贺　曦，张　敏，杨　柳，王进平，孟　涛

(重庆市急救医疗中心神内科　400014)



脑卒中后抑郁患者血清同型半胱氨酸水平与抑郁的相关性研究

贺曦，张敏，杨柳，王进平，孟涛

(重庆市急救医疗中心神内科400014)

目的分析脑卒中后抑郁(PSD)患者血清同型半胱氨酸水平与抑郁的相关性。方法以2014年1月至2015年7月，该中心神经内科收治的脑卒中存活患者作为研究对象，卒中后2周，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评价患者抑郁水平，≥17分为PSD组，<17分为对照组，同时测定血清总胆固醇(TC)、高敏感 C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、日常生活能力(ADL)等指标，随访至第90天，再次对两组随访患者检测相关指标。以SPSS18.0软件包进行统计学处理。结果PSD组TC、hs-CRP、Hcy高于对照组，ADL低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；Hcy(r=18.153，P=0.000)、卒中量表(NIHSS，r=0.414，P=0.000)与HAMD-24评分具有相关性，PSD组患者Hcy与NIHSS、ADL存在显著相关性；90 d后，213例患者，获得随访162例，其中，PSD组者42例，血清Hcy(15.3±3.2)mmol/L，对照组120 例，血清Hcy(15.0±2.5)mmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)。结论脑卒中患者发生PSD风险与血清Hcy水平显著相关。

脑卒中后抑郁；血清同型半胱氨酸；相关性

脑卒中是世界三大致死性疾病之一，我国脑卒中年发病率约为157/10 000，年新增患者约250万例[1]。脑卒中后抑郁(PSD)是一种以情感低落、兴趣减退为主要症状特征的脑卒中常见并发症，发生率约为40%～50%，其中重度抑郁占15%[2]。有报道称，PSD是脑卒中存活患者生命质量下降惟一的一种病理性因素，防治PSD已成为相关领域研究热点[3]。PSD病因尚不明确，目前普遍认为PSD发生、进展与生物学变化、社会心理学变化有关，中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)将PSD纳入器质性精神障碍范畴。生物学说认为PDS属于原发性内源性疾病，与大脑受到应激损害后神经生物学改变有关，符合PSD急性期流行病学特征。同型半胱氨酸(Hcy)与血管内皮受损、凝血酶原水平变化等一系列卒中病理变化生物学机制密切相关。本次研究试分析脑卒中后抑郁患者血清Hcy水平与抑郁的相关性，为开展PSD防治提供理论基础，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料以2014年1月至2015年7月，本院神经内科收治的脑卒中存活患者作为研究对象。纳入标准：(1)缺血性脑卒中，参照全国第四届脑血管病学术会议通过的关于缺血性脑卒中相关标准诊断确诊；(2)初次发病，无卒中病史；(3)无其他可引起认知、精神障碍原发病，如血管性痴呆、精神分裂症；(4)知情同意。排除标准：(1)入院前服用抗抑郁药物等以及其他可影响抑郁量表评分药物，如抗胆碱药物、干扰素等；(2)意识不清楚，或严重智能障碍；(3)大面积病灶；(4)言语、听力障碍无法配合研究完成检查；(5)合并其他可影响Hcy检查的疾病，如甲状腺疾病、内分泌功能失调。共纳入患者213例，其中男130例、女83例，年龄55～80岁，平均(65.9±6.9)岁。

1.2方法卒中后2周，1～3名研究者，规范操作，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分评价患者抑郁水平，其中HAMD-24评分大于或等于17分者纳入PSD组，HAMD-24评分小于17分者纳入对照组；同时测定日常生活能力(ADL)、卒中量表(NIHSS)评分。采集空腹肘静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪测定Hcy、血清总胆固醇(TC)、高敏感C反应蛋白(hs-CRP)等指标。血液采用EDTA抗凝试管采集，3 000 r/min离心10 min，分离血浆，-70 ℃保存。随访至发病后第90天，对两组随访病例采血再次检测相关指标。

表1　PSD组与对照组检测结果

a：P<0.05,与PSD组比较。

2　结　果

2.1一般资料对比神经内科住院患者，卒中后2周诊断并发PSD患者81例，纳入PSD组，其中男49例、女32例，年龄55～78岁，平均(65.4±5.5)岁，卒中病程(35.6±7.2)d。单个病灶15例。文化水平：小学及以下41例、中学35例、大专及以上5例。同期收治发病后2周未并发PSD患者132例，纳入对照组，其中男81例、女51例，年龄57～80岁，平均(66.2±7.4)岁。卒中病程(36.0±10.2)d。单个病灶26例。文化水平：小学及以下60例、中学58例、大专及以上14例。PSD组与对照组年龄、性别、卒中病程、文化水平差异无统计学意义(P>0.05)。PSD组单个病灶比重低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2脑卒中后2周血清同型半胱氨酸水平与抑郁的相关性因素分析显示，PSD组TC、hs-CRP、Hcy高于对照组，ADL低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。以患者HAMD-24评分作为因变量，病灶个数、TC、Hcy、ADL作为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示Hcy(r=18.153，P=0.000)、NIHSS(r=0.414，P=0.000)与HAMD-24评分具有相关性。以PSD组患者作为研究对象，Hcy与其他因素两两相关性分析，结果显示与其他指标相关性P值分别为TG(0.094)、TC(0.340)、HDL(0.263)、LDL(0.411)、hs-CRP(0.275)、NIHSS(0.000)、ADL(0.000)，Hcy与NIHSS、ADL存在显著相关性。

