黄永鹏 马 俊 伍增龙 范小龙 庞荣锋

广东省佛山市高明区人民医院ICU，广东佛山528500

经鼻肠管置管行肠内营养预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果

黄永鹏 马 俊 伍增龙 范小龙 庞荣锋

广东省佛山市高明区人民医院ICU，广东佛山528500

目的研究经鼻肠管置管行肠内营养预防ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果。方法选取2014年12月～2015年12月广东省佛山市高明区人民医院ICU收治的60例机械通气患者作为研究对象，并按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患者通过鼻胃管行肠内营养支持，观察组患者通过鼻肠管行肠内营养支持。比较两组患者呼吸机相关性肺炎和胃肠道不良反应发生率、机械通气时间、入住ICU时间，以及发生感染的情况。结果治疗后，观察组呼吸机相关性肺炎发生率（16.67%）明显低于对照组（53.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组机械通气时间［（7.24±5.41）d］和入住ICU时间［（10.98±4.67）d］均明显短于对照组［（15.26±8.02）、（17.54±5.36）d］，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组总不良反应发生率（23.33%）明显低于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前体温、血白细胞、血清降钙素原水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后体温、血白细胞、血清降钙素原水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论机械通气患者采用鼻肠管行肠内营养支持效果显著，其能减少呼吸机相关性肺炎的发生，增加患者对肠内营养的耐受性，缩短机械通气及入住ICU的时间，且不良反应少，安全可靠。

机械通气曰鼻肠管曰肠内营养曰呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎是指呼吸衰竭的患者原本无肺部感染，在进行气管插管或气管切开进行机械通气48 h以后或拔管48 h以内发生的肺部感染［1］。机械通气在ICU抢救或对呼吸衰竭的患者是非常重要的一种呼吸支持手段，在临床上应用广泛。相关研究显示［2］，长期使用呼吸机，会使病原菌定植增加，引起呼吸机相关性肺炎，增加了院内感染的概率，也会延长患者的住院治疗时间而增加患者的经济负担。行机械通气的患者一般都不能进食，需要通过鼻饲行肠内营养支持，满足患者的营养需求，促进患者康复，而鼻饲法最常见的并发症是反流和误吸，这也是引起呼吸机相关性肺炎的重要因素之一［3-4］。临床上有两种常用的鼻饲法，分别为鼻胃管和鼻肠管，为了进一步探讨鼻肠管肠内营养对机械通气患者相关性肺炎的效果，本研究选取了60例机械通气患者进行分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2015年12月广东省佛山市高明区人民医院ICU收治的机械通气患者60例作为研究对象，将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组中，男15例，女15例；年龄18～60岁，平均（39.21±10.24）岁；其中气道烧伤2例，急性胰腺炎6例，严重脑损伤3例，慢性阻塞性肺疾病4例。观察组中，男14例，女16例；年龄18～59岁，平均（38.68±9.98）岁；其中气道烧伤3例，急性胰腺炎7例，严重脑损伤2例，慢性阻塞性肺疾病3例。本研究通过了医学伦理委员会的批准，两组患者均对本次治疗目的和治疗方法知情同意，自愿参与本研究并主动签署知情同意书。经过统计学处理，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①呼吸系统障碍需要呼吸机辅助呼吸者；②均采用肠内营养支持；③治疗过程中均未使用镇静催眠药物和胃肠动力药物；④年龄18～60岁，性别、民族、职业不限；⑤自愿参加，且签署知情同意书。

排除标准：①有全身系统疾病或其他重要脏器功能衰竭者；②有上消化道溃疡出血病史者；③慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染未控制者；④入住ICU前已发生过反流和误吸而出现肺部感染者；⑤机械通气时间不足48 h者；⑥机械通气3 d内死亡或自动出院者。

1.2 方法

所有患者在常规基础治疗、严密观察病情的基础上均行肠内营养支持。对照组患者采用一般的插管方式将导管前端插入患者胃内，观察组患者采用盲插法将导管前端穿过幽门插入十二指肠。两组患者给予同种营养液，每天持续16～18 h，营养液的用量根据每位患者的病情及体重计算，一般使用量控制在≤20 mL/kg，营养液的温度保持在37～38℃，电子泵设置最大滴速为125 mL/h。用棉签定时清洗患者口腔，防止细菌感染，使用带侧孔的人工气道声门下分泌物吸引，保持气囊的压力在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）之间，每4小时对患者进行1次抽吸，若抽出胃内容量超过150 mL时，则应减量输注或停止输注。两组患者在机械通气的同时均进行呼吸机集束化护理干预措施，干预内容主要包括患者采取半卧位（床头抬高30°～45°）、密闭式吸痰、严格遵循手卫生、持续声门下吸引、深静脉血栓预防、消化性溃疡预防、早期肠内营养支持等。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸机相关性肺炎发生率及机械通气尧入住ICU时间呼吸机相关性肺炎诊断标准：①发热：体温≥38℃或比基础体温高出1℃；②支气管内出现脓性分泌物；③血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L；④检查支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液发现有致病菌；⑤X线胸片检查，显示有新进的或进展型的肺部浸润病灶；⑥血氧饱和度（SpO2）下降15%超过48 h。从患者入住ICU开始记录每位患者机械通气及入住ICU的时间。

