彭军路 张 峰 贺新奇 翟从劼 张 磊

河北医科大学第一医院血管外科，河北石家庄050000

静脉定位仪引导下肢网状静脉与毛细血管扩张症硬化治疗效果评价

彭军路 张 峰 贺新奇 翟从劼 张 磊▲

河北医科大学第一医院血管外科，河北石家庄050000

目的探讨ACCUVEIN AV400静脉定位仪引导下肢网状静脉与毛细血管扩张症的硬化治疗方法及疗效。方法选择2015年6～8月在河北医科大学第一医院诊断为下肢网状静脉与毛细血管扩张症的患者49例，将其随机分为两组。治疗组在ACCUVEIN AV400静脉定位仪引导下静脉注射泡沫或液体硬化剂，加压治疗，对照组直接注射泡沫或液体硬化剂。分析比较两组患者的治疗效果、治疗满意度和并发症等情况。结果两组患者治疗效果比较差异无统计学意义（tRidit=1.261，P=0.211），但是治疗组的治疗效果平均秩次（R1=0.541）略高于对照组（R2=0.459）。两组患者治疗满意度比较差异有统计学意义（tRidit=2.943，P=0.004），治疗组的治疗满意度平均秩次（R1=0.561）明显高于对照组（R2=0.439）。两组患者均发生不同程度的并发症，但治疗组并发症少于对照组。结论ACCUVEIN AV400静脉定位仪引导下肢网状静脉与毛细血管扩张症的硬化治疗能达到精准可视化硬化，穿刺成功率高，并发症少，更加方便、快捷、安全有效。

静脉定位仪曰硬化剂治疗曰下肢曰网状静脉曰毛细血管扩张症

随着医疗技术的进步，下肢静脉曲张硬化治疗已有100多年的历史，传统硬化治疗采用直接注射（包括超声引导下注射）取得良好的治疗效果［1-5］。然而对于下肢网状静脉及毛细血管扩张患者，大部分医疗单位无有效的治疗方法，往往忽视这部分患者，给患者带来很大的苦恼及不便。本研究应用美国ACCUVEIN公司生产的AV400静脉定位仪准确地定位穿刺扩张静脉，以0.5%聚多卡醇硬化治疗下肢网状静脉与毛细血管扩张症，精准可视化操作明显减少穿刺失败及药物渗漏等并发症，治疗效果较为满意，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6～8月在河北医科大学第一医院诊断为下肢网状静脉与毛细血管扩张症的患者49例（90条患肢），其中女40例，男9例，年龄32～72岁，平均（44.42±15.12）岁。将49例患者随机分为两组，治疗组（23例，43条患肢）和对照组（26例，47条患肢）。本研究所有入选患者入选后经充分的知情同意，患者本人愿意参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准经多普勒超声检查，入选研究对象需符合以下条件：①深静脉正常，无阻塞或功能不全；②无深静脉血栓或深静脉瓣膜功能不全。

1.2.2 排除标准①患者对硬化剂过敏；②急性浅静脉及深静脉血栓患者；③伴有下肢感染（如丹毒）或全身急性感染；④长期卧床不动［6-9］。

1.3 治疗前的准备

①知情告知义务，让其了解硬化治疗是一项多次可重复的有效方法，也有相关不良反应发生，需要签署知情同意书；②治疗前患者站立位，由专人拍照片留资料（利于比较治疗效果）；③超声检查患者大隐静脉直径及反流情况，若大隐静脉直径增粗，超过4 mm，存在反流，先期处理大隐静脉主干；④准备三通、头皮针、5 mL及1 mL注射器、ACCUVEIN AV400静脉定位仪［10-11］。

1.4 方法

1.4.1 治疗组①患者取合适体位，避免站立，消毒，护士手持静脉定位仪，垂直目标，距离15 cm以内；②首先处理较粗的网状静脉，25G头皮针针尖朝下，选择使用泡沫硬化剂，Tessari法/双注射器系统（DSS）技术（含Easy Foam），液气比为1∶2～4；网状静脉扩张每点注射泡沫量不超过1 mL，泡沫总量一般不超过10 mL，若用原液每点不超过0.2 mL；③随后毛细血管扩张症，应用27G～30G细针穿刺，针尖朝上，选择使用液体硬化剂，每次用量不超过0.2 mL；④注射全程在AV400监控下观察硬化剂在血管中的扩散，由于驱走血液，血管在AV400照射下“消失”，看到有渗漏可能时拔针；注射完毕纱垫局部压迫穿刺部位，绷带包扎后穿2级弹力袜，行走20 min；⑤3 d后去除纱垫及绷带，在1～3周后使用18G～22G针头移除血栓，首次注射4周后可再次注射；⑥医嘱患者每日穿着弹力袜（23～32 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）持续3周，以改善效果。患者治疗后1周、3周及3个月复诊。

