苗　茜，高向利，戴　丽，杜　红，阮颜梅，陈　澜，崔东风，杨　松，邵　青

(重庆市红十字会医院/江北区人民医院麻醉科　400020)



·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.028

氟比洛芬酯、舒芬太尼、高乌甲素复合曲马多用于腹腔镜胆囊切除术后静脉镇痛研究*

苗茜，高向利，戴丽，杜红，阮颜梅，陈澜，崔东风，杨松，邵青

(重庆市红十字会医院/江北区人民医院麻醉科400020)

目的探讨氟比洛芬酯、舒芬太尼、高乌甲素复合曲马多用于腹腔镜胆囊切除术后静脉镇痛对比研究。方法选择腹腔镜胆囊切除术后要求镇痛的患者180例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ，随机分为3组：氟比洛芬酯组(F)、舒芬太尼组(S)和高乌甲素组(L)，3组患者分别使用氟比洛芬酯150 mg，舒芬太尼100 μg，高乌甲素24 mg复合曲马多600 mg，昂丹司琼4 mg共100 mL混合液镇痛，记录术毕，术后4、8、16、24、36、48 h的血压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、氧饱和度(SpO2)、视觉模拟评分法(VAS)评分、排气时间、不良反应发生情况。结果3组患者SBP、HR组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；F组RR低于S组和L组(P<0.01)，S组和L组间差异无统计学意义(P=0.0125)；S组和L组患者SpO2低于F组(P<0.01)，S组和L组间差异无统计学意义(P=0.818)。F组VAS术毕，术后4、24、36、48 h低于S组和L组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。F组排气时间最短(24.6±8.3)h，L组排气时间最长(37.2±7.6)h，组间比较差异有统计学意义(P=0.001)，S组和L组间差异无统计学意义。F组、S组和L组不良反应 (恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、面色潮红)发生率分别是11.7%、28.3%、36.7%，组间比较差异有统计学意义(P=0.006)。结论氟比洛芬酯组用于腹腔镜术后静脉镇痛效果优于舒芬太尼、高乌甲素组，胃肠蠕动恢复时间短，不良反应发生率低。

氟比洛芬酯；舒芬太尼；高乌甲素；曲马多；静脉镇痛；腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术(LC)后部分患者疼痛表现为多样性与复杂性，主要由内脏疼痛、腹壁疼痛及右肩部疼痛三部分组成，影响患者早日康复。术后镇痛配方较多，氟比洛芬酯、舒芬太尼、高乌甲素施行经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，均具有良好镇痛效果，但用法与剂量不一[1-3]。本研究拟通过一定样本量的临床试验，比较氟比洛芬酯、舒芬太尼、高乌甲素用于术后镇痛的效果，为临床应用提供合理的镇痛方法。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究已获本院伦理委员批准，患者及家属签署知情同意书。选择2012年7月至2014年6月本院收治的经腹腔镜胆囊切除术共180例，性别不限。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ；(2)年龄在18～65岁。排除标准：(1)患者在术前24 h内接受过非甾体类抗炎药(NSAIDs)或阿片类药物镇痛治疗；(2)对局麻药、NSAIDs或阿片类药物过敏者；(3)使用NSAIDs可能发生并发症者，如胃肠道溃疡、凝血功能障碍、心衰及缺血性心脏病；(4)不能理解视觉模拟评分法(VAS)含义。采用随机、双盲的方法，将患者分为3组(60)，氟比洛芬酯组(F组)、舒芬太尼组(S组)和高乌甲素组(L组)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入室后建立上肢静脉通道，输注复方氯化钠注射液，常规连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR)，去氮给氧2～3 L/min。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2～3 mg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，阿曲库铵0.15 mg/kg，行气管内插管，听诊双肺呼吸音对称，固定气管导管，接麻醉机机械通气。氧流量1 L/min，吸入氧浓度100%，潮气量8～10 mL/kg，通气频率每分钟10～12次，维持PETCO235～40 mm Hg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，维持心率与血压的波动幅度不超过术前水平的20%，术毕即刻接PCIA。

