印晓鸿，王远传，唐晓平，罗仁国，段　劼，张　涛

(川北医学院附属医院神经外科，四川南充 637000)



·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.030

神经内镜与显微镜在高血压脑内血肿手术治疗中的对比研究*

印晓鸿，王远传△，唐晓平，罗仁国，段劼，张涛

(川北医学院附属医院神经外科，四川南充 637000)

目的比较神经内镜下血肿清除术与小骨窗开颅显微镜下血肿清除术在高血压脑出血手术治疗中的临床特点及疗效。方法收集符合纳入标准的高血压脑出血患者共计160例，随机分配到神经内镜下血肿清除术组和小骨窗开颅显微镜下血肿清除术组，两组各80例；比较两组术中、术后各个临床指标的差异。结果神经内镜组手术时间明显短于显微镜组(P=0.022)，而血肿清除率明显高于显微镜组(P=0.036)；神经内镜组术中失血量、术后脑水肿体积、肺部感染率及入住ICU天数均明显低于显微镜组(P<0.05)；两组颅内感染率及3个月后GOS评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论神经内镜血肿清除术较小骨窗开颅显微镜血肿清除术更具优势。

神经内镜；显微镜；高血压脑出血

高血压脑出血(HICH)是脑血管病中病死率和致残率较高的疾病，是威胁中老年人生命与健康的主要疾病之一，故脑出血的治疗方法和效果一直是神经科医生关注的重点[1]。随着内镜技术的发展，神经内镜也在高血压脑出血中得到较多运用；并且有学者将其与显微镜下开颅血肿清除术进行回顾性比较，发现神经内镜血肿清除术在某些方面显示出一定的优势，但尚无统一的结论[2-3]。通过两种手术方式的随机对照研究，希望能找到一种更为理想的手术方式，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料入选标准：(1)均证实有高血压病史，发病时均有血压升高，经头颅CT检查证实有颅内出血，并排除脑梗死后出血、外伤、肿瘤、卒中、动脉瘤或血管畸形、血液病、使用抗凝药物等引起的脑出血；(2)所有患者均为幕上出血；(3)所有患者血肿量均大于30 mL，术前GCS评分均大于或等于8分。排除标准：(1)血肿位置较深(如脑干出血、单纯丘脑出血等)；(2)病员一般情况差，合并严重基础疾病；(3)患者及家属拒绝手术；(4)发病后病情发展迅速，短时间内达深昏迷。按照以上标准本研究从2010年9月至2014年9月共纳入160例，每例满足条件的患者入院时即被随机分为显微镜手术组或神经内镜手术组，每组各80例。

所有患者均在发病后24 h内进行手术，术后均送入神经外科重症监护病房(NICU)密切观察，给予控制血压、止血、脱水、神经营养、营养支持、预防感染及消化道出血等治疗治疗，待意识明显恢复，一般情况恢复良好，颅内情况稳定后转入普通病房。术后第2天复查头颅CT了解血肿清除情况，术后3～5 d复查CT了解脑水肿情况。积极处理术后再出血、颅内感染、肺部感染、电解质紊乱等并发症。病情稳定后尽早行高压氧、针灸、功能锻炼等康复治疗。术后3个月随访，用Glasgow预后评分(GOS)评价预后(恢复良好,5分；轻度残疾,4分；重度残疾,3分；植物生存,2分；死亡,1分)。所有手术均由能熟练掌握两种手术技能的主治以上的神经外科医生完成。

1.2手术方法

1.2.1神经内镜下血肿清除术

1.2.1.1神经内镜鞘的改制用5 mL BD注射器去除针芯，切除针筒乳头，改制成两端开放的圆柱状硬质透明镜鞘，用一根22#Folly超滑导尿管作为自制镜鞘的鞘芯插入镜鞘内，注水2 mL使导尿管尖端球囊膨胀，与镜鞘紧密贴合，再经脑皮层穿刺血肿腔。穿刺成功后抽出导尿管球囊内的水，缓缓拔出鞘芯导尿管，保留镜鞘于原位，再将德国Zeppelin公司30°硬质观察镜置入镜鞘，在空气介质下清晰成像，脑内血肿直观可见，可容纳镜体、吸引器和双极电凝三种器械同时工作(图1)。

