吴颖，高蔚，施斌

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸内科，江苏223800）

血浆B型脑钠肽水平在慢性肺源性心脏病诊断中的作用

吴颖，高蔚，施斌

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸内科，江苏223800）

目的通过对慢性呼吸困难患者血浆B型脑钠肽（BNP）水平的测定，探讨BNP在慢性肺源性心脏病中的诊断价值。方法选取2014年3月至2015年4月因慢性呼吸困难在该院呼吸科及心内科的住院患者264例，依据病史、临床表现及相关检查将其分为单纯肺部疾病组（100例）、慢性肺源性心脏病组（89例）和左心力衰竭组（75例）。采用免疫荧光法测定各组患者血浆BNP水平，并行胸部X线片和心电图检查。结果（1）单纯肺部疾病组、慢性肺源性心脏病组及左心力衰竭组患者血浆BNP水平分别为（83.26±14.84）、（330.24±38.10）、（1 180.73±100.51）pg/mL，组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（2）血浆BNP水平诊断慢性肺源性心脏病的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.871，最适诊断分界点为95.00 pg/mL，准确率为83.5%；诊断左心力衰竭的ROC曲线下面积为0.896，最适诊断分界点为310.50 pg/mL，准确率为84.2%。（3）胸部X线片、心电图及BNP最佳临界值单独诊断慢性肺源性心脏病的准确率分别为66.7%、72.7%和83.5%，单独诊断左心力衰竭的准确率分别为64.3%、70.1%和84.2%。结论（1）血浆BNP参与了慢性肺源性心脏病右心功能不全及左心力衰竭的病理生理过程，可作为一项早期诊断心功能不全的指标。（2）临床疑诊结合血浆BNP水平检测对慢性肺源性心脏病及左心力衰竭的诊断价值明显优于胸部X线片和心电图等常规检查，值得临床借鉴。

利钠肽，脑；肺心病；心力衰竭；诊断

慢性呼吸困难的常见原因大致分为心源性和肺源性两大类，而二者在体格检查、实验室及X射线检查结果方面往往是非特异性的，其发病机制、事件风险、治疗及临床预后有明显差异。心源性呼吸困难包括左心力衰竭和慢性肺源性心脏病等病因引起的右心力衰竭，仅根据临床表现、心电图及胸部X线片等常规检查有时难以与单纯肺源性呼吸困难和左心力衰竭鉴别，超声心动图检查虽有很大帮助，但目前大多数医院尚难以及时做到床旁检查，不利于迅速诊断和及时处理，影响患者预后。因此，寻求一项既廉价又方便的指标用于呼吸困难的鉴别诊断是临床医生关注的热点。本研究旨在进一步探讨血浆B型脑钠肽（BNP）在慢性呼吸困难中的鉴别诊断作用，尤其是对慢性肺源性心脏病的诊断价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年3月至2015年4月因呼吸困难在本院呼吸科及心内科的住院患者264例，其中男186例，女78例；年龄33～96岁，平均（71.90±11.18）岁。伴或不伴胸闷、气喘、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部啰音、心界扩大、下肢凹陷性水肿等。排除肥胖［体质量指数（BMI）＞30 kg/m2］，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，脑卒中，甲状腺功能亢进等内分泌及代谢疾病。依据病史、症状、体征及胸部X线片、心电图、超声心动图、血气分析、肺功能等相关检查将其分为：（1）单纯肺部疾病组（100例），其中男70例，女30例；年龄33～95岁，平均（70.04±11.49）岁；病因主要为慢性阻塞性肺疾病（肺气肿型）、肺炎、支气管哮喘、气胸、特发性肺间质纤维化等。（2）慢性肺源性心脏病组（89例），其中男60例，女29例；年龄38～93岁，平均（72.68±10.19）岁；诊断符合中华医学会制订的诊断标准。（3）左心力衰竭组（75例），其中男56例，女19例；年龄38～96岁，平均（72.09±11.88）岁；心力衰竭诊断参考Framingham标准；病因包括冠心病、高血压性心脏病、心肌病、心瓣膜病、心肌炎等。