1.2.2镇痛方法术毕3组所有患者均接静脉电子镇痛泵(apon爱朋，型号：ZZB-Ⅰ型，南通爱普医疗器械有限公司)，出室时记录SBP、HR、SpO2及RR为基础值。术毕前5 min专人负责药物配制方法：氟比洛芬酯组(F组)、舒芬太尼组(S组)和高乌甲素组(L组)分别抽取氟比洛芬酯注射液150 mg(规格5 mL∶50 mg，批号：H20041508，北京泰德制药股份有限公司)；舒芬太尼注射液100 μg(规格1 mL∶50 μg，批号：H20054171，湖北宜昌人福药业有限责任公司)；高乌甲素注射液24 mg(规格2 mL∶4 mg，批号：H20045497，山东方明药业集团股份有限公司)，分别配伍盐酸曲马多注射液600 mg(规格2 mL∶0.1 g，批号：H10910036，多多药业有限公司)、盐酸昂丹司琼注射液4 mg(规格2 mL∶4 mg，批号：H20055086，重庆莱美药业股份有限公司)混合，用0.9%氯化钠稀释至100 mL。负荷量4 mL，背景输注速度2 mL/h，PCA量为2 mL，锁定时间为20 min。

1.2.3监测指标分别在术毕、术后4、8、16、24、36、48 h记录SBP、HR、RR、SpO2变化及排气时间、不良反应的发生情况，记录各时点VAS评分。(1)VAS评价疼痛程度：0分无痛；10分剧烈疼痛；VAS评分小于或等于3分镇痛有效；(2)不良反应：呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、头痛、面色潮红。

2　结　果

2.13组患者基本资料与手术时间比较3组患者一般资料与手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.23组患者不同时点SBP、HR、RR、SpO2比较与术毕比较，随时间延长，3组患者SBP呈不同程度降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，而组间比较差异无统计学意义。与术后4、24、36 h比较，S组、L组患者HR呈不同程度降低，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，而组间比较差异无统计学意义。3组患者RR随观察时间点变化，组内、组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；与术毕、术后4 h比较，S组、L组SpO2比较差异有统计学意义(P<0.05)，与F组比较，S组、L组SpO2差异有统计学意义(P<0.05)，而S组和L组间差异无统计学意义。见表2。

2.33组患者VAS评分比较与S组、L组比较，F组术后4、16、24、48 h VAS评分均降低(P<0.05)；与L组比较，S组术后8、24、36、48 h VAS评分均降低(P<0.05)。与术毕比较，F组内术后4、16、24、48 h VAS评分均降低(P<0.05)；与术毕、术后4 h比较，S组内术后8、24 h VAS评分降低(P<0.05)；L组内比较差异无统计学意义，见表3。

表1　3组患者一般资料各指标和手术时间的比较(n=60)

表2　3组患者不同时点SBP、HR、RR、SpO2水平比较

组内比较，a：P<0.05，与术毕比较；b：P<0.05，与术后4 h比较；c：P<0.05，与术后8 h比较；d：P<0.05，与术后24 h比较；e：P<0.05，与术后36 h比较。组间比较，f:P<0.05,与S、L组比较；g:P<0.05,与F组比较。

表3　3组患者不同时点VAS评分的比较[分，M(Q)]

a：P<0.05，组内比较；b：P<0.05，组间比较。

2.43组患者术后排气时间、不良反应发生情况3组患者F组排气时间(24.6±8.3)h，S组(37.2±7.6)h、L组(34.9±8.0)h，F组与L组比较差异有统计学意义(F=42.815，P<0.05)，而S组与L组比较差异无统计学意义。3组患者不良反应发生率分别是F组11.7%，S组28.3%及L组36.7%，与F组比较，差异有统计学意义(χ2=10.221，P=0.006)，而S组与L组比较差异无统计学意义。对3组术后恶心、呕吐患者，用昂丹司琼4 mg或地塞米松10 mg墨菲式滴管滴注；L组有4例患者出现了不同程度镇痛不全，均用氟比洛芬酯50 mg实施镇痛补救，效果确切。