1.2.1.2手术方法根据影像学上血肿最大层面选择约3 cm直切口，以乳突牵开器牵开肌肉及皮肤，形成2 cm骨孔，十字切开硬膜，避开重要功能区和大血管，电凝穿刺点皮层后，以自制带鞘芯镜鞘穿刺血肿腔，到达血肿腔后缓慢拔除鞘芯，将德国Zeppelin公司30°硬质观察镜插入镜鞘，应用透明镜鞘可以清晰地显示鞘外是脑组织还是血肿，并根据镜鞘表面的刻度估计血肿腔的深度。胶冻样或质软的血块可以用吸引器轻柔吸出，质地硬韧的固态较大血块可以用活检钳将其夹碎后吸出，尽量不破坏血肿周围水肿带，粘连紧密的可予少许残留，以减少出血，一旦发生出血，尽量少用电凝，可先用明胶海绵或棉片压迫止血。在手术过程中，镜鞘的方向与深度可做一定范围内的调整来检查血肿腔的各个角落以便血肿清除。当血肿清除完毕后，在内镜监视下边撤出镜鞘边电凝或用止血材料压迫止血。

1.2.2小骨窗开颅显微镜下血肿清除术据影像学上血肿最大层面选择约5～8 cm直切口。用乳突牵开器牵开肌肉及皮肤，形成约4～5 cm骨窗，十字切开硬膜。避开重要功能区和大血管，电凝切开皮层。在显微镜直视下小心吸除血肿，注意调节显微镜方向及手术体位以减少对脑组织的牵拉。尽量不破坏血肿周围水肿带，粘连紧密的可予少许残留，以减少出血，若有活动性出血，应尽量少用电凝，可先用明胶海绵或棉片压迫止血。最终彻底止血后严密缝合硬膜，分层缝合肌肉及头皮，皮瓣下置引流管，并保留48 h。

2　结　果

2.1两组术前临床资料的比较显微镜手术组男48例，女32例；年龄38～74岁，平均(56±18)岁；入院时患者格拉斯哥昏迷(GCS)评分均大于或等于8分，平均(10±2)分；血肿量应用多田公式计算，平均血肿量(38.6±12.3)mL。神经内镜手术组男45例，女35例；年龄42～74岁，平均(58±16)岁；入院时GCS评分也均大于或等于8分，平均(10±2)分；血肿量平均(39.4±12.7)mL。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

A：身自制的透明鞘；B：内镜直视下的血肿清除；C：电凝止血。

图1　自制的透明鞘及内镜直视下的血肿清除和电凝止血

2.2两组手术情况的比较神经内镜手术组平均手术时间仅(1.6±0.6)h，显微镜组平均手术时间(3．2±0.8)h，神经内镜组手术时间明显短于显微镜手术组(t=2.351，P=0.022)。神经内镜手术组术中平均失血(45.0±23.6)mL，显微镜手术组平均失血(106.0±27.3)mL,两组出血量均较少，但内镜手术组明显少于显微镜手术组，差异有统计学意义(t=2.617,P=0.013)。常规术后24 h内复查头颅CT，内镜组血肿平均清除率为93.5%±7.4%，开颅组血肿平均清除率为75.8%±17.6%，神经内镜手术组血肿清除率明显高于显微镜手术组(t=2.042,P=0.039)。术后3天复查CT了解脑水肿情况，神经内镜手术组术区水肿区域的体积为(27.0±12.5)mL，仅1例须再次去骨瓣减压；显微镜手术组术后水肿区域的体积为(36.0±18.2)mL，其中有4例需去骨瓣减压；两组差异有统计学意义(t=2.213,P=0.032)。手术前后CT表现及手术切口见图2。

2.3术后情况的比较术后两组均无一例并发颅内感染；由于神经内镜手术组继发肺部感染的比例也较低，仅有3例；而显微镜手术组术后继发肺部感染的比例相对较高，有12例继发肺部感染，两组差异有统计学意义(P=0.030)。同时，神经内镜手术组术后入住ICU天数为(6.4±2.4)d，显微镜手术组术后入住ICU天数为(13.9±7.2)d，神经内镜手术组明显低于显微镜手术组(t=3.127，P<0.05)。术后3个月两组患者均经电话或者门诊回访，神经内镜手术组无死亡病例，恢复良好24例，轻度残疾48例，重度残疾7例，植物状态1例；显微镜手术组中有3例患者因肺部感染死亡，植物状态1例，重度残疾6例，轻度残疾45例，恢复良好25例。Wilcoxon秩和检验提示两组预后差异无统计学意义(Z=0.015 9，P>0.05)。