1.3.2 治疗后不良反应发生情况不良反应主要包括胃潴留、腹泻、食管反流、误吸等。

1.3.3 感染情况观察两组患者治疗前后体温和血白细胞、血清降钙素原水平变化，在入院时及入院后1周分别进行测定并记录。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x依s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸机相关性肺炎发生率及机械通气尧入住ICU时间比较

观察组呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组机械通气时间和入住ICU时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组呼吸机相关性肺炎发生率及机械通气尧入住ICU时间比较

2.2 两组不良反应发生情况比较

观察组治疗后总的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.38，P＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

2.3 两组治疗前后体温和血白细胞尧血清降钙素原的水平变化比较

两组治疗前体温和血白细胞、血清降钙素原水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组体温治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），血白细胞及血清降钙素原水平治疗后明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者体温、血白细胞和血清降钙素原水平治疗后均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后体温和血白细胞、血清降钙素原水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后体温和血白细胞尧血清降钙素原的水平变化比较（依s）

表3 两组治疗前后体温和血白细胞尧血清降钙素原的水平变化比较（依s）

组别例数体温（℃）治疗前治疗后t值P值血白细胞（×109/L）治疗前治疗后t值P值血清降钙素原（μg/L）治疗前治疗后t值P值对照组观察组t值P值30 30 38.62±0.65 38.71±0.56 0.57＞0.05 38.41±0.58 37.18±0.38 9.72＜0.05 1.32 12.38＞0.05＜0.05 16.39±1.52 16.42±1.59 0.07＞0.05 12.64±1.31 11.23±1.09 4.53＜0.05 10.24 14.75＜0.05＜0.05 3.03±1.28 3.01±1.10 0.06＞0.05 2.01±0.72 1.28±0.53 4.47＜0.05 3.80 7.76＜0.05＜0.05

3 讨论

目前在对危重患者的治疗过程中，ICU的监护与救治所占分量越来越重，机械通气是危重患者常用的救治方法之一［5］。病情危重的患者一般消化功能都容易受外界的影响，也就容易出现营养不良等症状，这对危重患者的病情恢复极为不利，会阻碍伤口的愈合，延长住院治疗时间，使患者抵抗力下降而引起的并发症增多，不仅增加了患者的经济负担，也增大了患者身体上的痛苦［6］。营养支持直接影响着危重患者的治疗和预后，若营养摄入不足，会使蛋白质能量失衡，引起感染的概率增加［7］。随着医学的发展，营养支持的途径可以分为肠外营养支持和肠内营养支持，而对于危重患者使用机械通气辅助呼吸时都会采取肠内营养支持，肠内营养的方法有口服、口胃管、胃造瘘、鼻胃管、鼻肠管，但对于机械通气患者的肠内营养支持临床上最常用的有两种，即鼻胃管和鼻肠管［8-9］。对于危重患者，在早期应激状态下常存在应急溃疡，胃一般处于轻瘫状态，容易出现胃潴留，胃内容物反流和呕吐的概率增加，误吸引起肺炎的概率也会增加，且肠内营养的时间会被延迟，影响患者的营养状况［10-11］。气管切开或气管插管本身就会影响吞咽功能，减少胃动力，容易使胃内容物反流和误吸，所以鼻胃管虽然是临床上常用的肠内营养途径，但它还是存在很大的弊端，是引起呼吸机相关性肺炎的重要因素［12］。鼻胃管也容易受外界环境的影响，例如气候、使用时间长短、患者活动幅度、鼻胃管的清洁度等，很容易出现滑脱，且鼻胃管的管径较粗，对机体的刺激性大，也就容易引起呼吸机相关性肺炎［13-14］。

