赵　蓉,印淑均，田　甜，蒋　瑶

(重庆市中医院超声科　400021)



高频超声联合360°经直肠超声在肛瘘中的诊断价值

赵蓉,印淑均△，田甜，蒋瑶

(重庆市中医院超声科400021)

目的探讨高频超声联合360°经直肠超声在肛瘘中的诊断价值。方法2014年5月至2015年5月该院收治入院的80例肛瘘患者，均在手术前行高频超声联合360°经直肠超声检查，根据肛瘘的超声图像特征，对80例肛瘘进行分型，以手术结果为金标准，将得到的超声结果和手术结果进行对照。结果经过手术证实，80例肛瘘患者包括括约肌间瘘57例，经括约肌瘘19例，括约肌上瘘3例，括约肌外瘘1例，高频超声联合360°经直肠超声诊断主管的灵敏度96.81%，漏诊率3.19%，阳性预测值100.00%；诊断支管的灵敏度77.97%，漏诊率22.03%，阳性预测值97.87%；诊断内口的灵敏度89.17%，漏诊率10.83%，阳性预测值97.27%。结论高频超声联合经直肠超声能清楚显示内外括约肌并对肛瘘进行准确分型，确定内口的位置及瘘管的深度、数目、走形的方向，为临床提供丰富的影像学信息。

直肠瘘；高频；360°经直肠超声；诊断

肛瘘指直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口组成，是常见的直肠肛门疾病，男女老幼均可发病，以青壮年男性多见。肛瘘的发病率仅次于痔疮，占直肠肛门疾病总发病率的3%[1]。肛瘘的主要处理方式就是手术，若治疗不彻底引起反复发作，经久不愈。肛瘘手术方式很多，主要的目的就是彻底清除内口，根治瘘管，减少括约肌的损伤，保护肛门的生理功能，防止复发[2]。因此术前明确肛瘘的分型，内口的位置，瘘管的走形对肛肠外科医师确定手术方式、减少手术时间、提高手术治愈率具有重要意义。临床诊断往往依赖患者的主诉，临床体征及肛门指检。超声已经广泛应用于肛周疾病的诊断，高频超声联合360°经直肠超声能清楚显示内口的位置、瘘管的数目、走形，明确肛瘘的分型，为临床提供丰富的影像学信息。本研究重点讨论高频超声联合360°经直肠超声在肛瘘中的意义，尤其是影响肛瘘复发的支管和内口的诊断价值，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月至2015年5月本院收治入院的80例患者，均通过临床初筛明确为肛瘘患者，患者的主要症状为肛周出现红肿，压痛，部分触诊有波动感，破溃后形成条索状皮下硬结，肉眼可观察到外口，部分外口有脓液渗出。该组患者包括男63例(78.7%)，女17例(21.3%)，年龄19～56岁，平均(30.86±8.97)岁，病史6 d至5年。所有患者均在超声检查后行手术治疗。

1.2方法使用HITACHI(日立小二郎神)超声仪，其中高频探头频率5～7 MHZ，360°直肠电子放射状探头频率12.5 MHZ(探头直径1.2 cm)，检查时探头套一次性避孕套，探头与避孕套之间填充适当的耦合剂，以避免空气干扰。

患者在超声检查前1 h行清洁灌肠。检查时取左侧卧位，采用膀胱截石位确定方位，肛管前正中位作为12 点，后正中位作为6 点，左、右正中位作为3点和9点[3]。检查前先视诊肛周是否有外口，取高频探头在肛周行横切、纵切和斜切等多切面按一定顺序进行检查，重点观察外口的位置，主管及支管的数目，追踪瘘管的走形，以及较表浅部位内口的位置及深度(预测外口与内口的关系遵循Goodsall规律)。然后嘱患者放松肛门、深吸气的同时将360°经直肠探头缓缓探入肛内直至6 cm的深度(探头上有以cm为单位的刻度标记)，缓慢将探头外撤，以直肠下端盆底肌及内外括约肌作为纵向定位参照物，仔细辨认直肠下端及肛管。重点观察主管与支管的数目、深度、走形方向，病变与括约肌的关系,对于特别复杂的病例留存动态图像以备研究。对主管和支管的描述应包括数目、走形方向及与内外括约肌和耻骨直肠肌的关系，对内口的描述应包括内口的象限、数目、深度(距肛周皮肤最浅的距离)，正确的水平(肛管或直肠)、内口的内径等。对肛瘘进行Parks分型和内口的定位，与手术探查结果进行对比。