1.2方法

1.2.1BNP水平测定所有患者于入院当天或第2天，自肘正中静脉采血2 mL，立即置于含有乙二胺四乙酸（EDTA）的塑料试管中并混匀，送本院检验科采用免疫荧光测定法检测BNP水平，BNP最小测定值为5.00pg/mL，本研究将BNP＜5.00 pg/mL的测定结果均按5.00 pg/mL处理。

1.2.2心电图检测每例患者入院时均进行十二导联心电图检查，以至少出现以下1项为对慢性肺源性心脏病有诊断意义：电轴右偏、肺型P波、右室肥厚、肢导联低电压、右束支传导阻滞等；至少出现以下1项为对左心力衰竭有诊断意义：病理性Q波、左室肥厚、左束支传导阻滞、心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）等。

1.2.3胸部X线片检查所有患者均取站立位，以至少出现以下1项为对慢性肺源性心脏病有诊断意义：右下肺动脉干横径大于或等于15 mm、肺动脉段高度大于或等于3 mm、心尖圆隆上翘等；出现肺淤血或心影增大为对左心力衰竭有诊断意义。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，计数资料以率或构成比表示；两样本均数比较采用t检验，多组样本均数比较采用单因素成组设计的方差分析，进一步两两比较采用SNK法；采用2×2四格表计算诊断的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值；血浆BNP水平对慢性肺源性心脏病及左心力衰竭的诊断效能由受试者工作特征（ROC）曲线下面积评价，结果以曲线下面积（AUC）及其95%可信区间表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者血浆BNP水平比较慢性肺源性心脏病组患者BNP水平最大值2 800.00 pg/mL，最小值7.70 pg/mL，平均（330.24±38.10）pg/mL；单纯肺部疾病组患者BNP最大值692.00 pg/mL，最小值5.00 pg/mL，平均（83.26±14.84）pg/mL；左心力衰竭组患者BNP最大值3 840.00pg/mL，最小值5.00 pg/mL，平均（1 180.73±100.51）pg/mL。慢性肺源性心脏病组患者BNP水平显著高于单纯肺部疾病组，且显著低于左心力衰竭组，左心力衰竭组患者BNP水平显著高于单纯肺部疾病组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2血浆BNP水平诊断慢性肺源性心脏病及左心力衰竭的ROC曲线及最适诊断分界点以诊断准确率最高者确定为BNP的最适诊断分界点，慢性肺源性心脏病ROC曲线下面积为0.871，95%可信区间为0.825～0.918（P＜0.01），最适诊断分界点为95.00 pg/mL，准确率为83.5%，灵敏度为84.0%，特异性为83.1%，阳性预测值为82.0%，阴性预测值为85.0%；诊断左心力衰竭ROC曲线下面积为0.896，95%可信区间为0.858～0.934（P＜0.01），最适诊断分界点为310.50 pg/mL，准确率为84.2%，灵敏度为87.6%，特异性为81.9%，阳性预测值为70.0%，阴性预测值为94.0%。见图1、2，表1、2。

图1　慢性肺源性心脏病ROC曲线

图2　左心力衰竭ROC曲线

2.3血浆BNP水平、胸部X线片和心电图对慢性肺源性心脏病及左心力衰竭诊断价值比较胸部X线片诊断慢性肺源性心脏病的准确率为66.7%，心电图为72.7%，血浆BNP水平最佳临界值为83.5%；胸部X线片诊断左心力衰竭的准确率为64.3%，心电图为70.1%，BNP最佳界值时准确度为84.2%。血浆BNP水平对慢性肺源性心脏病及左心力衰竭诊断价值明显优于胸部X线片和心电图。

表1　胸部X线片、心电图及不同血浆BNP水平诊断肺源性心脏病准确率比较

表2　胸部X线片、心电图及不同血浆BNP水平诊断左心力衰竭准确率比较

3　讨论

慢性肺源性心脏病是由于慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心功能衰竭的心脏病，不包括先天性心脏病和左心脏疾病引起的右心室肥厚、扩大或右心功能衰竭。各种疾病所致的慢性呼吸困难是老年社会公众健康问题之一，严重影响患者的生活质量，而心功能不全和肺部疾病是其常见病因。慢性肺源性心脏病及左心力衰竭患者的准确分型和病情评估对于诊断的确立、治疗策略的选择和预后判断均有十分重要的意义。虽然病史、体格检查、心电图和胸部X线片表现是鉴别诊断、病情评估和危险分层中不可缺少的内容，但其灵敏度和特异性均相对有限；超声心动图检查虽有很大帮助，但目前大多数医院尚难及时做到床旁检查，不能得到及时、有效的诊断，会影响对患者的及时、正确处理，严重影响预后。