A：手术前CT表现；B：热血高校后CT表现；C：手术切口。

图2手术前后CT表现及手术切口

3　讨　论

通过外科手术清除高血压脑出血患者脑内血肿不仅可以减轻血肿的占位效应,改善局部缺血,还可以减少血肿分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害,进而可能提高患者的生存率和生存质量,改善患者的预后[4]。然而，外科手术所导致的直接损伤，对脑组织的牵拉，术中失血、麻醉的干扰，术后再出血，继发感染等并发症，导致患者的预后仍得不到满意的改善，外科手术的优势受到严重挑战[5]。因此，如何以最微创的手段减少手术对脑组织的损伤，减少并发症的发生成为神经外科医生研究的方向。神经内镜使血肿清除的术野更清楚，操作空间扩大，取得了令人满意的血肿清除率。

以往国内外已有研究表明，神经内镜下血肿清除术较传统开颅血肿清除术，具有操作简便，减少术中对脑组织的牵拉，手术时间短，术中失血少，术后再出血、颅内及肺部感染等并发症少等优点，能明显降低病死率，缩短住院时间，改善患者神经功能[6-7]。然而这些研究主要将神经内镜与常规开颅血肿清除术进行比较，神经内镜的优势没有得到体现。本科室对高血压脑内血肿常规开展了小骨窗开颅显微镜下血肿清除术，并将它与常规开颅血肿清除术做了随机对照研究，发现它同样具有以上优点[8-9]。通过前瞻性的随机对照研究，比较神经内镜下血肿清除术与小骨窗开颅显微镜下血肿清除术两种术式在各个方面的差异，希望能找到一种更为理想的外科手术方式。血肿部位对神经功能造成的损伤存在差异，且手术操作的难易也有所不同。为了减少因此带来的对手术效果和预后的影响，将纳入研究的对象限定为幕上血肿。同时，将纳入对象限定为GCS≥8分，也减少了可能需要去骨瓣减压的一部分患者对整体预后的影响。这些均使研究结果更具有可信性。

本研究结果发现，较之于小骨窗开颅显微镜下血肿清除术，神经内镜下血肿清除术具有以下特点：(1)手术时间显著缩短，这可以减少气管插管全麻及呼吸机使用的时间，从而减少术后继发呼吸系统并发症及颅内感染并发症的风险；同时，减少了术者的疲劳，减轻神经外科医生繁重的工作负担。(2)术中失血量更少，但两种手术方式失血量都较少，其优势并不明显。(3)具有较高的血肿清除率及较轻的术后水肿，这与神经内镜使术野明显扩大，减少了血肿的死角，减少了对周围脑组织的牵拉密切相关。(4)ICU住院天数及花费明显减少，这与手术时间短并发症相对较少有关。(5)两者预后总体上无明显差异，但显微镜组有3例因肺部感染死亡，也体现出神经内镜组术后并发症减少的优势。同时，作者依据相关文献报道的方法，采用自制的简易神经内镜鞘，取材方便，价格便宜，较易获得，是该技术更容易在经济条件相对落后的基层医院开展。

综上所述，作者认为神经内镜血肿清除术较小骨窗开颅显微镜血肿清除术有较多优势，是值得推广的手术方式。

[1]Ikram MA,Wieberdink RG,Koudstaal PJ.International epidemiology of intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep,2012,14(4):300-306.

[2]王定波，王洪财，陈茂，等.送小骨窗微创手术与神经内镜下血肿清除治疗高血压性脑出血的疗效比较[J].现代实用医学，2013，25(6)：620-622.

[3]黄毅，陈晓雷，黄建荣，等．幕上高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的疗效比较[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，7(10)：1-4．

[4]Okuda M,Suzuki R,Moriya M,et al.The effect of hematoma removal for reducing the development of brain edema in cases of putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl,2006,96:74-77.

[5]陈祎招，徐如祥，聂永庚，等．高血压性小脑出血神经内镜微创手术治疗[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(3)：104-106．

[6]屈洪涛，杨伊林，王穗暖，等．神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血[J]．临床神经外科杂志，2013，10(3)：169-171．

[7]陆华，朱爱华，吴春富，等．可固定透明神经内镜鞘下双吸引技术治疗高血压性脑出血[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(8)：353-355．

[8]唐晓平,游潮,张涛,等.经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质人路手术治疗壳核出血的对照研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(8):817-820.

[9]冯凌，唐晓平，唐文国，等．小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J]．实用医院临床杂志，2009，6(4)：65-66．

四川省南充市科技支撑项目(14A0134)。作者简介：印晓鸿(1981-)，主治医师，硕士，主要从事脑外伤及脑血管疾病的研究。△

，E-mail:870425172@qq.com。

S857.14+1

B

1671-8348(2016)26-3697-03

2016-03-28

2016-05-26)