宫希军，邹立巍，郑穗生，2，黄 山，许 玲

MDCT对颈部动脉不同性质斑块分布特征的研究

宫希军1，邹立巍1，郑穗生1，2，黄 山1，许 玲1

目的 通过多排螺旋CT血管成像分析不同性质颈部动脉粥样硬化斑块的分布特点，特别是左右颈动脉之间的分布差异。方法 回顾性分析278例CTA显示具有颈部动脉血管斑块的患者，根据斑块的不同性质（软斑、钙化斑块、混合斑块）、不同颈部血管位置（颈总、颈内、颈总分叉、颈内分叉、颈总起始和颈内起始）进行分析；并对不同性别和左右侧不同性质和位置的斑块进行分析，采用χ2检验，最终评估斑块的分布特征。结果 278例患者中，颈总动脉分叉处的软斑、钙斑及混合斑块发生率最高，分别为113处（35.3%）、42处（46.7%）、137处（44.8%），在左侧和右侧分析中，左侧软斑块的发生138处明显高于右侧101处（P＜0.05），同时，左侧颈总动脉61处（62.2%）与右颈总动脉37处（37.8%）软斑分布差异有统计学意义（P＜0.05）；男性各种类型斑块的发生率明显高于女性（P＜0.05）。结论 颈动脉不同性质的硬化斑块在发生部位有一定规律，探讨不同性质颈动脉硬化斑块的特点对脑内血管缺血性疾病的预测及神经介入治疗有指导作用。

颈动脉；多层螺旋CT；粥样硬化；斑块

颈部动脉粥样硬化是导致缺血性脑血管病的危险因素，颈部血管硬化性病变程度与全身多处血管性病变具有相关性，对颈部血管硬化性病变的检查能够反映全身血管粥样硬化的程度。多排螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）在观察血管狭窄的同时可以通过测量CT值区分钙化斑块及软斑块性质，较其他成像方法在评价动脉粥样硬化斑块方面更有优势［1-2］。颅内脑缺血性病变的发生部位与颈部血管斑块发生的位置具有较强的相关性［3］。临床经颈部血管介入手术须重点注意血管斑块特别是易损斑块位置，以避免较为严重的血管并发症发生［4］。该研究主要探讨颈动脉不同性质的硬化斑

块在颈部动脉多层螺旋CT表现特点及分布特征，旨在为临床介入手术路径的选择及脑缺血性病变的研究提供基础性数据。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取2012年6月～2014年12月于安徽医科大学第二附属医院就诊的经头颈部联合CTA检查诊断明确颈部血管管壁病变（斑块及局部增厚）患者312例。排除标准：①患者合并主动脉夹层、心源性栓子及动脉炎等；②患者伴有恶性肿瘤、风湿等基础性疾病；③由于运动伪影导致图像质量不佳者。最终纳入278例，其中男181例，女97例；年龄33～85岁，中位年龄62岁。全部入选者符合以下纳入标准：双侧颈动脉颅骨外段经CT显示硬化斑块者。

1.2 CTA检查方法

1.2.1 检查前准备 受检者取自然仰卧位，肩部尽量下垂，平静呼吸。所有受检者进行呼吸训练，训练受检者吸气、屏气。嘱受检者扫描时避免做吞咽动作，有假牙者要取出假牙。轻度躁动者予以镇静或局部固定，以避免运动伪影。

1.2.2 扫描技术 采用（GE lightspeed 64层）螺旋CT进行扫描。扫描准直64×0.625，电压120 kV，电流300 mA，矩阵512×512。常规头颅CT平扫后，先行主动脉弓至颅底CT平扫，经肘前正中静脉注射碘克沙醇（270 mgI/ml）20 ml，流率4～5 ml/s，测定颈总/内动脉强化峰值时间；再经肘静脉团注碘克沙醇（270 mgI/ml）70～75 ml，将预扫描测定峰值延迟5 s，扫描范围：主动脉弓至颅顶。

1.3 图像处理及分析

1.3.1 处理方法 将采集的数据传送到GEADW4.4工作站进行图像后处理，采用容积重建、曲面重建、最大密度投影、多平面重组（multi-planner reconstruction，MPR）结合高级血管分析软件多角度多方向观察，获得并储存图像。

