李泞珊，龚金铃，陈　菲，黄　雪，卓忠雄

(第三军医大学新桥医院超声科，重庆 400037)



超微血流成像技术评价颈内动脉闭塞的价值

李泞珊，龚金铃，陈菲，黄雪，卓忠雄△

(第三军医大学新桥医院超声科，重庆 400037)

目的探讨超微血流成像技术评价颈内动脉闭塞的价值。方法对23例多普勒彩超发现的可疑单侧颈内动脉闭塞患者分别行超微血流成像(SMI)，超声造影以及数字减影血管造影(DSA)3种检查，比较SMI与DSA、超声造影与DSA，以及SMI与超声造影检查的一致性。结果SMI显示颈内动脉完全闭塞15例，重度狭窄8例；超声造影显示颈内动脉完全闭塞13例，重度狭窄10例；DSA显示颈内动脉完全闭塞13例，重度狭窄10例。SMI与DSA、超声造影与DSA及SMI与超声造影的诊断一致性Kappa值分别为0.638、0.823、0.819。SMI与超声造影的诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)。结论SMI对颈内动脉闭塞有超声造影相似的价值。

超声检查，多普勒，彩色；血管造影术；颈内动脉；超微血流成像；超声造影

颈动脉狭窄是缺血性脑血管事件发生的重要原因。2006年美国心脏协会(american hearth association，AHA)发布的卒中二级预防指南推荐当颈动脉狭窄率为50%～99%，行颈动脉内膜剥离术或血管内支架成形术，而颈动脉闭塞是这两种治疗方法的禁忌证[1]。彩色多普勒超声是临床诊断或可疑缺血性脑血管疾病患者的首选检查方法。但存在将重度狭窄诊断为闭塞的不足。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)技术是在超声多普勒原理基础上采用自适应的相关算法而发展起来的超声新技术，具有高敏感性及高空间分辨率，能显示低速血流。本研究着重探讨SMI评价颈内动脉颅外段重度狭窄近闭塞与完全性闭塞的价值。

1　资料与方法

1.1研究对象选择本院2014年11月至2015年6月彩色多普勒超声诊断为颈内动脉闭塞的23例患者为研究对象，其中男15例，女8例，均为单侧颈内动脉闭塞，患者年龄48～76岁，平均(61.2±11.4)岁。所有患者均接受SMI、超声造影及数字减影血管造影(distal subtraction angiography，DSA)检查。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2仪器与方法SMI检查采用东芝彩色超声诊断仪(Aplio 500)，探头频率4～9 MHz。颈动脉超声造影采用意大利百盛彩色超声诊断仪(MyLabTwice)，探头频率12 MHz。超声造影剂选用Bracco公司生产的注射用六氟化硫微泡造影剂(商品名声诺维)。SMI检查步骤：嘱检查者仰卧位，头略向后、伸展颈部或头转向被检查的对侧。以纵断面及横断面观察病变血管。点击仪器面板上cSMI或mSMI键启动SMI检查。选取彩色量程范围1.3～2.3 cm/s。颈动脉超声造影检查步骤：行颈动脉超声造影前所有患者均签署知情同意书。5 mL注射器抽取已配置好的造影剂2.4 mL，经肘正中静脉快速团注，并随即推注5 mL 0.9%生理盐水冲管。造影结束后，观察患者15 min，无不良反应后，解除静脉通道，让患者离开。

1.3评价标准按照北美症状性颈内动脉内膜剥离术协作组直径狭窄率的测量方法评价狭窄程度[2]。狭窄率(%) = (狭窄远端正常管径-狭窄段残余管径)/狭窄远端正常管径×100%，如果远端管腔全程狭窄，则取对侧颈动脉作测量。狭窄程度标准：狭窄率小于50%为轻度狭窄；狭窄率50%～<70%为中度狭窄；狭窄率70%～<100%为重度狭窄；狭窄率100%为完全闭塞。SMI观察颈内动脉管腔内有无血流信号，若无即狭窄率为100%，判断为闭塞；若有血流信号，即按北美症状性颈内动脉内膜剥离协作组(NASCET)标准判断狭窄程度。超声造影观察颈内动脉管腔内有无血流灌注，若无即狭窄率为100%，判断为闭塞；若有血流灌注，即按NASCET标准判断狭窄程度。

2　结　果

2.1SMI、超声造影、DSA诊断结果及两两之间一致性检验所有患者均顺利接受了颈内动脉SMI、超声造影和DSA检查，超声多普勒超声诊断颈内动脉颅外段闭塞23例，DSA确诊颈内动脉颅外段闭塞13例，重度狭窄10例；超声造影诊断颈内动脉颅外段闭塞13例，重度狭窄10例；SMI诊断颈内动脉颅外段闭塞15例，重度狭窄8例。其中1例DSA确诊为闭塞的病例，超声造影和SMI均诊断为重度狭窄；另有1例超声造影和3例SMI诊断为闭塞的患者被DSA诊断为重度狭窄；2例确诊为狭窄的病例被SMI诊断为完全闭塞。SMI与DSA、超声造影与DSA及SMI与超声造影的诊断一致性Kappa值分别为0.638、0.823、0.819。SMI与超声造影的诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)。超声造影及DSA诊断重度狭窄的患者中已有6例成功行颈动脉支架成形术。

