郑小莉 刘永利 周彩霞 吴小进 刘太峰

1.江苏省徐州市第一人民医院妇产科，江苏徐州221002；2.江苏省徐州市第一人民医院放疗科，江苏徐州221002；3.江苏省徐州市第一人民医院肿瘤科，江苏徐州221002

重组人P53腺病毒注射液联合化疗在早期巨块型宫颈癌术前治疗中的效果

郑小莉1刘永利1周彩霞1吴小进2刘太峰3

1.江苏省徐州市第一人民医院妇产科，江苏徐州221002；2.江苏省徐州市第一人民医院放疗科，江苏徐州221002；3.江苏省徐州市第一人民医院肿瘤科，江苏徐州221002

目的比较重组人P53腺病毒注射液联合TP（紫杉醇+顺铂）方案与TP方案在Ⅰb2～Ⅱa期巨块型宫颈癌术前治疗中的效果观察。方法选择2013年1月～2015年2月徐州市第一人民医院收治的巨块型宫颈癌患者65例（FIGO分期Ⅰb2～Ⅱa期），将术前采用重组人P53腺病毒注射液宫颈注射联合TP方案静脉化疗的34例患者作为联合治疗组，术前采用TP方案静脉化疗的31例患者作为单纯化疗组。两组在化疗结束2～3周后行广泛全子宫+盆腔淋巴结切除术。通过比较化疗前后宫颈局部肿瘤病灶的体积变化、化疗毒副作用、术后病理反应等评价基因治疗在宫颈癌新辅助化疗中的作用、安全性及优势。结果联合治疗组总有效率为97.0%，单纯化疗组患者总有效率为83.8%，联合治疗组总有效率高于单纯化疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组淋巴结转移率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组脉管浸润、宫旁浸润率及深肌层浸润发生率均低于单纯化疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论在早期巨块型宫颈癌术前新辅助化疗中，重组人P53腺病毒注射液宫颈注射联合TP方案静脉化疗较单纯TP方案静脉化疗近期疗效显著。

重组人P53腺病毒；巨块型宫颈癌；新辅助化疗；基因增敏

宫颈癌在许多国家中是女性最常见的癌瘤，在我国发病率占女性生殖器官恶性肿瘤首位，治疗手段主要是手术、放射治疗。早期巨块型宫颈癌是指宫颈局部直径≥4 cm的Ⅰb2～Ⅱa期的宫颈癌，因肿瘤较大，手术难度增加，且术后复发率高。新辅助化疗是指宫颈癌术前给予适宜的化疗，可抑制肿瘤生长，使癌细胞的活性降低、失活或变性坏死，呈凋亡，使瘤体缩小，减少宫旁浸润，提高手术成功率。但在化疗过程中经常产生耐药性，影响治疗效果。人类基因工程技术近年来发展迅速，越来越多的基因增敏剂进入了临床研究阶段。研究表明，p53基因的突变不仅与宫颈癌的发病相关，而且与宫颈癌细胞对化疗的敏感性存在密切的关系［1］。重组人p53腺病毒联合化疗也在多种肿瘤的治疗中呈现出比单独化疗更强的肿瘤抑制效果［2-5］。本研究回顾性分析65例早期巨块型宫颈癌患者的资料，比较分析重组人P53腺病毒注射液联合TP方案治疗与单纯TP方案化疗的效果，探讨基因治疗对早期巨块型宫颈癌的肿瘤体积、淋巴结转移、脉管浸润、宫旁浸润及深肌层浸润情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年2月徐州市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的诊断为巨块型宫颈癌患者65例（FIGO分期Ⅰb2～Ⅱa期），遵循下列纳入标准：①异常阴道流血流液、性交后出血或白带异常症状。②结合病史、妇科检查、B超、宫颈活检病理学初次明确诊断为宫颈癌。③FIGO分期Ⅰb2～Ⅱa期。④肝肾功能均正常，无明显化疗禁忌证。⑤血WBC＞4×109/L，血小板＞100×109/L。⑥知情同意。排除行静脉肾盂造影、膀胱镜及结肠镜检查明确有输尿管、膀胱或直肠侵犯的患者。根据治疗方法的不同将术前采用重组人P53腺病毒注射液宫颈注射联合TP方案静脉化疗的34例患者作为联合治疗组，术前采用TP方案静脉化疗的31例患者作为单纯化疗组，两组患者的年龄、临床分期、病理类型及组织学分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组宫颈癌患者临床资料比较（例）

1.2 治疗方法

重组人P53腺病毒注射液购自深圳市赛百诺基因技术公司（规格：1×1012VP/支；批号：20090201），每支2 mL，-20℃冷冻保存。使用药物时从-20℃冰柜中取出，室温融化后10 min内使用，常规局部消毒后在窥阴器引导下于瘤体内注射给药。联合治疗组患者术前予2个疗程的化疗，化疗方案为顺铂（江苏豪森药业股份公司，规格：30 mg/6 mL；批号：20040813）75 mg/m2，紫杉醇（扬子江药业集团，规格：30 mg/5 mL；批号：09102901）135 mg/m2，静脉滴注，疗程间隔4周［6］，另将重组人P53腺病毒注射液1支室温下溶解后用5 mL生理盐水稀释，予宫颈瘤体内局部多点注射（一般采用四象限注射法），根据患者肿瘤消退情况使用4～6次，每次间隔1周。单纯化疗组仅采用TP方案化疗。两组在化疗结束2～3周后行广泛全子宫+盆腔淋巴结切除术。

