刘　卓,赵　莉,于　洋,贾倩倩,杨晓春,孙海军

(河北省秦皇岛市第一医院：1.麻醉科；2.急诊科　066000)



帝视内镜与纤维支气管镜在清醒气管插管时的比较

刘卓1,赵莉2,于洋1,贾倩倩1,杨晓春1,孙海军1

(河北省秦皇岛市第一医院：1.麻醉科；2.急诊科066000)

目的比较帝视内镜和纤维支气管镜(简称纤支镜)在预计困难气道的肥胖患者清醒气管插管时的安全性和有效性。方法选择预计困难气道的肥胖患者40例，全身麻醉下行择期手术，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄20～65岁，体质量指数大于或等于30 kg/m2，MallampatisⅢ或Ⅳ级，随机数字表法均分为2组(n=20)：D组，经口帝视内镜清醒气管插管；F组，经口纤支镜清醒气管插管。记录麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)变化；记录两组插管条件，患者的耐受程度；记录两组插管暴露声门时间、插管总时间和术毕声嘶、咽痛、不良记忆等。结果与T0时比较，T1时两组的MAP明显降低(P<0.05)，T2时两组的SpO2明显降低(P<0.05)；两组间比较MAP、HR、SpO2的变化差异无统计学意义(P>0.05)。D组的插管条件及患者耐受度明显优于F组；D组的声门暴露时间为(32.3±13.3)s、气管插管总时间为(37.0±14.0)s，明显短于F组(46.5±22.3)s、(66.3±28.4)s，差异有统计学意义(P<0.05)，且D组术后咽痛的发生率也明显低于F组。结论帝视内镜清醒气管插管时，患者的耐受度、插管条件更好，并且明显缩短插管时间，减少术后并发症的发生。

帝视内镜；纤支镜；清醒气管插管；困难气道

困难气道是麻醉医师经常遇到的难题，如果不能及时处理可导致患者缺氧、脑损伤、甚至死亡[1]；约30%的麻醉相关死亡是由于困难气道管理不当引起的[2]。纤维支气管镜(简称纤支镜)引导清醒插管是处理困难气道首选方法[3]。帝视内镜是近年在临床上应用的一种新型气管插管工具。本研究拟比较帝视内镜和纤支镜在预计存在困难气道的肥胖患者清醒气管插管时的安全性和有效性，为临床上困难气道的处理提供更多参考。

1　资料与方法

1.1一般资料经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。择期全身麻醉手术患者40例，性别不限，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄20～65岁，体质量指数大于或等于30 kg/m2，MallampatisⅢ或Ⅳ级，无心脏、肺、脑血管疾病及高血压、糖尿病等。采用随机数字表法，将其分为：帝视内镜清醒气管插管组(D组,n=20)和纤支镜清醒气管插管组(F组,n=20)。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后开放静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液，连接多功能监护仪，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度 (SpO2)。面罩通气3 min后，静脉给予咪达唑仑0.03 mg/kg，待患者入睡后行环甲膜穿刺，给予2%利多卡因2～3 mL，进行充分的气管黏膜表面麻醉。静脉滴注负荷剂量的瑞芬太尼0.5 μg/kg，并以0.1～0.15 μg·kg-1·min-1的速度持续泵入，同时嘱患者深呼吸，待患者角膜反射消失后行清醒气管插管。插管操作由能够熟练操作纤支镜(迈德豪公司，珠海)和帝视内镜(康民医疗，长沙)的同一麻醉医生完成(钢丝气管导管，男性7.0或7.5号，女性6.5或7.0号)，见图1。当出现呼气末二氧化碳波形即插管成功，插管同时由另一位麻醉医生记录声门暴露时间、插管总时间及术后随访患者，记录不良并发症的发生。插管成功后立即静注依托咪酯0.4 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，同时连接麻醉机，进行机械通气。

A、B：纤支镜和帝视内镜及气管导管(男性7.0号，女性6.5号)；C：纤支镜清醒气管插管过程：患者入睡后，将纤支镜的前端置入口腔内，当看到声门后(箭头所示)将纤支镜插入气管，并顺势将气管导管滑入气管，随后退出纤支镜，完成操作；D：帝视内镜清醒插管过程：患者入睡后，先将牙垫置于口角，左手拇指食指提起下颌，将帝视内镜置于口腔内，右手调节镜子前端方向，当看到声门后(箭头所示)将镜子对准声门，边置入导管，边退出内镜管芯，完成操作。

图1纤支镜和帝视内镜插管过程图

1.3观察指标记录麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)的MAP、HR、SpO2变化；记录两组患者的插管条件、耐受程度，两组插管时暴露声门时间(从将纤支镜或帝视内镜置入上下门齿间到看到声门)、插管总时间(从将纤支镜或帝视内镜置入上下门齿间到看到呼末二氧化碳波形)以及术毕声嘶、咽痛、不良记忆等。