1.4.2 对照组治疗药物准备同治疗组。患者取平合适体位，按由上到下、由较粗血管到较细血管的原则选取注射点后，75%酒精消毒；为避免管壁痉挛，注入时缓慢推药且药量不宜过多；观察药物扩散到周边5 cm外血管后即停止，准备下一次注射；每次注射完毕后用棉球压迫5 min，并用胶布固定，穿好医用弹力袜。弹力袜穿着方法同治疗组。患者治疗后1周、3周及3个月复诊。

1.5 治疗效果评价

采用5分评分法评估两组患者的治疗效果：1分：病变区域曲张静脉无变化或曲张较治疗前增多、加重；2分：病变区域＜25%的曲张静脉消失；3分：病变区域25%～＜50%的曲张静脉消失，但仍需治疗；4分：病变区域50%～＜75%的曲张静脉消失，但仍需治疗；5分：病变区域≥75%的曲张静脉消失［7］。

1.6 满意度评价

采用5分评分法评估两组的治疗满意度：1分：非常不满意，静脉曲张及不适症状无变化，有不良反应发生；2分：不太满意，静脉曲张及不适症状完全或部分消失，有不良反应发生；3分：比较满意，静脉曲张小部分消失，不适症状消失，无不良反应发生；4分：满意，静脉曲张大部分消失，不适症状消失，无不良反应发生；5分：非常满意，静脉曲张完全消失，不适症状消失，无不良反应发生［12］。

1.7 统计学方法

所有统计分析均借助SPSS 20.0进行，计量资料以均数±标准差（x依s）表示，采用两独立样本设计的t检验；计数资料以率的形式表示，采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者性别、年龄和发沉、疼痛、瘙痒等症状比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗效果比较

经Ridit分析，两组患者治疗效果比较差异无统计学意义（tRidit=1.261，P=0.211），但是治疗组的平均秩次（R1=0.541）略高于对照组（R2=0.459），提示治疗组治疗效果略优于对照组。见表2。

表2 两组治疗效果比较［n（%）］

2.3 两组治疗满意度比较

经Ridit分析，两组患者治疗满意度比较差异有统计学意义（tRidit=2.943，P=0.004），治疗组的治疗满意度平均秩次（R1=0.561）明显高于对照组（R2= 0.439）。见表3。

表3 两组治疗满意度比较［n（%）］

2.4 两组并发症发生情况

两组患者均获得成功随访，注射1周后复诊，发现49例患者均有不同程度的色素沉着，通过应用18G针头排除残余血液及微血栓后6周后大部分消失，6例发生较重色素沉着，其中治疗组2例，2个月后消失，对照组4例，2个月后消失2例，部分消失2例。治疗组1例患者出现注射部位风疹样改变，表现为针眼周围直径约1 cm隆起，患者无任何不适。对照组注射后毛细血管增生2例，表现为曲张毛细血管扩张和网状静脉曲张消失，同区域出现细小的毛细血管。术后1周2例发生浅静脉炎，经局部吸栓治愈，应用肝素软膏症状消失，仍留有条索变化；2例患者出现注射部位风疹样改变，表现为针眼周围直径约1 cm隆起，患者无任何不适；1例患者出现恶心不适，休息后消失；1例患者出现视觉模糊，休息20 min后消失。

2.5 典型病例

图1所示的是治疗组患者的典型图像，其信息如下：

性别，男，年龄46岁。

主诉：双腿毛细血管明显，皮肤上出现红丝状、网状或星状损害，压之褪色。不痛不痒，不影响走路。

现病史：患者2年前无明显诱因出现毛细血管扩张，未出现明显不适现象，在外院诊断为“毛细血管扩张症”，采用硬化治疗方法治疗后明显好转。1周前患者再次出现毛细血管扩张，色素沉积，于当地医院住院治疗后，效果不佳，无明显好转。此次发病双腿毛细血管和网状静脉曲张明显，无疼痛现象。近期体重无明显减轻。

诊断：下肢网状静脉与毛细血管扩张症。

入院至出院时间：2015年6～8月。

治疗：ACCUVEIN AV400静脉定位仪引导下，静脉注射泡沫或液体硬化剂，加压治疗。

出院时患者状态：曲张毛细血管扩张和网状静脉曲张消失。

图1 治疗组患者的典型图像

3 讨论

下肢网状静脉与毛细血管扩张症是一种常见疾病，在总人群中的发病率为50%～70%［7-9，12-13］；女性病例多于男性病例，其基本病理改变为皮肤内真皮乳头下层的静脉丛扩张［9］。下肢网状静脉与毛细血管扩张症患者的病变区域可见单个或呈树枝状血管病例改变，大多呈对称分布。近年来，部分医疗机构应用激光治疗，但效果并不理想。几年前，有学者相继开展泡沫硬化剂治疗网状静脉扩张等疾患，但是也面临穿刺困难、剂量不易掌握、难以推广等困难，并且对于毛细血管扩张无有效的治疗方法［7-9］。