1.3.2 颈部动脉节段划分及斑块性质的界定 由于斑块常常是多发并可累及多支血管，且性质及程度不一。因此，为便于分析观察，现将颈部动脉划分为：颈总动脉起始部、颈总动脉主干、颈（总）动脉分叉部、颈内动脉起始部、颈内动脉分叉处，每例患者观察血管双侧共12段，共计3 336段。颈动脉分叉段为分叉水平上下各1 cm范围内，颈总动脉主干为起始部与分叉部之间的一段血管。

1.3.3 狭窄程度测量与分级（斑块性质的界定）动脉斑块类型 结合各种图像后处理技术方法，参照Wintermark et al［5］分型基础上，根据有无钙化及CT值将粥样硬化斑块分为：①软斑块：核心以脂质成分为主，无钙化，CT值＜50 Hu；②钙块：斑块以钙化为主（钙化≥斑块体积80%），无或仅有少许软组织成分，CT值＞130 Hu；③混合型斑块：以纤维成分为主，部分钙化，CT值50～130 Hu；④局部管壁增厚：局部管壁略显毛糙增厚而未确定斑块形成者。参考相关文献［6］界定软斑及混合斑为不稳定性斑块，硬斑为稳定性斑块（图1）。

1.3.4 图像评价 两位有经验的放射科医师对CT图像斑块性质进行判定，取得一致性意见，如有争议则通过讨论达成一致。评定的内容包括图像质量，有无斑块，斑块分布、性质，斑块位置。颈部动脉粥样硬化斑块的统计不包括椎动脉及颈外动脉斑块。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 颈动脉血管粥样硬化危险因子分析 278例患者中，高血压患者占89.20%（248/278），糖尿病患者占36.33%（101/278），高血脂患者占35.25%（98/278）。

2.2 不同性质的斑块在不同位置的分析 在颈部动脉血管不同的部位之间，各种类型斑块发生部位均以颈总动脉分叉处发生率最高，其中软斑块113处（35.3%）、钙化斑块42处（46.7%）、混合斑块137处（44.8%），除在颈总起始处，其余部位的斑块性质之间存在差异，以软斑块及混合斑块发生率最高，并以颈总分叉处较明显，差异有统计学意义（P＜0.05），且颈总分叉处斑块发生率最高，见表1。

2.3 不同性质斑块在性别及左右侧的分析 男性软斑块发生率明显高于女性患者，差异有统计学意义（表2）。另外左侧颈动脉发生软斑块138处（57.7%）多于右侧101处（42.3%），差异有统计学意义（χ2=10.074，P=0.002），其中左测颈总动脉软斑发生61处（62.2%），与右侧比较差异具有统计学意义（χ2=7.141，P=0.008），见表3、4。

表1 不同性质的斑块在不同位置的分布［n（%）］

表2 不同性质斑块的男女分布［n（%）］

表3 不同性质斑块在左右两侧的分布［n（%）］

图1 不同性质斑块在不同部位的显示

表4 软斑在左右两侧不同位置的分布［n（%）］

3 讨论

研究［7］显示，颈部动脉狭窄程度进展没有增加脑缺血性疾病的的危险，且对于无症状颈动脉狭窄程度的影像评估并无意义［8］。因此，研究热点在于颈部斑块易损性［9］，且颈部动脉硬化斑块是造成脑缺血性病变的危险因素。以往关于颈动脉CTA的研究主要集中在扫描技术及颈动脉斑块易损性与脑梗死相关性，并通过斑块CT值定量研究其与脑缺血性病变的关系［10］。尽管有学者提出钙化灶的部分容积效应和斑块组成成分的叠加会影响多排螺旋CTA对斑块易损性的判断力［11］，但是CT值对于斑块性质的判断仍然具有很大价值。因此，基于CT值判断斑块性质基础上对发病人群颈动脉斑块分布特征的研究，对疾病预防及早期干预治疗具有一定意义。

以往研究［12］显示颈总动脉分叉部是斑块好发部位，原因与该部位管腔形态结构发生变化有关，分叉部管腔局部增宽，使得血液流经此处时速度减慢、形成湍流，剪切力的改变损伤血管内皮细胞并脂质成分沉积于血管内膜，促使动脉粥样硬化形成。本研究进一步说明了该部位软斑块及混合斑块发生率明显高于钙化斑块，而这两种类型斑块更易进一步形成血管狭窄或者导致缺血性脑损伤，因此临床经颈部血管介入时重点保护以防这种“易损斑块”脱落形成严重并发症。