BNP是1988年Sudoh等首次从猪脑内分离出的一种新的肽类物质，并将其命名为“脑利钠肽”［1］。随后有研究证实，人体内的BNP主要由心室肌细胞合成分泌，并以左心室合成为主［2］。一般情况下BNP在心房、心室的储备少，当受到刺激时绝大部分为爆发式分泌。BNP的分泌与心室的容量负荷和压力负荷密切相关，当心室壁应力加大和充盈压升高时，促使BNP的释放和血中BNP水平升高，可高达10倍。近年来，BNP与许多全身性疾病如心功能不全、急性冠状动脉综合征、心律失常、肾功能不全、呼吸系统疾病等的关系受到日益关注，其中BNP在心功能不全方面的应用研究最多。多项研究结果均显示，BNP在诊断收缩性心功能不全和舒张性心功能不全、症状性和无症状性心功能不全均有较高的准确性、灵敏度和特异性［3］。因此，BNP可作为心力衰竭的血浆标志物，适用于左心功能不全的诊断、危险度分层并指导治疗与判定预后［4-7］。但在慢性肺源性心脏病右心力衰竭时，BNP是否仍有鉴别诊断的价值，还少有报道。

本研究结果显示，慢性肺源性心脏病组患者血浆BNP水平［（330.24±38.10）pg/mL］明显高于单纯肺部疾病组［（83.26±14.84）pg/mL］，差异有统计学意义（P＜0.05），与有关文献报道相符［8］。其机制可能与下列因素有关：（1）慢性肺源性心脏病患者大多数是由慢性阻塞性肺疾病等基础疾病发展而来，随着右下肺动脉横径、右室流出道内径及右室前壁厚度的增加，肺动脉压升高，使右心室压力和（或）容量负荷增加，导致心室合成和分泌BNP增多［9］。（2）慢性阻塞性肺疾病患者肺毛细血管网严重受损，而肺循环是BNP的主要代谢场所，肺脏对BNP清除能力降低。因此，血浆BNP水平可作为一项慢性肺源性呼吸困难患者是否发展为慢性肺源性心脏病的早期诊断指标。近年来，BNP诊断右心室功能不全的阈值正在进一步研究中［10］。本研究中血浆BNP水平为95.00 pg/mL时，诊断慢性肺源性心脏病的AUC为0.871，95%可信区间为0.825～0.918（P＜0.01），其诊断的准确率、灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83.5%、84.0%、83.1%、82.0%，85.0%，均在80.0%以上，对慢性肺源性心脏病和单纯肺部疾病引起呼吸困难的鉴别有较高的临床诊断价值。此外，本研究结果还显示，慢性肺源性心脏病患者血浆BNP水平远低于左心力衰竭患者［（1 180.73±100.51）pg/mL］，差异有统计学意义（P＜0.05），也与相关文献报道一致［11］。其原因可能是慢性肺源性心脏病以右心功能不全为主，右心室的心肌细胞明显少于左心室，而BNP的释放以左心室为主，右心室压力升高或缺血虽也能造成BNP分泌，通常不会达到左心室分泌的水平，但仍高于单纯肺部疾病组。诊断左心力衰竭的最适诊断分界点为310.50pg/mL，显著高于拜尔（Bayet）、博适（Biosite）公司推荐的100.00 pg/mL为BNP阳性阈值。这可能因本研究将伴右心功能不全的肺源性心脏病引起的呼吸困难从心功能不全中剔除，仅保留左心力衰竭引起的呼吸困难作为一组，且本研究慢性肺源性心脏病组患者中可能存在部分合并左心功能不全者，从而导致最适诊断分界点也随之上移。一般认为，BNP＜95.00 pg/mL可以排除右心功能不全或左心功能不全引起的心源性呼吸困难，其可能原因为心力衰竭时心房、心室壁张力增加，房室壁受到牵拉，房室肌内BNP分泌相应增加，以发挥扩张血管、抗肾上腺素、肾素-血管紧张素、水钠潴留等作用［12］。BNP＞310.50 pg/mL，诊断左心力衰竭的灵敏度为87.6%，当BNP为95.00～310.50 pg/mL则考虑慢性肺源性心脏病为主的右心力衰竭可能性较大。但本研究各组病例数相对较少，在慢性肺源性心脏病组患者中不能完全排除合并左心功能不全的情况，原因是各种肺源性因素导致的缺氧、感染、毒素可同时累及左心室，落实到临床应用上还需进行大量的研究。