2.3随访结果90 d后，213例患者，获得随访162例。其中，PSD组42例，血清Hcy(15.3±3.2)mmol/L，对照组120 例，血清Hcy(15.0±2.5)mmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　论

PSD发病机制较复杂，生物学说认为PSD与病变部位、神经递质、炎症因子以及基因多态性等因素有关。如影像学研究证实，脑实质改变与PSD存在相关性，相关研究显示，卒中病灶位置、大小才是决定PSD是否发生、危害的关键因素[4]。现有的资料证实，左侧大脑、额叶、基底神经节区卒中PSD发病率相对较高。单纯从药物疗效来看，特殊部位病理改变所致神经信号传递障碍确实可能是PSD发生的直接原因，许多研究也证实中枢单胺递质异常、HPA轴异常、海马神经重塑障碍与PSD密切相关[5]。社会心理学说认为，PSD发生是患者对功能障碍、社会与家庭角色变化的不适应产生的心理变化所致，许多因素分析也证实了这一点。国内因素分析显示既往生活方式、社会关系、家庭关系、照料人、日常生活能力、性别、年龄、人格、既往抑郁病史等都可能影响PSD发生、进展、转归[6-7]。

从本次研究结果来看，PSD发生与卒中病灶个数存在显著相关性，PSD组单个病灶比重低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示PSD发生存在生物学基础。但未得出PSD与年龄、性别、文化水平有关的结论，且病灶个数未成为HAMD-24独立影响因素。张宁等[6]认为PSD与性别有关，女性发生抑郁风险更高，可能与诊断PSD时间存在一定差异有关，急性期PSD、康复期PSD发病机制可能存在根本性差异,女性在远期PSD发生中可能起到促进作用。本研究中，2周后PSD发生与TC、hs-CRP、Hcy、ADL存在相关性，提示PSD发生确实可能存在生物学因素。多因素分析显示，Hcy(r=18.153，P=0.000)、NIHSS(r=0.414，P=0.000)与HAMD-24评分具有显著相关性，其中Hcy与HAMD-24评分相关性系数较高。Hcy是甲硫氨酸代谢重要中间产物，与APT作用生成具有活性的甲基S-腺苷基甲硫氨酸后，可通过各种途径为DNA、蛋白质等多种具有重要生理活性物质提供甲基。Hcy影响因素主要包括遗传以及食物营养缺乏，对于卒中患者某一段时间而言，这两项因素不会发生变化，Hcy升高主要与血管损伤有关[8]。高Hcy可显著抑制血管对乙酰胆碱产生的内皮依赖性血管舒张反应。动物实验证实，Hcy可引起循环内皮细胞增多，引起细胞内皮损伤、内皮细胞修复障碍，还可经自由氧化作用产生羟基自由基、过氧化氢自由基，形成细胞毒性作用，通过多种途径致细胞受损，导致细胞内分泌功能下降。生物学说认为，PSD发生是大脑受到应激损害后神经生物学改变所致，高Hcy显然可引起神经生物学改变，导致神经细胞受损，一旦特殊部位发生卒中，便可加重中枢单胺递质异常、HPA轴异常、海马神经重塑障碍等一系列病理变化，进而加重抑郁[9]。而两两因素分析显示，Hcy与NIHSS、ADL存在显著相关性，提示Hcy与患者神经功能缺损程度、日常生活能力恢复密切相关。Hcy确实与患者神经功能缺损密切相关，许多研究显示Hcy是血栓性疾病独立危险因素，提示高Hcy水平具有独特的生理、病理学作用[10-11]。曹琳[9]研究中，血浆Hcy和MTHFR基因与多态性PSD存在相关性，卒中患者血浆Hcy水平与MTHFR基因有关，MTHFR667位点多态性与卒中发病存在相关性。最近一项澳大利亚研究显示MTHFR基因型与大脑白质病变体积有关，T/T基因携带者是抑郁高危因素。高Hcy水平可能伴随MTHFR基因型异常，进而通过影响大脑白质病变体积，增加PSD发生风险。

本研究发现，90 d后，PSD组患者血清Hcy水平与对照组差异无统计学意义(P<0.05)。提示Hcy在晚期PSD发生、进展中并未起到显著性作用，与其他学者研究相似[12];康复期PSD发生、进展、转归中，心理社会因素起作用更显著[13]。

综上所述,脑卒中患者发生PSD的风险与血清Hcy水平显著相关，提示临床工作中，在治疗原发疾病的同时，应降低血清Hcy水平，以减少PSD的发生，提高患者的预后。同时，PSD后期更应注重心理社会因素对其转归的作用。

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贺曦(1970-)，副主任医师，本科，主要从事神经病学研究。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.036

R741.04

B

1671-8348(2016)26-3711-03

2016-03-12

2016-05-16)