表1　两组患者的基本情况±s)

2　结　果

两组患者的性别构成、年龄、体质量指数和Mallampati分级差异均无统计学意义，见表1。帝视内镜组有1例由于声门过度活跃，气管导管插入食道，二次插管成功，排除本研究；纤支镜组有2例，纤支镜已过声门，但导管置入失败，加深麻醉后成功置入，排除本研究。术后随访，所有患者对整个操作过程均无不良记忆。与T0时比较，T1时两组的MAP明显降低(P<0.05)，T2时两组的SpO2明显降低(P<0.05)；两组间比较MAP、HR、SpO2的变化差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。D组的插管条件及患者耐受度明显优于F组，见表3。D组的声门暴露时间为(32.3±13.3)s、气管插管总时间为(37.0±14.0)s，明显短于F组(46.5±22.3)、(66.3±28.4)s，差异有统计学意义(P<0.05)，且D组术后咽痛5.3%(1/19)的发生率也明显低于F组27.8% (5/18)，差异有统计学意义(P<0.05)。仅D组发生1例声音嘶哑，两组差异无统计学意义。

表2　两组患者气管插管血流动力学变化±s)

a：P<0.05，与T0时比较。

表3　两组患者插管条件的比较±s，分)

a：P<0.05，与F组比较。

3　讨　论

在临床麻醉中，肥胖导致的困难气道越来越多，40%的困难气道是由于过度肥胖引起的[4]。纤支镜引导清醒气管插管是处理困难气道的最佳方法[5]。然而清醒气管插管会导致患者血压升高、HR加快、心律失常、呛咳、误吸、肺通气不足、脑缺氧甚至死亡，因此麻醉风险较高[6]。此外纤支镜价格昂贵且操作者需要具备丰富的经验，使其在临床上的应用受到一定的限制。而帝视内镜结合了纤支镜与光棒的一些优点，在帝视内镜的前端安装有高清晰度防雾摄像头，可以清晰的看到喉头和气道内的解剖结构，并且帝视内镜的管芯为可记忆金属，可大幅度弯曲，具有一定的可塑性，插管前可以根据患者条件进行一定的塑形再插管，尤其适用于肥胖、张口困难、喉头高等困难气道患者。然而帝视内镜在清醒气管插管方面的应用和研究还较少。

本研究比较了帝视内镜和纤支镜在预计存在困难气道的肥胖患者清醒气管插管时的安全性和有效性。结果显示，与纤支镜组相比较，帝视内镜组患者的插管时间更短、耐受性更好、术后咽痛发生率更低，这可能是由于使用纤支镜进行清醒气管插管时，纤支镜需要进入气管深部，而此处的气管黏膜表面麻醉不充分，插管的刺激可引起咳嗽反射和肢体运动，这均会增加气管插管的难度。此外，气管导管沿纤支镜导入气管内时并不是在全程直视下完成，当纤支镜引导气管导管进入主气道时可能因会厌、声门的梗阻导致导管置入遇到阻力，继而引起患者呛咳加剧，延长插管时间，这也加重了气道的损伤[7-8]。而使用帝视内镜清醒插管前，可以根据患者的插管条件对管芯塑形，插管时操作者可以右手单独操作，左手轻提下颌，适当打开口腔，因此更容易暴露声门。此外，帝视内镜的管芯位于导管内部，一定程度上可以减少分泌物的影响，并且帝视内镜的摄像头安装在内窥镜的最前端，使喉部解剖的暴露更加清晰，能够在直视下更快、更准确地将气管导管插入气管内[9]。因此，与纤支镜相比，帝视内镜在困难气道清醒气管插管时用时更短、更方便，插管并发症更少。

两组患者气管插管时血流动力学改变差异无统计学意义，可能由于本研究记录的是患者的无创血压，并且入选患者年龄跨度较大，可能存在较大的个体差异。因此，本研究中的两组血流动力学改变可能并不能真实反映气管插管的血流动力学情况。

综上所述，与纤支镜相比，帝视内镜在困难气道患者清醒气管插管时患者的耐受度、插管条件更好，插管用时更短、更方便，术后并发症的发生率更低。同时，应当更深入的对帝视内镜的优点与缺点进行更多临床研究，为临床上困难气道的处理提供更多的参考。本研究尚有不足之处。首先，满足本研究条件的困难气道患者较少，因此样本量偏小，其次入选患者年龄跨度较大，患者间的个体化差异对研究结果可能会有一定的影响，在今后的研究中应不断完善。

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刘卓(1980-)，主治医师，硕士，主要从事困难气道的处理。△

，E-mail:liuzhuo2011@yeah.net。

·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.035

R614

B

1671-8348(2016)26-3709-03

2016-02-25

2016-05-22)