1.3 疗效评定

化疗结束后结合B超或MRI检查结果，由两名主任医师进行疗效评定。参考WHO有关实体肿瘤治疗标准［7-8］进行判定：完全缓解（CR）指肿瘤完全消失；部分缓解（PR）指肿瘤体积缩小50%及以上；无变化（SD）指肿瘤体积缩小50%以下；进展（PD）指肿瘤体积增大25%以上，并有新病灶出现。临床有效率=（CR+ PR）/各期例数×100%，总有效率=（CR+PR）/各组例数×100%。

1.4 化疗毒副作用

根据化疗药物常见毒副作用分级标准（WHO），统计两组骨髓抑制和消化道反应情况。骨髓抑制根据血红蛋白、白细胞、粒细胞、血小板下降程度及出血程度分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。消化道反应根据胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高程度及口腔黏膜损害、恶心呕吐、腹泻程度分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

联合治疗组34例肿瘤体积有不同程度缩小，其中CR20例，PR 13例，SD 1例，总有效率为97.0%，Ⅰb2期与Ⅱa期临床有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯化疗组31例中有1例PD，另30例肿瘤体积不同程度缩小，其中CR 6例，PR 20例，SD 4例，总有效率为83.8%，Ⅰb2期与Ⅱa期临床有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组总有效率高于单纯化疗组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 化疗毒副作用

主要化疗毒副作用为骨髓抑制和消化道反应，均出现Ⅰ度或Ⅱ度反应，无较严重的Ⅲ度及Ⅳ度反应。两组骨髓抑制及消化道反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经升白细胞药物治疗后骨髓抑制恢复正常，消化道反应经治疗后均消失。联合治疗组注射P53腺病毒后主要的不良反应是发热，经对症治疗后可缓解，不影响治疗过程。见表3。

表2 两组患者疗效比较（例）

表3 两组患者化疗毒副作用比较

2.3 术后病理情况

联合治疗组淋巴结转移率为2.94%，单纯化疗组淋巴结转移率为6.45%，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组脉管浸润率为8.82%，宫旁浸润率为5.88%，深肌层浸润率为2.94%，均低于单纯化疗组（19.35%、5.88%、16.12%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后病理情况比较（例）

2.4 随访

41例术后患者经过电话和门诊检查得到随访结果，随访时间为6～24个月，中位随访时间为16个月。41例患者随访至2015年8月均存活，无肿瘤复发。

3 讨论

对于早期巨块型宫颈癌的治疗方法，FIGO推荐的处理模式有以下三种：①化疗放疗同步联合治疗；②根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术；③先期化疗之后再行根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术［9］。Frei［10］在1982年首先提出新辅助化疗（NACT），是指在手术或放疗前进行的化疗。NACT可以降低宫颈癌的微血管密度和血管内皮生长因子的表达，缩小肿瘤体积，减少宫旁浸润，有利于手术切除，减少手术并发症，清除亚临床转移，改善肿瘤缺氧状态［11］，近期疗效明显［12-14］，明显提高了5年生存率，而且延长了无瘤生存期［15-16］。有时单纯化疗药物难以消除较大肿块，达到满意效果，且化疗药物易产生耐药性，因此我们需要寻找新的治疗方法增强化疗药物效果、降低化疗药物的耐药性以提高宫颈癌局部控制率。有研究证明［17-18］，野生型P53基因突变在宫颈癌的发生发展中起重要作用，而多数肿瘤的化疗耐药性与肿瘤细胞P53基因的突变有关。重组人P53腺病毒注射液已被广泛应用于癌症治疗的临床应用中。重组人p53腺病毒制品rAd-p53是以腺病毒为载体，将p53基因导入肿瘤细胞中，使外源p53基因在细胞内高度表达，产生细胞周期G2/M期阻滞，还可以通过活化Bax基因，抑制Bcl-x基因以及诱导前凋亡基因Puma、Bak、Fas的表达，促进肿瘤细胞的凋亡，提高多种肿瘤细胞对放、化疗的敏感性［18-20］。作者近年研究表明：rAd-p53可能通过下调宫颈癌HeLa细胞中VEGF的表达，抑制肿瘤血管生长，抑制宫颈癌HeLa细胞的增殖，促进HeLa细胞凋亡，并增强紫杉醇的作用效果［21］。此次临床研究将rAd-p53应用于巨块型宫颈癌术前化疗中以探讨基因治疗的化疗增敏效果。