目前，硬化治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉内皮细胞肿胀破坏，血小板聚集在胶原纤维上形成血栓，继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法。泡沫硬化剂治疗下肢网状静脉与毛细血管扩张症已成为代表性方法，其5年以上的临床有效率达80%以上。美国血管外科协会（society for vascular surgery，SVS）和美国静脉论坛（American venous forum，AVF）推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为1B级推荐。刘小平等［7-8，14］报道治疗效果近期达到100%，操作方便，门诊即刻完成。硬化治疗常见并发症包括色素沉着、疼痛和一过性毛细血管扩张，不常见的并发症包括静脉血栓栓塞症、偏头痛、一过性视觉障碍及神经症状［7-9］。

本研究采用由美国ACCUVEIN公司生产的ACCUVEIN AV400静脉定位仪，AV400工作时先使用红外光检测到皮肤之下的静脉，然后在静脉之上的皮肤表面，用光照标明静脉的位置；由于血液中的血红蛋白会优先吸收红外光，所以能够显示静脉［15-16］，即先扫描浓密的血管，然后在患者的皮肤上投影出血管的分布图。根据分布图，就可以准确地找到穿刺的位置，穿刺准确率高，极大避免了多次穿刺静脉药物渗漏所造成的色素沉着；AV400能发现毛细血管及网状静脉扩张的中心静脉，而中心静脉注入硬化剂方便简单（图1中箭头所指为中心静脉），硬化剂可弥散进入扩张的细小血管，解决了细小血管穿刺困难问题；泡沫硬化剂可以驱走血液，在AV400照射下明显看到血液驱走，血管影消失，可以更好地掌握剂量及观察到硬化效果。在治疗网状静脉同时解决了毛细血管扩张的问题［15，17-19］。

本研究配合应用0.5%聚多卡醇（商品名安束喜）是欧洲最常用的硬化剂，美国FDA于2010年3月30日批准德国Chemische Fabrik Kreussler&Co.生产的聚多卡醇注射剂AscleraR用于治疗静脉曲张。相比早先国内应用聚桂醇（1%聚多卡醇），不仅有明确治疗下肢静脉曲张的适应证，且浓度降低，有利于减少并发症的发生［18，20］。

本研究每次穿刺后用纱布卷压迫穿刺点（AV400能轻易发现穿刺点，不遗漏），压迫可减少药物通过针眼渗出，缠弹力绷带包扎后天同时穿弹力袜，1周后用注射针头穿刺排除肉眼可见小血栓；较深的血液残留可在AV400下显示清楚，抽出血栓，减少术后色素沉着、硬结及条索的发生。

综上所述，ACCUVEIN AV400能够配合门诊开展毛细血管及网状静脉扩张硬化治疗，使硬化治疗更加精准、方便，提高硬化效果，减少硬化剂的不良反应，更加方便安全。

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Evaluation on the effect of sclerotherapy for reticular veins and telangiec-tasia of lower limbs under the guidance of vein locator

PENG JunluZHANG FengHE XinqiZHAI CongjieZHANG Lei▲
Department of Vascular Surgery，the First Hospital of Hebei University，Hebei Province，Shijiazhuang050000，China

Objective To investigate the effect of sclerotherapy for reticular veins and telangiectasia of lower limbs under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator.Methods Forty-nine patients diagnosed as reticular veins and telangiectasia of lower limbs in the First Hospital of Hebei University from June to August 2015 were selected and randomly divided into two groups.The treatment group received foam or liquid hardener by intravenous injection under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator，the control group received foam or liquid hardener injection.The therapeutic effect，treatment satisfaction and complications between the two groups were analyzed and compared.Results The therapeutic effect between the two groups had no statistically significant difference（tRidit=1.261，P=0.211），but the mean rank of treatment group（R1=0.541）was slightly higher than that of the control group（R2=0.459）；the treatment satisfaction between the two groups had statistically significant difference（tRidit=2.943，P=0.004），and the mean rank of the treatment group（R1=0.561）was significantly higher than that of the control group（R2=0.439）；both groups had varying degrees of complications，but the complications in the treatment group was less than that of the control group.Conclusion The sclerotherapy for reticular veins and telangiectasia of lower limbs under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator can achieve precise visualization sclerosis，with higher success rate of puncture，fewer complications，which is more convenient，fast，safe and effective.

Vein locator；Sclerotherapy；Lower limbs；Reticular veins；Telangiectasia

R543.7

A

1673-7210（2016）07（b）-0072-04

2016-03-01本文编辑：张瑜杰）

河北省医学科学研究重点课题计划项目（20160691）。

▲通讯作者