陕西省中医医院放射科(西安 710003)

唐安军 蔡关科 李小燕 王 虎 周 毅



盆底失弛缓型便秘220例动态排粪造影表现及临床意义

陕西省中医医院放射科(西安 710003)

唐安军 蔡关科 李小燕 王 虎 周 毅

目的:通过实时动态排粪造影探讨盆底失弛缓型便秘的影像特点。方法: 将220例盆底失弛缓型便秘患者按照性别和年龄分组，进行排粪造影检查，对比分析不同组别排粪造影影像学表现。结果:男性发病率25.07%(96/383),女11.53%(124/1075)。男性中≤30岁发病率44.44%(24/54)，30～50岁27.27%(27/99)，>50岁21.43%(45/210)；女性中≤30岁发病率77.77%(42/54)，30～50岁50.50%(50/99)，>50岁15.24%(32/210)。结论:盆底失弛缓型便秘发生在功能性便秘继发盆底解剖结构异常的早期阶段。

盆底动力学将出口梗阻型便秘分为盆底弛缓型和盆底失弛缓型。前者包括会阴下降、直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、骶直分离、内脏下垂等，后者主要表现为在用力排便时盆底肌矛盾收缩或不能充分松弛，即盆底肌不协调参与排便过程，或(和)排便时直肠推进无力[1]。笔者通过对220例盆底失弛缓型便秘排粪造影前问诊和排粪造影影像学表现进行统计分析，旨在从排粪造影角度探讨其特点及临床意义。

对象与方法

1 研究对象 收集2010年1月至2016年3月本院便秘门诊、肛肠科总计1438例功能性便秘患者，其中男383例，女1075例。以罗马Ⅲ诊断标准[2]，符合功能性排便障碍之盆底肌不协调运动(即盆底肌失弛缓及弛缓不良)男性患者96例，年龄9～85岁(49.25±20.30)岁，中位数49岁；女性患者124例，年龄11～83岁(40.63±15.03)岁，中位数39岁。排除由于肛裂、多次痔病术后瘢痕所致的肛管狭窄患者。

2 检查方法 采用意大利OPERA T90fe 1000mA数字化胃肠机进行排粪造影检查。晨起空腹状态下行中上消化道钡餐透视，在1～6组小肠充分显影后清洁灌肠，再行钡剂灌肠，结肠充盈满意后，嘱患者坐于排粪造影专用桶上，模拟排便。透视下动态观察，实时选静坐、提肛、强忍、力排、黏膜及正位时相分别摄片一次，尤其在力排时，动态录像。

3 病史采集和数据测量 由从事排粪造影的副主任医师亲自问诊，排粪造影检查由工作多年的主治医师完成并进行数据测量，后经两人以上讨论分析，意见一致后，签发报告。

结 果

在本组功能性便秘患者中，盆底失弛缓型男女发病率分别为25.07%(96/383)，11.53%(124/1075)。 各年龄段发病人数分布情况，见表1、表2。耻骨直肠肌矛盾运动排粪造影观测值，见表3。不同组静坐肛直角、力排肛直角分别与正常组配对比较无统计学差异(P>0.05)。耻骨直肠肌切迹测值异常组与正常组配对检验差异，具有统计学意义(P<0.05)。

表1 功能性排便障碍类型在功能性便秘中的占比与年龄的关系 [n(%)]

表2 不同年龄组发病率比较

讨 论

正常排便时腹肌紧张诱发耻骨直肠肌舒张。肛直角(直肠轴线与肛管轴线之夹角)变大，肛管内口平面下降约2 cm，粪便或气体在结肠平滑肌收缩推进下涌入直肠，导致直肠扩张，中枢神经系统对来自直肠张力感受器的信息进行处理，产生排便意愿；肠神经系统也对张力感受器信息局部处理，进而激活肛门内括约肌舒张反射，肛管外括约肌短时收缩，诱发排便的急迫感。开始排便后，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，肛直角变大，肛管开放,压力梯度形成,直肠内容物通过肛管,排出体外[3]。

表3 功能性排便障碍排粪造影检测值情况±s)

注：与本组同性别正常值比较，*P<0.05

动态排粪造影肛管括约肌失弛缓表现为：初排时模拟“粪便”稀钡无法排出；力排便时肛管扩张明显受限，排便时相延迟，常伴有会阴下降不明显。弛缓不良表现为：力排时，肛管舒张不充分，排便有受阻征象，但用力后粪便可勉强排出，且会阴下降较充分(即肛管上缘力排时下降较静坐时超过2 cm)。在本组肛管扩张受限的患者中多数无明显便意，需在开塞露刺激下，可排出，且有明显排便不畅及排便不尽感。统计后发现该群患者大便并不干结，使用开塞露的作用我们认为有二：一是插入开塞露滴管时有轻度扩肛作用，人为机械性调节肛周肌群的矛盾运动；二是开塞露滴入直肠远端有黏膜刺激作用，黏膜刺激后痉挛收缩带动直肠平滑肌收缩，间接增强了直肠平滑肌收缩力，有利于排便时的压力梯度形成。有研究显示，在功能性排便障碍中肛管内括约肌弛缓不良，近70%患者肛管球囊逼出实验呈阳性，说明肛管内括约肌弛缓不良常伴有直肠收缩无力[4]，排便时肛管压力梯度难以形成。