本研究回顾分析我院65例Ⅰb2～Ⅱa期宫颈癌行新辅助化疗的治疗经验，比较重组人P53腺病毒注射液联合TP方案与TP方案在巨块型宫颈癌术前治疗中的效果观察。局部注射P53腺病毒后肿瘤局部聚集大量免疫细胞，刺激机体产生肿瘤免疫效应［22］。本研究结果显示：联合治疗组的全部34例肿瘤体积有不同程度缩小，有效率为97.0%，Ⅰb2期有效率为100.0%，Ⅱa期为95.8%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），可见化疗效果与临床分期无明显相关性。单纯化疗组的有效率为83.8%，Ⅰb2期有效率为100.0%，Ⅱa期为78.2%，两者差异有统计学意义（P＜0.05），提示化疗效果与临床分期有一定的相关性。联合治疗组有效率高于单纯化疗组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果均提示宫颈癌瘤体内注射重组人P53腺病毒注射液联合化疗对早期巨块型宫颈癌患者有明显的化疗增敏效果。联合治疗组对于Ⅰb2～Ⅱa期巨块型宫颈癌患者均有良好的近期疗效，而单纯化疗组对于较早期Ⅰb2期宫颈癌有良好的近期疗效，对于分期较晚的Ⅱa期患者疗效较差。

宫颈癌术后是否辅助放疗取决于有无深肌层浸润、宫旁浸润和淋巴结转移。本次研究中，患者术后的病理结果显示：联合治疗组脉管浸润、宫旁浸润率及深肌层浸润率均低于单纯化疗组，两组淋巴结转移率比较，差异无统计学意义。虽然联合治疗组宫旁浸润率及深肌层浸润率低于单纯化疗组，但两组淋巴结转移率的差异无统计学意义。因此，本研究结果提示联合治疗并没有降低术后放疗率。

于月成等［23］认为无论鳞癌还是腺癌，化疗所取得的效果都是短暂的，应争取在最有利的时机完成手术，否则可能会造成选择性耐药的肿瘤株获得生长机会，反而延误了手术治疗时机。因此，本次研究中，术前采用2个疗程的化疗较好，手术在第2次化疗后10～14 d进行，既避开了骨髓抑制期，又避免化疗后长时间引起的组织机化给手术带来困难。两组化疗的毒副作用主要为骨髓抑制和消化道反应，组间差异无统计学意义（P＞0.05），大多数患者均可以耐受。联合治疗组患者注射重组人P53腺病毒后主要的副作用是发热，经对症治疗后可缓解，不影响治疗过程。由于是短疗程化疗，药物累积量小，所有病例均无重度化疗反应和远期毒副作用，化疗对患者的生存质量无影响。

本研究显示，早期巨块型宫颈癌术前行新辅助化疗时，重组人P53腺病毒注射液宫颈瘤体内注射联合TP方案静脉化疗近期疗效显著，不增加副作用，不影响疗程。肿瘤基因治疗是一种极有前景的生物治疗手段，肿瘤的治疗已经进入多方式综合治疗时期，更加精准的肿瘤基因治疗将会与放化疗等常规治疗手段联合起来发挥更好的治疗效果，基因制剂和化疗药物合理地联合用药可以通过多渠道、多环节发挥药物的协同作用，在提高疗效的同时，还可以延缓耐药性的产生，并且不增加不良反应。但因本次研究的随访时间较短，远期综合疗效仍需进一步观察。

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Effect of rAd-P53-TP combination chemotherapy before operation of early bulky cervical carcinoma

ZHENG Xiaoli1LIU Yongli1ZHOU Caixia1WU Xiaojin2LIU Taifeng3
1.Department of Gynaecology and Obstetrics，the First People＇s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China；2.Department of Radiotherapy，the First People＇s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China；3.Department of Oncology，the First People＇s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China

Objective To contrast the effect of the rAd-P53-TP combination treatment and the TP single treatment before the operation of theⅠb2-Ⅱa stage bulky cervical carcinoma.Methods Sixty-five patients with theⅠb2-Ⅱa stage bulky cervical carcinoma were treated in the First People＇s Hospital of Xuzhou from January 2013 to February 2015 were divided into two groups.34 cases of the combination therapy group，and 31 cases of the pure chemotherapy group.All the patients were subjected to hysterectomia and pelvis lymphadenectomy 2-3 weeks after chemotherapy. The effects，security and merit of the gene therapy in neoadjuvant chemotherapy on cervical cancer were assessed according to the comparison of the volume of carcinoma before and after operation，the side effects of chemotherapy and the pathology after operation.Results The total effective rate of the combination therapy group was 97.0%，the pure chemotherapy group 83.8%.The total effective rate of the combination therapy group was significantly higher than that of the pure chemotherapy group（P＜0.05）.However，the incidence of lymph node metastasis had no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）.The incidence of lymph-vascular space invasion，parametrical infiltration and down muscular invasion in combination therapy group was significantly lower than those of the pure chemotherapy group（P＜0.05）.Conclusion The rAd-P53-TP combination has better effect than the TP intravenous chemotherapy in neoadjuvant chemotherapy before the operation of early-stage bulky cervical carcinoma.

rAd-P53；Bulky cervical carcinoma；Neoadjuvant chemotherapy；Gene sensitization

R737.33

A

1673-7210（2016）07（b）-0084-04

2016-04-02本文编辑：任念）

郑小莉（1978-），女，副主任医师，硕士，主要从事妇科肿瘤方面的研究。