江巧丽 谢齐贵

浙江省立同德医院消化内科，浙江杭州310012

益生菌辅助治疗乙肝后肝硬化失代偿期的临床效果

江巧丽 谢齐贵

浙江省立同德医院消化内科，浙江杭州310012

目的观察益生菌辅助治疗对乙肝后肝硬化失代偿期患者肠道黏膜通透性、血氨、内毒素及肝功能等临床指标的影响，探讨益生菌在预防肝性脑病中的作用。方法选择2013年9月～2015年12月浙江省立同德医院收治的乙肝后肝硬化失代偿期患者64例，按照随机数字表法分为对照组32例，观察组32例。对照组给予护肝、利尿、对症支持等常规治疗，观察组在常规治疗基础上给予益生菌制剂（商品名培菲康，双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌三联活菌，用法：420 mg/次，3次/d），分别于治疗前及治疗后检测二胺氧化酶（DAO）、血氨及内毒素水平、肝功能指标［谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）］和凝血功能指标［凝血酶原时间（PT）］。结果治疗后除对照组血氨、内毒素水平无显著变化外，两组患者治疗后DAO、ALT、AST、TBil、ALB和PT均较治疗前显著改善（P＜0.05或P＜0.01）。与对照组相比，观察组ALT、AST、TBil、DAO、血氨及内毒素水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而ALB、PT较对照组改变不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论益生菌可通过降低乙肝后肝硬化失代偿期患者肠道黏膜通透性，降低血氨及内毒素水平，改善肝功能，从而达到预防肝性脑病的作用。

益生菌曰乙型肝炎后肝硬化曰血氨曰内毒素曰肝功能

乙肝后肝硬化是我国常见疾病，肝性脑病是肝硬化患者晚期主要致死原因之一。尽管目前有关肝性脑病的发病机制尚不明确，但氨中毒学说仍然是肝性脑病发病的主流学说，高氨血症在肝性脑病发生中起重要作用［1］。肝硬化患者抵抗力低下、胃肠动力不足、肠道菌群失衡、肠黏膜通透性增加等是导致肠道氨生成增多、血氨及内毒素水平升高的原因［1-2］。近年研究认为，补充双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等有益菌群可通过抑制肠杆菌科的生长、酸化肠道等改善肝硬化患者肠道屏障功能，降低血氨及细菌内毒素水平，达到预防肝性脑病的目的［3］。二胺氧化酶（DAO）是人类和哺乳动物小肠黏膜上层绒毛中具有高度活性的细胞内酶，它能够反映肠道机械屏障的完整性和受损伤程度，是反映小肠结构和功能的理想指标［4］。本研究通过观察乙肝后肝硬化失代偿期患者口服培菲康治疗后血液中DAO、内毒素及血氨水平以及肝功能、凝血功能的变化，探讨益生菌在预防肝性脑病中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2015年12月在浙江省立同德医院（以下简称“我院”）消化科住院的乙肝后肝硬化失代偿期患者64例，其中，男45例，女19例，年龄38～69岁。所有患者均通过病史、实验室指标、腹部B超、CT以及胃镜等检查证实，符合2000年全国病毒性肝炎会议制订的肝硬化诊断标准。排除标准：1个月内服用过抗生素、微生态制剂患者；近期明显感染患者；近2周内合并消化道出血、肝癌、心肺等重要器官严重器质性疾病的患者。按照随机数字法将所有患者分为对照组和观察组，每组32例。对照组男24例，女8例；年龄45～69岁，平均（58.20±7.12）岁；Child-Pugh分级：A级20例，B级12例。观察组男21例，女11例；年龄38～65岁，平均（54.40±6.55）岁；Child-Pugh分级：A级18例，B级14例。两组患者在年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予护肝、利尿、对症支持等常规治疗，包括还原性谷胱甘肽、异甘草酸镁注射液，注射用腺苷蛋氨酸护肝退黄+螺内酯联合速尿片利尿等。观察组在给予常规治疗的基础上加用口服益生菌制剂，即双歧杆菌三联活菌胶囊（商品名：培菲康，上海信谊药厂有限公司生产，批号：04720151131），用法：420 mg/次，3次/d。2周为1个疗程。