Parks分型标准：将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型[4]。括约肌间型为肛周脓肿的后果，内口位于齿状线附近，瘘管只穿过内括约肌，在内外括约肌间走形，开口于肛门周围皮肤，外口距离肛缘较近；为经括约肌型坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过内括约肌，并在外括约肌的浅部和深部之间走形，开口于肛周皮肤，距肛缘较远，常有数个外口，并有多个支管相互交通；括约肌上型较少见，表现为瘘管穿过内括约肌，向上穿过肛提肌，开口于肛周远处皮肤；括约肌外型很少见，内口位于齿线上方的直肠壁，瘘管在内外括约肌外方走形，穿破肛提肌开口于肛周远处皮肤。

临床分型标准：依据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制订的《肛瘘临床诊治指南》(2006)对肛瘘进行分型，具体分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。根据内口的位置分为高位型肛瘘和低位型肛瘘，内口位于肛提肌水平以上者为高位型，位于肛提肌水平以下者为低位型，根据瘘管的复杂程度分为单纯性肛瘘和复杂型肛瘘，单纯型只有一根瘘管，复杂型除主管外，还有多个支管。内口表现为括约肌黏膜处的强回声连续性中断[5]，瘘管表现为虫蚀状低回声的管道，支管之间可有互相交通。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件包分析，釆用率进行统计描述，主要用灵敏度，特异度，预测值等指标评价其诊断的真实性。

2　结　果

2.1超声诊断肛瘘Parks分型与手术结果比较根据瘘管与括约肌的位置关系，括约肌外型的超声诊断准确性最高，为100%，见表1。

表1　超声诊断Parks分型与手术结果比较(n)

本组80例患者中，高频超声联合360°经直肠超声能够完整地显示不同深度的肛瘘(图1、图2)，但是其中2例仅能粗略诊断为高位肛瘘，无法明确Parks分型。

2.2超声诊断肛瘘的主管、支管及内口的准确率分析分析内口定位、主管、支管的检出情况，主管超声诊断阳性预测值均为100%，见表2。

图1　高频超声示2点钟及4点钟方向两处瘘管

图2　360°直肠超声示4点钟及5点钟方向两处内口

肛瘘类型灵敏度(%)漏诊率(%)阳性预测值(%)主管　低位单纯型100．000100．00　低位复杂型93．556．45100．00　高位单纯型100．000100．00　高位复杂型90．0010．00100．00　总计96．813．19100．00支管　低位复杂型81．4018．60100．00　高位复杂型68．7531．2591．67　总计77．9722．0397．87内口　低位单纯型100．000100．00　低位复杂型85．7114．2997．67　高位单纯型84．2115．79100．00　高位复杂型83．3316．6788．24　总计89．1710．8397．27

3　讨　论

肛瘘的手术复发率较高，如何在术中减少内外括约肌的损伤，降低术后复发是外科治疗的难题。因此，术前明确内口的位置及瘘管的走形及数目，判断与括约肌的关系是解决此难题的关键[6]。

目前诊断肛瘘的方法很多，包括触诊、探针、超声、CT、MRI、X射线瘘管造影等等。触诊、探针只能了解瘘管的大致走形，无法判断内口的位置，瘘管与括约肌的关系，对高位及复杂型肛瘘的诊断率极低。CT显示软组织的能力较差，对肛提肌和内外括约肌显示较差。MRI对软组织的显示能力较强，但是费用昂贵、耗时较长(1 h)，难以在基层医院普及[7]。X射线瘘管造影对于管道较窄，内有坏死组织和肉芽组织填充造成造影剂通过困难而无法显影[8]，且不能判断瘘管与括约肌的关系。