胸部X线片及心电图是临床常规检查项目，在临床工作中具有不可替代的作用，尤其在慢性肺源性心脏病及左心力衰竭的诊断中占有重要地位。本研究结果表明，血浆BNP水平对慢性肺源性心脏病及左心力衰竭的诊断价值明显优于胸部X线片和心电图。

综上所述，在成人慢性呼吸困难的鉴别诊断中，除胸部X线片、心电图、心脏超声检查外，血浆BNP水平检测是一种新的且非常有用的诊断指标，可用于对门诊或急诊呼吸困难而疑为心功能不全患者的初步筛选。如BNP＞95.00 pg/mL，则存在心功能不全的可能性，而BNP＞310.50 pg/mL以左心功能不全为主，介于二者之间，且既往有慢性呼吸系统疾病者考虑慢性肺源性心脏病等右心力衰竭可能性大。但BNP水平的升高受体质量、不同个体身体功能和药物治疗的影响，故不应将其孤立起来，而应与其他临床诊断依据相结合，以提高诊断准确性。

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Role of plasma B-type brain natriuretic peptide level in diagnosis of chronic cor pulmonale

Wu Ying，Gao Wei，Shi Bin
（Suqian Municipal People′s Hospital，Nanjing Drum Tower Hospital Group，Jiangsu 223800，China）

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of plasma B-type brain natriuretic peptide（BNP）level in chronic cor pulmonale by detecting plasma BNP level in the patients with chronic dyspnea.MethodsTwo hundreds and sixty-four inpatients with chronic dyspnea in the respiration department and cardiology department of our hospital from March 2014 to April 2015 were selected and divided into the simple pulmonary disease group（100 cases），chronic cor pulmonale group（89 cases）and left cardiac failure group（75 cases）based on the clinical data，clinical manifestations and related detection results.The levels of plasma BNP in each group were measured by immunofluorometric assay.Chest X-ray and electrocardiogram（EKG）examinations were also performed in all the cases.Results（1）The plasma BNP levels in the simple pulmonary disease group，cor pulmonale group and left cardiac failure group were（83.26±14.84），（330.24±38.10），（1 180.73±100.51）pg/mL respectively，the differences in inter-group pairwise comparison showed statistical significance（P＜0.05）.（2）In plasma BNP level for diagnosing chronic cor pulmonale，the area under the receiver operating characteristic（ROC）curve was 0.871，the optimal diagnostic cut-off was 95.00 pg/mL and the accuracy was 83.5%；the area under ROC curve for diagnosing left cardiac failure was 0.896，the optimal diagnostic cut-off was 310.50 pg/mL and the accuracy was 84.2%.（3）In the optimal cut-off values of chest X-ray，EKG and BNP，their accuracies for the single diagnosis of chronic cor pulmonale were 66.7%，72.7%and 83.5%respectively，which for single diagnosis of left cardiac failure were 64.3%，70.1%and 84.2%respectively.Conclusion（1）BNP is involved in the pathophysiologic process of right cardiac insufficiency and left cardiac failure in cor pulmonale and may serve as an indicator of early diagnosis of cardiac dysfunction.（2）The diagnostic value of clinical suspected diagnosis combined plasma BNP level detection in chronic cor pulmonale and left cardiac failure is significantly superior to that of the conventional examinations such as the chest X-ray and EKG，which is worth clinical use for reference.

Natriuretic peptide，brain；Pulmonary heart disease；Heart failure；Diagnosis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.011

A

1009-5519（2016）19-2968-04

吴颖（1984-），硕士研究生，主治医师，主要从事慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病的研究。

（2016-05-19）