1.3 观察指标及检测方法

观察两组患者治疗前及治疗2周后DAO、血氨、内毒素水平、肝功能指标［谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）］、凝血功能指标［凝血酶原时间（PT）］的变化。采用全自动多功能酶标仪测定DAO和内毒素水平，试剂盒均购自上海远慕生物科技有限公司（货号YM-S0561和YMPA1903），实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。Hitachi7600-生化分析仪检测血氨和肝功能水平。ACL TOP血凝分析仪检测凝血功能PT。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x依s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后二胺氧化酶尧血氨尧内毒素水平比较

两组治疗前DAO、血氧、内毒素水平差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后DAO、血氨、血内毒素水平均较治疗前下降，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；对照组治疗后DAO水平较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），血氨和内毒素水平治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组治疗后相比，观察组DAO、血氨及内毒素水平明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后二胺氧化酶尧血氨及内毒素水平比较（依s）

表1 两组患者治疗前后二胺氧化酶尧血氨及内毒素水平比较（依s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05；DAO：二胺氧化酶

组别例数DAO（U/mL）血氨（μmol/L）内毒素（EU/mL）对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值32 25.05±3.50 22.02±1.28 2.44＜0.05 65.84±10.56 61.93±10.80 1.462＞0.05 0.434±0.069 0.405±0.069 1.68＞0.05 32 26.10±3.35 20.02±1.32*5.04＜0.01 65.35±11.97 44.78±9.59*5.74＜0.01 0.428±0.072 0.251±0.068*10.02＜0.01

2.2 两组患者治疗前后肝功能及凝血功能指标比较

肝功能指标：治疗前两组ALT、AST、TBil和ALB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后ALT、AST、TBil水平均较治疗前下降，ALB水平上升，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。与对照组治疗后相比，观察组ALT、AST、TBil下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而ALB水平两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

凝血功能指标：两组治疗前PT差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后PT均较治疗前缩短，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；两组治疗后PT值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能和凝血指标比较（依s）

表2 两组患者治疗前后肝功能和凝血指标比较（依s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TBil：总胆红素；ALB：白蛋白；PT：凝血酶原时间

组别例数ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）ALB（g/L）PT（s）对照组治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值32 140.78±12.17 57.78±6.42 31.60＜0.01 139.47±16.30 57.59±7.70 29.74＜0.01 61.25±13.84 43.50±5.41 6.76＜0.01 29.41±3.82 34.78±2.25 6.86＜0.01 20.44±2.42 18.00±2.10 4.30＜0.01 32 142.12±13.11 53.28±6.45*34.08＜0.01 139.28±16.22 51.84±4.24*29.33＜0.01 63.53±12.82 39.41±6.76*2.68＜0.01 29.91±4.21 34.28±3.06 4.52＜0.01 20.17±2.35 18.06±1.88 5.73＜0.01

3 讨论

肝性脑病是肝硬化晚期患者常见并发症，是导致患者死亡的常见原因之一。高血氨症在肝性脑病发生中起重要作用，血氨增多通过消耗大量ATP、干扰脑内能量代谢以及诱发脑水肿等机制促使肝性脑病发生［1-2］。肝硬化患者肠道菌群失衡、肠黏膜屏障破坏、细菌易位是引起血氨及内毒素增加的主要原因，而高内毒素血症又可以激活肝脏的免疫系统，引起肝脏的炎症、肝功能恶化，从而在肝硬化失代偿期患者中形成恶性循环［5-6］。降低血氨、血内毒素水平是预防肝性脑病发生的重要措施。

正常人的肠道中存在一个复杂的微生态系统，平衡的肠道菌群作为天然的生理屏障，可抑制外来菌群或条件致病菌的生长繁殖，抵抗致病菌的感染［7-8］。肝硬化患者存在不同程度的菌群失调，如肠杆菌、葡萄球菌过度生长而双歧杆菌数量明显下降［9-10］。经益生菌治疗后过度生长的大肠埃希菌、葡萄球菌的数量明显下降，提示益生菌可以调节肝硬化患者的肠道菌群紊乱［10］。Lunia等［3］研究显示，益生菌可以有效地降低肝硬化患者动脉血氨水平，减少肝性脑病的发生率。因此，恰当的控制肠道细菌肠-肝循环，降低血氨及内毒素血症可能阻止肝硬化的发生和进展［11］。然而有报道，益生菌与安慰剂相比，在降低血氨、改善肝功能生化学指标上无显著差异，但在高血氨症的肝硬化患者中可能是有益的［12-13］。肝硬化失代偿期患者常常合并有血氨增高，而本实验选用的乙肝后肝硬化失代偿期患者多伴有血氨升高。