3　讨　论

氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的靶向镇痛非甾体类镇痛药，因其结构特点具有靶向性、缓释性、转运性三方面药效特性。该药能选择性聚集在手术切口、肿瘤部位与血管损伤部位，通过脊髓与外周抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。用于术后PCIA对呼吸无明显影响，延长镇痛时间[4-5]；抑制应激反应，减少炎性反应[6]；泵液室温下48 h内无细菌、真菌生长，安全有效[7]。

舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，选择性作用于μ受体，镇痛作用强，持续时间长[8]，复合曲马多用于术后镇痛安全有效[9]。高乌甲素可能是降低细胞钙离子的作用产生镇痛效应。近年报道高乌甲素通过降低亚型P2X(3)受体的表达和敏感化从而抑制疼痛传导产生镇痛[10]；复合芬太尼PCIA能抑制术后疼痛及手术创伤所致的应激反应，减少炎症反应，增强机体免疫功能，并降低恶心呕吐及呼吸抑制的发生[11-12]。

本研究发现，3组患者术后SBP、HR随时间点变化逐渐降低组间比较无差异；RR随时间点变化氟比洛芬酯组最低；SpO2随时间点变化舒芬太尼组、高乌甲素组低于氟比洛芬酯组，但舒芬太尼组、高乌甲素组比较无差异；总体来说，各组SBP、HR、RR及SpO2变化水平都在正常范围内。氟比洛芬酯组VAS评分在术后4、16、24、48 h低于舒芬太尼组和高乌甲素组。

3组患者中氟比洛芬酯组排气时间最短(24.6±8.3)h，不良反应发生率最低(11.7%)；高乌甲素组排气时间最长(34.9±8.0)h，不良反应发生率最高(36.7%)。氟比洛芬酯组患者胃肠功能恢复早，能较早进食，体力恢复快，体位变动不受影响；除7例患者有恶心、呕吐或面色潮红外，未发现1例胃肠道出血，与镇痛泵背景输注速度2 mL/h缓慢静注有关；也未发现1例镇痛不全者，说明氟比洛芬酯150 mg剂量用于腹腔镜胆囊切除术PCIA是合适的，对恶心、呕吐患者，用昂丹司琼4 mg或地塞米松10 mg墨菲式滴管滴注处理有效。

3组配方中曲马多剂量(600 mg)没有增加吗啡样不良反应，这一点与Martinez等[13]报道曲马多用于术后PCIA产生明显的吗啡样效应不同。L组不良反应发生率高于F组与S组，少数患者胃肠胀气、面色潮红、坐位或直立位时头晕，可能原因：(1)与少数患者对高乌甲素敏感的个体差异有关；(2)曲马多剂量、效果与细胞色素P450酶等位基因CYP2D6多态性有关[14]；(3)高乌甲素与曲马多两药物副作用的协同作用有关；但镇痛结束后头晕症状消失。将进一步探讨高乌甲素复合曲马多用于术后静脉镇痛是否存在患者个体差异或两药副作用的协同效应。

综上所述，氟比洛芬酯150 mg复合曲马多600 mg及昂丹司琼4 mg PCIA镇痛效果最好，且排气时间短，胃肠道蠕动恢复快，不良反应发生概率较低，可作为临床腹腔镜胆囊切除术后静脉镇痛应用的推荐方案。

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重庆市卫生局科研项目(2011-2-423)；重庆市江北区科委项目(20110208)。作者简介：苗茜(1969-)，主任医师，硕士，主要从事临床麻醉与术后镇痛研究。

R614.2

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1671-8348(2016)26-3691-04

2016-02-14

2016-04-25)