本研究使用的鼻肠管营养支持，由于导管通过幽门直接进入十二指肠或空肠，输注的营养液不用依赖胃排空作用而直接进入至空肠，避免了胃肠动力障碍和胃轻瘫引起的胃潴留和食管反流等并发症的发生［15］。鼻肠管滴注营养液不仅保证了人体需要的各种营养，且其导管前端通过屈氏韧带及括约肌作用，减少了反流的发生，同时保护了肠黏膜的功能，减少了肠内细菌的移位，有效防止了肠源性炎症及肺部感染性疾病的发生［16］。在进行肠内营养支持的同时，应注意导管堵塞的发生，这也是常见的并发症之一，若一旦发生应立即用50℃左右的温水加压冲洗营养管，热水可起到扩张导管和对营养素的溶解作用，也可使用碳酸氢钠或尿激酶进行加压冲洗，可以使导管内的蛋白质和纤维凝块溶解，使导管通畅［17］。鼻胃管的操作简单，且费用低，这是它的优点，但是在呼吸机相关性肺炎的防治中，鼻肠管的疗效更明显，大大减轻了患者的痛苦，也减轻了患者的经济负担，解决了少数患者就医困难的情况［18-21］。因为鼻胃管喂养容易出现反流和呕吐，所以在喂养过程中需要缓慢增加喂养量，且要延长喂养的时间间隔，而使用鼻肠管的患者直接通过小肠吸收，且能很快地耐受营养液，使肠内营养的耐受时间缩短，减少了达到喂养目标所需的时间，与鼻胃管比较，能够更早地进行早期营养支持，保证患者对营养的需求，改善患者的身体状况，赢得患者的抢救时间，促进患者的恢复［22-26］。本研究结果显示，观察组机械通气时间和入住ICU时间均明显短于对照组（P＜0.05），说明鼻肠管治疗对于呼吸机相关性肺炎的防止有明显的效果，明显缩短了患者的机械通气时间和入住ICU的时间，减轻了患者的痛苦及经济困难。观察组治疗后总的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明使用鼻肠管比使用鼻胃管出现胃潴留、腹泻、食管反流、误吸等不良反应的概率小，安全可靠。观察组治疗后体温和血白细胞、血清降钙素原水平较对照组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明使用鼻肠管引起感染的概率小，所以在防治呼吸机相关性肺炎方面有着重要的临床意义。

综上所述，机械通气需要肠内营养支持的患者采用鼻肠管对防治呼吸机相关性肺炎的效果显著，不仅减少了呼吸机相关性肺炎的发生，缩短了患者的机械通气时间和入住ICU的时间，也减少了相关不良反应的发生，安全可靠，经济实惠，值得在临床上推广。

［1］罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关性肺炎的作用分析［J］.临床肺科杂志，2013，18（7）：1233-1234.

［2］Grgurich PE，Hudcova J，Lei Y，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia：controversies and working toward a gold standard［J］.Curr Opin Infect Dis，2013，26（2）：140-150.

［3］张宝民，秦伟，陈冬，等.肠内营养支持治疗在危重症机械通气病人中的临床应用［J］.肠外与肠内营养，2013，20（5）：270，273.

［4］于洪涛，李飞，臧金萍，等.营养治疗与呼吸机相关性肺炎发生情况的关系研究［J］.内科急危重症杂志，2013，19（6）：353-355.

［5］Argent AC，Morrow BM.Ventilator-associated pneumonia the answer depends on the question being asked［J］.Pediatr Crit Care Med，2013，14（1）：109-111.

［6］于萍萍，张洪胜，李永芳.鼻肠管在重症颅脑损伤机械通气患者肠内营养中的应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19（31）：3830，3832.

［7］汪华学，吴强，赵士兵，等.鼻空肠管在重型颅脑外伤机械通气患者早期肠内营养中的应用［J］.中华临床营养杂志，2015，23（1）：23-26.

［8］Hayashi Y，Morisawa K，Klompas M，et al.Toward improved surveillance：the impact of ventilator-associated complications on lengthof stay and antibiotic use in patients in intensive care units［J］.Clin Infect Dis，2013，56（4）：471-477.

［9］黄一洪，张洪宾.早期营养治疗与呼吸机相关性肺炎的关系研究［J］.临床肺科杂志，2014，19（3）：417-419.

［10］李薇薇，归淑华，叶红波，等.经鼻肠管置管行肠内营养在预防呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.中华医院感染学杂志，2015，25（3）：615-617.

［11］Ledgerwood LG，Salgado MI，Black H，et al.Tracheotomy tubes with suction above the cuff reduce the rate of ventilator-associated-pneumonia in intensive care unit patients［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2013，122（1）：3-8.

［12］樊冀闽.气管插管后采取序贯无创通气对急性呼吸窘迫综合征患者的干预效果［J］.转化医学电子杂志，2015，2（9）：27-28.

［13］李鹏，张源慧，唐龙，等.肠内营养支持治疗预防呼吸机相关性肺炎研究现状［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（8）：893-894.