DAO是存在于哺乳动物小肠黏膜或绒毛上皮细胞中的细胞内酶，肠屏障功能衰竭时肠黏膜细胞落到肠腔，DAO可通过进入肠淋巴管和血流而使得血中的DAO升高，因此血中的DAO活性可反映肠道的损伤程度与修复情况［4，14］。过度增殖的肠道阴性菌产生的内毒素通过受损的肠黏膜进入体循环，因此，检测血浆内毒素亦可反映肠道通透性改变。本实验通过测定DAO和内毒素来反映肠黏膜通透性，发现益生菌治疗后，观察组DAO和内毒素水平较对照组下降，提示益生菌辅助治疗可降低肠道黏膜通透性，与先前报道结果一致［15-16］。实验发现，益生菌辅助治疗组患者ALT、AST、TBil水平明显下降，与多数报道的研究结果基本一致［17-18］，提示益生菌可能通过降低血氨生成和吸收，降低血内毒素水平，继而减轻内毒素所致的肝直接和免疫性损伤，改善肝功能。但实验发现，应用益生菌后凝血功能指标PT改善不明显，可能与观察时间短有关。观察组白蛋白较对照组改变不明显，可能与住院期间患者静脉补充白蛋白、白蛋白半衰期时间长相关。由此认为益生菌通过加强肠黏膜屏障功能，降低血氨及减轻肠源性内毒素血症，达到预防肝性脑病的目的。尽管益生菌有效性及安全性相对肯定，但有少量报道表明益生菌可能通过其侵袭力突破肠黏膜屏障导致菌血症、通过转入耐药基因导致病原体耐药或其产生的毒素直接感染宿主，故仍需注意在免疫功能低下、年老体弱患者长期口服后可能出现的继发感染［19-20］。提示未来在适应证选择、剂量、疗程等方面需要进一步研究。

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Clinical effect of assistant intake of probiotics on patients with decompen-sation stage of HBV-related hepatic cirrhosis

JIANG QiaoliXIE Qigui
Department of Gastroenterology，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou310012，China

Objective To observe the effect of probiotics on permeability of intestinal mucosa，blood ammonia，endotoxin level and hepatic function in patients with decompensation stage of HBV-related hepatic cirrhosis，and evaluate its effect in the prevention of hepatic encephalopathy.Methods A total of 64 patients with decompensation stage of HBV-related hepatic cirrhosis in Tongde Hospital of Zhejiang Province from September 2013 to December 2015 were selected.They were arranged to disparate group by random number table.32 cases of patients in the control group were given conventional treatment，including hepatic protection drugs，diuretics therapy and other supportive treatment.Probiotics（Bifidobiogen，viable bacteria of Bifidobacterium，Lactobacillus acidophilus and Dung enterococcus，420 mg/time，3 times/d）was given to the 32 cases of the observation group in addition to the conventional treatment.Those indexes of diamine oxidase（DAO），ammonia and endotoxin level，liver function（ALT，AST，ALB，TBil），PT of coagulative function were detected before and after treatment in all patients of each group.Results After treatment，except for ammonia and endotoxin level with no significant change in the control group，the levels of DAO，ALT，AST，TBil，ALB and PT in both groups were all improved significantly compared with those before treatment（P＜0.05 or P＜0.01）.Compared with the control group，the levels of ALT，AST，TBil，DAO，ammonia and endotoxin of the observation group decreased significantly（P＜0.05），while there were no significant differences in ALB and PT between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Probiotics may improve permeability of intestinal mucosa，reduce the blood ammonia and endotoxin levels，improve hepatic function of patients with decompensation stage of HBV-related hepatic cirrhosis，in order to prevent from complication of hepatic encephalopathy.

Probiotics；HBV-related hepatic cirrhosis；Blood ammonia；Endotoxin；Hepatic function

R575.2

A

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2016-04-12本文编辑：程铭）

浙江省中医药科技计划项目（2016ZB001）