛感，提高患者身体健康。术后两组清扫淋巴结总数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组肿瘤距远切缘及近切缘的距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。淋巴结清扫数目是评价淋巴结清扫疗效的重要方面，而两种手术方式的淋巴结清扫数目相当，在根治胃癌的疗效方面，差异不明显。此外，两种手术方式对病灶范围的切除均达到了根治要求。进一步研究发现，随访12个月期间，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），开腹手术4例切口感染，5例肺部感染。究其原因，与手术切口过长、手术时间较长有关，说明腹腔镜辅助下D2根治术有着较高的安全性。

综上所述，腹腔镜辅助下D2根治术治疗进展期胃癌，手术时间短，切口小，出血量少，能有效清除病灶区淋巴结，提高患者术后生活质量，手术安全性较传统开腹手术高，值得临床推广使用。

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Effect of laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treat-ment of advanced gastric cancer

MA Renyuan
Department of General Surgery，Yulin Second Hospital，Shaanxi Province，Yulin719000，China

Objective To analyze the efficacy of laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer.Methods One hundred and twenty cases of patients with advanced gastric cancer admitted to Department of General Surgery of Yulin Second Hospital from June 2012 to June 2015 were selected，and they were divided into two groups according to odd-even number of hospitalization.The observation group（61 cases）was given laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy，the control group（59 cases）was given traditional laparotomy.The perioperative parameters，the MOS item short from health survey（SF-36）scores，effectiveness of radical treatment for tumour and complications during 12 months follow-up in the two groups were observed and recorded，so as to evaluate the efficacy of laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer.Results The surgery time，incision length，intraoperative blood loss，hospital stay of the observation group were all shorter or less than those of the control group（P＜0.05）.After operation for 12 months，the SF-36 scores of two groups were all increased compared with those before operation（P＜0.05），and the scores of pain and health in the observation group were all higher than those of the control group（P＜0.05）.There was no statistically significant difference on the total number of lymph nodes removed between the two groups（P＞0.05）.The distance of tumor to distal margin and tumor to proximal margin between the two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）.During follow-up，the incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic-assisted D2 radical total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer can significantly remove the lymph nodes，improve postoperative quality of life，and the operation time is short，the incision is small，the blood loss is less，the safety is better than traditional laparotomy，which is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscope；D2 radical total gastrectomy；Laparotomy；Advanced gastric cancer；Quality of life

R735.7

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2016-03-17本文编辑：张瑜杰）