高频线阵超声穿透力弱，但是分辨率高，图像清晰，能够清晰显示肛提肌，肛门括约肌，包括齿状线等细微结构；另外能够较清晰地显示支管的存在，因此高频超声是低位肛瘘的首选检查方式。而360°经直肠超声可以进入直肠，对高位肛瘘诊断有利。且经直肠超声可以获得连续性的直肠肛管及周围组织的横断面图像，动态观察肛周的组织解剖。因此，作者认为二者结合使用,各取利弊,能基本消除超声检查的盲区,完整地显示不同深度的肛瘘。本研究中，对支管的显示率明显低于对主管的显示率，究其原因，可能是因为支管短小且较细，走行较弯曲，容易受到与周围括约肌的干扰，或者因为肛管黏膜炎症，局部组织水肿，与周围组织辨认不清，引起假阳性或假阴性。另外，经括约肌外型肛瘘比较少见，本研究中也仅发现1例，因样本量较小，超声对该型肛瘘分类的准确性有待进一步研究。

综上所述，高频超声联合360°经直肠超声，最大程度地提高了肛瘘主管、支管、内口的诊断准确率，对于肛肠外科医生制订手术方案，减少术中探查时间，减少括约肌的损伤，降低术后复发率有着重要意义。且超声检查具有操作简单,无痛苦,价格低廉，可动态观察等优势，连续的断层图像更为临床提供了类似MRI的三维效果，具有较高的诊断价值[9]。

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The diagnostic value of high-frequency ultrasound combined with 360 ° by trans-rectal ultrasound technique in anal fistula

Zhao Rong,Yin Shujun△,Tian Tian,Jiang Yao

(DepartmentofUltrasound,ChongqingTraditionalChineseMedicineHospital,Chongqing400021,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic value of High-frequency ultrasound combined with 360 ° by trans-rectal Ultrasound Technique in Anal fistula.MethodsParticipants 80 patients with Anal fistula in our hospital from May 2014 to May 2015.All in preoperative High-frequency ultrasound combined with 360°by trans-rectal ultrasound examination,Taping these 80 patients According to the ultrasonic image characteristics of anal fistula for classification On the basis of surgical results,Compare ultrasound results with surgery results,The final diagnosis of each case was proved by surgery which was taken as golden standard.Resultsthese 80 cases of Anal fistula including 57 cases of fistula between Sphincter,19 cases of fistula wear out Sphincter,3 cases of fistula above the sphincter,1 cases of fistula outside the sphincter which were all confirmed by surgery.the sensitivity,omission diagnostic rate and positive predictive value of main pipe diagnosed by High frequency ultrasound combined 360 ° by transrectal ultrasound were 96.81%,3.19%,100% respectively.the sensitivity,omission diagnostic rate and positive predictive value of branch pipe diagnosed by High frequency ultrasound combined 360 ° by transrectal ultrasound were 77.97%,22.03%,97.87% respectively.the sensitivity,omission diagnostic rate and positive predictive value of internal opening diagnosed by High frequency ultrasound combined 360 ° by transrectal ultrasound were 89.17%，10.83%,97.27%.ConclusionHigh frequency ultrasound combined by transrectal ultrasound has the characteristics of simple,rapid,convenient,economical,high accuracy which can clearly show the internal and external sphincter and accurate classify the anal fistula.It also determine the position of the internal opening,the depth and number of the fistula,direction and Provide abundant imaging information for clinic and has high diagnostic value.

rectal fistula；high-frequency;360° by transrectal ultrasound;diagnosis

赵蓉(1981-)，本科，主治医师，主要从事心血管疾病超声、浅表超声的研究。△

，E-mail:29157628@qq.com。

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.021

R455.1

A

1671-8348(2016)26-3665-03

2016-04-18

2016-06-06)