刘会星

(河南省直第三人民医院 神经内科一病区　河南 郑州　450006)



脑苷肌肽和依达拉奉治疗一氧化碳中毒迟发脑病临床评价

刘会星

(河南省直第三人民医院 神经内科一病区河南 郑州450006)

目的评价脑苷肌肽和依达拉奉治疗DEACMP的临床治疗效果。方法64例DEACMP患者随机分为观察组34例、对照组30例。两组均进行高压氧治疗及常规药物治疗，对照组加用依达拉奉，观察组加用脑苷肌肽和依达拉奉，治疗前及治疗后4周分别进行MoCA评分及Barthel指数评分。结果治疗后观察组MoCA评分及Barthel指数评分均优于对照组(P<0.05)，观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。结论在传统治疗基础上，脑苷肌肽和依达拉奉联合治疗可显著改善DEACMP患者认知功能，提高日常生活能力，比单用依达拉奉效果更好。

一氧化碳中毒迟发脑病；脑苷肌肽；依达拉奉；疗效评价

急性一氧化碳中毒后迟发脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)系一氧化碳中毒患者经积极治疗在急性中毒症状恢复后，经数天或数周“假愈期”后，再次出现急性神经及精神症状，属于比较严重的临床并发症[1]。通常表现为痴呆、精神症状和锥体外系症状等高级神经能障碍，导致患者日常生活能力下降。其在国外发生率为0.8%～43%，国内为12%～30%。DEACMP多发生于急性中毒后的2个月内，对患者本人日常生活、工作和学习能力影响较大，增加照料者负担，且治疗难度大，效果欠佳。河南省直第三人民医院采用脑苷肌肽和依达拉奉，结合传统方法治疗DEACMP，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料从2013年1月至2015年9月河南省直第三人民医院神经内科收治的急性一氧化碳中毒患者中筛选出合并迟发脑病患者64例。观察组34例，其中男19例，女15例，年龄16～66岁，平均(36.6±6.2)岁，发生迟发脑病16～26 d，平均(21.6±2.2)d；对照组30例，男18例，女12例，年龄17～69岁，平均(37.6±6.6)岁，发病时间17～28 d，平均(22.3±2.8)d。两组患者年龄、性别、发病时间、既往病史差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选标准入选病例均符合DEACMP的临床特点：①急性一氧化碳中毒患者在意识恢复后，经过2～60 d的“假愈期”后，出现精神意识障碍、锥体外系功能障碍、锥体系神经损害、大脑皮层局灶性功能损害、颅神经及周围神经损害的相关症状。②头颅CT可见单侧或双侧基底节区椭圆形或圆形低密度灶，即坏死灶；头颅核磁共振表现为基底节区坏死灶或脑白质脱髓鞘病变，即长T1、T2信号，病灶为卵圆形、片状或条状，可出现“虎眼征”。③脑电图可见弥漫性低波幅慢波，严重者可能波形平坦，部分患者会出现棘波或尖波[2]。1.3治疗方法所有确诊的患者给予单舱高压氧治疗2次/d，10 d后改为1次/d，并给予常规鼻导管高流量吸氧；同时给予脱水、大剂量维生素、激素、醒脑等综合治疗。对照组在此基础上加用依达拉奉(江苏南京先声药业，30 mg加入生理盐水100 ml静脉滴注，2/d)，观察组联合使用依达拉奉和脑苷肌肽(吉林四环制药，8 ml加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，1/d)，2周为1疗程，共治疗4周。

1.4评价指标用MoCA量表评定患者认知功能，满分30分，改良的Barthel指数评定患者日常生活能力[3]，分别于治疗前后进行评分测定，并统计总体治疗效果。痊愈：症状完全缓解，MoCA评分26～30分，生活完全自理；显效：症状和体征明显好转，MoCA评分21～25分，生活基本可生活自理；有效：症状、体征有好转，MoCA评分18～20分，生活需要帮助；无效：无明显变化。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2　结果

两组治疗前MoCA评分及Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后MoCA评分及Barthel指数评分变化明显高于对照组(P<0.05)，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1、表2。

表1　两组治疗前后MoCA评分及改良的Barthel指数评分比较，分)

表2　两组总有效率比较(n，%)

3　讨论

急性一氧化碳中毒的发病率和死亡率在我国各种急性中毒中居首位[4]。急性一氧化碳中毒后，约90%与红细胞内的血红蛋白(Hb)结合，生成碳氧血红蛋白(COHb)。一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大200～300倍，但其解离速度仅是氧合血红蛋白(HbO2)的1/3 600，故使血红蛋白失去携氧能力，并阻止氧合血红蛋白释放氧，导致组织双重缺氧及低氧血症[5]，引起一系列临床症状，如不及时有效治疗，很容易出现迟发性脑病。

DEACMP是一种较严重的临床并发症，发病机制尚不完全清楚，大致包括以下几种说法：①缺血及缺氧机制。一氧化碳中毒时，机体处于严重缺氧状态，脑内三磷酸腺苷迅速耗尽，钠泵转运失常，引起细胞功能和能量代谢障碍，导致大脑皮质海绵状病变、苍白球变性、海马坏死、脑白质脱髓鞘。②缺血再灌注损伤与自由基及钙超载机制。缺血再灌注过程中产生大量的自由基，引起线粒体功能障碍，导致严重细胞损伤甚至死亡。③细胞毒性损伤机制。一氧化碳与线粒体中细胞色素a3结合，阻断电子传递链，抑制细胞呼吸，与还原型细胞色素氧化酶二价铁结合，影响细胞呼吸氧化过程，与肌红蛋白结合形成碳氧肌红蛋白，使肌红蛋白失去储氧能力。④免疫损伤和炎性因子。一氧化碳中毒肌体发生多种免疫损伤，最终导致脑损伤。⑤兴奋性氨基酸与细胞凋亡机制。一氧化碳中毒后脑中谷氨酸的释放显著增加，过度刺激神经元突触后膜NMDA受体，导致一氧化碳中毒介导的兴奋性氨基酸毒性和迟发性神经元死亡[6]。从这些可能的发病机制可以看出，清除自由基，改善线粒体功能，抑制兴奋性氨基酸的过度释放，纠正缺血缺氧，对提高治疗效果及改善预后至关重要。

依达拉奉可强效清除自由基，抑制脂质过氧化，有效减少缺氧对组织细胞的损害，发挥神经保护作用，其分子量小，脂溶性高，较易到达作用部位而发挥疗效，可用于多种缺血性疾病的治疗。脑苷肌肽由核酸、多肽、氨基酸及多种神经节苷脂等组成，含有多种活性物质，可参与神经修复与再生，有效发挥神经保护、神经营养作用，可拮抗兴奋性氨基酸的过度释放，减少自由基产生，减轻细胞毒性和血管源性水肿，广泛用于中枢神经损伤与周围神经损伤性疾病。

本研究结果表明，在高压氧及激素等传统药物治疗基础上，联合应用脑苷肌肽和依达拉奉可显著改善DEACMP患者认知功能，提高日常生活能力，从而增强患者工作、学习和劳动能力，树立患者信心，值得临床推广应用。

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R 595.1doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.029

2016-01-29)