动态实时录像的排粪造影也能够有效观察耻骨直肠肌不协调参与排便过程。其失弛缓表现为：力排时，耻骨直肠肌收缩舒张不随意，肛直角比静坐时进一步变小或无改变，耻骨直肠肌切迹较静坐时明显增大；弛缓不良则表现为，力排时肛直角较静息时虽然有所加大，但在排便的整个过程中肛管直肠环后缘始终有耻骨直肠肌的压迹存在，其压迹较静坐时明显减小。该群患者最为突出的特点是：在强烈的意愿支配下，收缩腹肌，腹压增大，力图排便，但正常的排便反射难以形成，有的患者形象的比喻比生孩子困难。有学说认为来自大脑控制排便的指令异常时可导致盆底控制排便的肌群运动不协调，即在强烈的排便意愿下，增大腹压，努责排便，费力延时，甚至排便失败。

也有资料显示：盆底肌失弛缓或弛缓不良是对增大腹压用力排便时的过度反应，推测与过度的抑制排便相关，系神经反射环路功能失常所致[5]。排便-自制反射中直肠肛门收缩反射，即扩张直肠时，肛管内括约肌松弛的同时，外括约肌及耻骨直肠肌出现反射性一过性收缩。这一生理性反射被外部因素(如不恰当排便习惯、不适宜的排便环境及过度抑制排便)刺激强化，进而发展为病理性盆底肌不协调运动。

我们在临床实践中发现：肛管刺激性病变(如肛窦炎、肛乳头肥大，肛瘘，肛周脓肿，痔病等)所致的括约肌痉挛收缩，且有“过度活动”现象，表现为力排时肛管压力异常持续上升。而会阴下降伴直肠远端内套患者，该现象缺乏或消失[6]。 本组病例显示：年轻患者会阴下降要比老年患者程度轻，此点在女性中表现尤为突出。据此我们推测盆底失弛缓型便秘是位于功能性便秘继发盆底解剖结构异常的早期阶段，此阶段会阴下降伴直肠远端内套程度轻，虽然盆底肌去神经化不显著，但神经反射环路功能障碍已经存在。这点从侧面也可印证盆底失弛缓便秘主要是神经反射环路功能失常所致。倪敏等[7]经腰刺激运动诱发电位的研究表明，功能性排便障碍患者从刺激点(L4)神经根到肛门括约肌的神经传导速度减慢，其外周神经有脱髓鞘改变，这种改变常常是由于受到慢性机械性损伤而引起，从而出现骶神经功能下降，影响其支配的盆底肌功能。

综上所述，动态排粪造影能够直观而有效地显示盆底失弛缓型便秘的细节，尤其利用影像回放功能，实时动态显示功能性排便障碍中盆底肌失弛缓及弛缓不良的类型及程度，为临床提供影像学依据，对指导临床治疗有一定的参考价值。

[1] 李 敏,蒋 涛,彭 朋,等.磁共振排粪造影在女性出口梗阻型便秘中的应用[J].实用放射学杂志，2015,29(11)：1802-1806.[2] 柯美云,方秀才.罗马Ⅲ功能性胃肠疾病[M].北京：北京科技出版社，2008:568-609.

[3] 丁俞江，谢禹昌，赵振国，等.改良排粪造影对出口梗阻型便秘的鉴别价值[J].实用放射学杂志，2013,29(11)：1783-1786.

[4] 丁 克,崔 勇,李 静,等.磁共振排粪造影对盆底功能障碍的诊断价值[J].中国中西医结合影像杂志,2013，11(2):152-154.

[5] 张东铭.排便的生理学研究进展[J].中国临床医生杂志，2007,35(3)：171-173.

[6] 牛丽云，崔春宝，王永刚.排粪造影在功能性出口梗阻便秘诊断中的临床意义[J].实用医学影像杂志，2011,12(3)：174-176.

[7] 倪 敏,丁曙晴,皇甫少华,等.功能性排便障碍患者经腰刺激运动诱发电位的研究[J].第三军医大学学报，2013,35(21)：2292-2294.

(收稿：2016-06-03)

功能性便秘 排粪造影 盆底失弛缓

R445.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.021