［14］Pinciroli R，Mietto C，Berra L.Respiratory therapy device modifi-cations to prevent ventilator-associated pneumonia［J］.Curr Opin Infect Dis，2013，26（2）：175-183.

［15］王晓东，陈改云，梁锐.肠内营养支持对呼吸机相关性肺炎患者预后的影响［J］.郑州大学学报：医学版，2014，49（1）：77-79.

［16］杨宏涛.机械通气患者肠内营养同时行间断胃肠减压对预防呼吸机相关性肺炎的影响和护理［J］.中国现代药物应用，2015，9（23）：224-225.

［17］吴华炼，张霞，陈淼，等.小肠内营养与胃内营养对呼吸机相关性肺炎影响的Meta分析［J］.肠外与肠内营养，2016，23（1）：27，33.

［18］满都胡.肝胆手术患者围手术期营养支持治疗的临床效果观察［J］.转化医学电子杂志，2015，2（11）：52，53.

［19］覃英容，黄业清，黄向华.危重患者不同肠内营养置管支持的比较研究［J］.中国全科医学，2013，1l（10）：1557-1558.

［20］沈爱仙，贾献荣.实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响［J］.中国现代医生，2014，52（25）：80-82，85.

［21］陈东晓，赖伯存.检测降钙素原在儿童呼吸机相关性肺炎中的临床应用［J］.中国现代医生，2014，52（6）：85-87.

［22］卢丹.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者护理综合干预的效果评价［J］.中国医药导报，2015，12（28）：151-155.

［23］张超，王海清.慢性阻塞性肺疾病患者重症监护期间机械通气时间的影响因素分析［J］.中国医药导报，2015，12（2）：65-68.

［24］李钊，郑玉美，李勇逵，等.老年患者呼吸机相关性肺炎的病原学以及耐药性分析［J］.中国医学创新，2014，11（1）：45-46.

［25］王振雷，牟伟峰.ICU患者呼吸机相关性肺炎临床特征分析［J］.中国医学创新，2014，11（13）：30-32.

［26］Deane AM，Dhaliwal R，Day AG，et al.Comparisons between intragastric and small intestina1 delivery of enteral nutrition in the critically ill：a systematic review and meta analysis［J］.Crit Care，2013，17（3）：R125.

Effect of enteral nutrition by nasointestinal tube on preventing ventilatorassociated pneumonia of patients with mechanical ventilation in ICU

HUANG YongpengMA JunWU ZenglongFAN XiaolongPANG Rongfeng
Department of ICU，Gaoming People＇s Hospital of Foshan City，Guangdong Province，Foshan528500，China

Objective To research the effect of enteral nutrition by nasointestinal tube on preventing ventilator-associated pneumonia of patients with mechanical ventilation in ICU.Methods Sixty cases of patients with mechanical ventilation admitted to Department of ICU of Gaoming People＇s Hospital of Foshan City from December 2014 to December 2015 were selected as research objects，and they were randomly divided into observation group and control group according to random number table，with 30 cases in each group.The patients in the control group were taken enteral nutrition by nasogastric tube，while those in the observation group received enteral nutrition by nasointestinal tube.The incidence of ventilator-associated pneumonia and adverse reactions of gastrointestinal tract，time of mechanical ventilation and stay in ICU，and infection conditions were compared between the two groups.Results After treatment，the incidence of ventilator-associated pneumonia of the observation group（16.67%）was significantly lower than that of the control group（53.33%），the difference was statistically significant（P＜0.05）；the time of mechanical ventilation［（7.24± 5.41）d］and stay in ICU［（10.98±4.67）d］of the observation group was significantly shorter than those of the control group［（15.26±8.02），（17.54±5.36）d］，the differences were all statistically significant（P＜0.05）；the total incidence of adverse reactions in the observation group（23.33%）was significantly lower than that of the control group（66.67%），the difference was statistically significant（P＜0.05）.The body temperature and the levels of white blood cell and serum procalcitonin had no significant differences between the two groups before treatment（P＞0.05）.The body temperature and the levels of white blood cell and serum procalcitonin of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group，the differences were all statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Enteral nutrition by nasointestinal tube has a good clinical effect in patients with mechanical ventilation，which can reduce the occurrence of ventilator-associated pneumonia，increase the tolerance of patients for enteral nutrition，shorten the time of mechanical ventilation and stay in ICU，with less adverse reactions，it is safe and reliable.

Mechanical ventilation；Nasointestinal tube；Enteral nutrition；Ventilator-associated pneumonia

R563.1曰R472

A

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2016-03-25本文编辑：张瑜杰）

广东省佛山市医学类科技攻关项目（高明区）（201308328）。

黄永鹏（1975.5-），男，副主任医师；研究方向：重症医学。