Ota et al［13］通过MR研究证实，女性患者颈动脉狭窄数目与斑块发生率均低于男性患者，且在中-重度管腔狭窄中男性更易发生复杂类型斑块，表明女性患者斑块发生率随年龄增长的速度较男性患者慢，可能与雌激素对于血管内皮具有保护功能有关。同时，由于吸烟等因素，男性容易多支血管受累，本研究也进一步证实，男性患者软斑发生率高于女性患者。提示对于无症状颈动脉斑块基于性别管理的重要性。

Hedna et al［14］认为左侧大脑半球缺血性脑卒中多于右侧，且斑块脱落导致严重的大面积脑梗死在左侧更加多见。同时也有研究［15］表示是由于左侧颈动脉斑块易损性大于右侧。提醒医师重点观察分析左右侧斑块性质及分布的差异，本研究即证实左侧颈动脉软斑块发生率明显高于右侧，且以左右颈总动脉差异较明显，而软斑块的易损性也进一步印证其原因所在。

另有作者认为由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，血管壁受到血流的冲击力较右侧大，因此血管内膜更易受到损伤，动脉的分叉部及成角处有一定的角度和走向对局部血流动力学有显著影响从而损伤内膜有利于脂质沉积和血小板聚集形成动脉粥样硬化［16］。而这种原因导致易形成斑块的性质和前面所述颈动脉分叉处易发斑块性质一致，均为软斑块或者易损斑块多见。这种血流冲击力在斑块演变过程中是否延缓其钙化形成，有待于进一步研究证实。而斑块逐渐钙化则提示其趋于稳定。

综上所述，由于颅底动脉环的代偿作用，本研究结果可能对于左侧大脑半球轻度缺血的发生率多于右侧无法解释。但是不同性质斑块的不同分布特征及性别差异的研究资料，对于颈部动脉硬化斑块成因、进展的研究提供一定基础性数据。对于预防缺血性脑卒中、早期干预及经颈部血管介入性操作并发症的预防具有借鉴意义。

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Carotid atherosclerotic plaque distribution
characteristics with different property based MDCT

Gong Xijun1，Zou Liwei1，Zheng Suisheng1，2，et al
（1Dept of Radiology，2Image Research Center of Anhui Medical University，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

Objective To analyze the distribution characteristics of carotid atherosclerotic plaque with different properties，especially between left and right carotid artery by multi detector CT（MDCT）angiography.Methods

carotid artery；MDCT；atherosclerosis；plaque

R 445.3；R 543.12；R 543.4

A

1000-1492（2016）08-1156-04

时间：2016-6-22 14：44：58

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.036.html

2016-05-30 接收

2014年安徽省质量工程项目（编号：2014jxtd119）

安徽医科大学第二附属医院1放射科、2医学影像研究中心，合肥 230601

宫希军，男，副主任医师；

郑穗生，男，主任医师，教授，硕士生导师，责任作者，E-mail：zhengss0509@hotmail.com

278 patients who underwent CT carotid artery angiography were retrospectively recruited to evaluate the imaging features of carotid artery plaques.The plaque characteristics were analyzed by different properties and different locations.According to plaque property，it divided to soft plaque，calcified plaque and mixed plaque.According to plaque location，it divided to common carotid artery，internal carotid，bifurcation of common carotid artery，bifurcation of internal carotid，start of common carotid artery and start of internal carotid.In different sex，carotid vascular position were analyzed by χ2test.Results In 278 patients，the incidence of soft plaque，calcium plaque and mixed plaque on bilateral bifurcation of common carotid artery was highest，113（35.3%），42（46.7%）and 137（44.8%）respectively.The incidence of soft plaque on the left side 138（57.7%）was significantly higher than those on the right side 101（42.3%）.At the same time，soft plaque in the left common carotid artery 61（62.2%）and right common carotid artery 37（37.8%）distribution was obviously different（P＜0.05）.Male incidence of all types of plaque was obviously higher than that in female（P＜0.05）.Conclusion Location distribution of carotid atherosclerosis plaque with different properties has certain regularity.To explore the characteristics of carotid atherosclerosis plaque with different properties can predict brain ischemic vascular disease and has a guiding role in nerve interventional therapy.