白箭头所示为颈内动脉闭塞。

图1颈内动脉闭塞CDFI图

白箭头所示为颈内动脉闭塞。

图2颈内动脉闭塞DSA图

颈内动脉线状血流灌注(白色箭头所示)，斑块内增强的新生血管(红色箭头所示)。

图3颈内动脉重度狭窄近闭塞及斑块内新生血管超声造影图

2.2SMI及超声造影诊断重度狭窄1例彩色多普勒诊断为右侧颈内动脉闭塞的患者并非颈动脉粥样硬化引起(图1)。DSA仍提示右侧颈内动脉闭塞(图2)。超声造影显示右侧颈内动脉管腔内有线状血流灌注，狭窄率为95%～99%，即重度狭窄(图3)，SMI也检测到管腔内线状血流信号(图4)。同时，超声造影发现颈总动脉分叉处的斑块及斑块内的新生血管(图3)，SMI也在相同位置检测到斑块内新生血管(图4)。

颈内动脉线状血流信号(白色箭头所示)，斑块内条状的新生血管(红色箭头所示)。

图4颈内动脉重度狭窄近闭塞及斑块内新生血管SMI图

3　讨　论

DSA是诊断颈动脉狭窄或闭塞的金标准，但为有创性检查，且费用高，同时存在一定的并发症[3]。超声造影作为组织微循环血流灌洗成像技术，增强了血管内的血流信号，使狭窄管腔内残留的血流显示得到改善。因此，被认为是筛查颈内动脉颅外段狭窄的最佳方法[4]。何炜等[5]研究结果显示，颈动脉超声造影对颈动脉狭窄的分级与DSA有较好的一致性；同时，对诊断颈内动脉颅外段闭塞的准确率为100%。勇强等[6]也对彩色多普勒超声诊断颈内动脉闭塞的11例患者行DSA及颈动脉超声造影检查，结果超声造影与DSA诊断的一致性显著高于彩色多普勒超声，这是由于彩色多普勒超声相对于超声造影敏感性更低，且受声速入射角度的影响，存在假性充盈缺损。因此，认为超声造影可作为DSA检查前无创性评价颈内动脉闭塞的一种重要影像学筛查手段，这增加了超声诊断的信心，对于超声造影显示管腔内无造影剂灌注的患者，可为临床提供颈内动脉颅外段闭塞的诊断依据，而这部分患者治疗机会极小，可不必再行DSA检查，以免发生相应的不良反应及并发症。而对于超声造影诊断颈内动脉颅外段重度狭窄接近闭塞的患者，是有一定的手术治疗机会，则需要DSA进一步检查，以明确狭窄的程度、部位并对颅内段的血管情况进行评估。本研究结果也显示超声造影诊断颈内动脉狭窄或闭塞与DSA结果的一致性明显高于彩色多普勒超声。但其中2例超声造影诊断为重度狭窄，而DSA诊断为闭塞的患者考虑颅底骨对超声声束的遮挡，使得远端的血管情况超声无法判断。

超微血流成像技术相对于彩色多普勒超声，有更高血流显示敏感性及空间分辨率，并采用了自适应的算法消除了运动伪影，能够显示低速的血流信号。有研究显示，采用SMI技术可显示颈动脉斑块内的新生血管，且与超声造影有良好的一致性[7]。对于重度狭窄近闭塞的血管，狭窄处血流速度明显减低，彩色多普勒超声于该处往往检测不到血流信号。本研究采用SMI技术提高了对重度狭窄近闭塞血管内血流信号的显示率，与DSA诊断的一致性也高于彩色多普勒超声，同时与超声造影的诊断结果无显著差异。因此SMI可提高非造影模式下超声诊断颈内动脉重度狭窄或闭塞的准确性，从而为临床提供更确切的诊断信息。

超声造影及SMI成像技术仅显示颈内动脉颅外段的情况，因此不能替代DSA的检查，而近年来，经颅超声造影的研究结果显示可用于颈内动脉颅内段狭窄及闭塞的诊断[8-10]。本研究样本量少，对于SMI显像技术诊断颈内动脉颅外段闭塞的应用价值还需作进一步的观察研究，尤其在SMI显像基础上关于血流动力学方面的探讨。

[1]Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke:co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke,2006,37(2):577-617.

[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis [J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[3]Nemoto S.Diagnostic imaging of carotid stenosis:ultrasound,magnetic resonance imaging,and computed tomography angiography[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi,2011,112(6):371-376.

[4]郑笑娟，黄雪兰，王洪梅，等．超声造影与DSA诊断颅外段颈动脉狭窄的对比研究[J]．医学影像学杂志，2009，19(4)：399-401．

[5]何炜,朱文晖,周平,等.超声造影对颅外段颈动脉狭窄的评估价值.中华超声影像学杂志[J],2008,17(4):298-301.

[6]勇强，牛宏珍，张蕾，等．超声声学造影评价颈内动脉闭塞的初步探讨[J]．心肺血管病杂志，2013，32(3)：302-304．

[7]勇强，张蕾，袁嘉，等．超微血流成像技术诊断颈动脉斑块新生血管的价值[J]．中国超声医学杂志，2014，30(12)：1060-1063．

[8]何文，王立淑，张惠琴，等．经颅超声造影在颅内动脉狭窄闭塞性疾病的应用[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(3)：419-425．

[9]曹慧，李卫萍，熊文峰，等．经颅彩色多普勒超声联合造影技术对颈内动脉颅内段狭窄闭塞部位的研究[J]．中国超声医学杂志，2014，30(2)：97-100．

[10]魏章洪，徐金锋，罗慧，等．实时经颅超声血管造影诊断脑动脉闭塞的初步研究[J]．中国超声医学杂志，2013，29(9)：769-771．

Preliminary discussion on assessing internal carotid artery occlusion by superb micro-vascular imaging technology

Li Ningshan,Gong Jinling,Chen Fei,Huang Xue,Zhuo Zhongxiong△

(DepartmentofUltrasound,XinqiaoHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

ObjectiveTo study the valuation of superb micro-vascular imaging (SMI) technology in assessing internal carotid artery (ICA) occlusion.MethodsTwenty-three patients with suspicious unilateral internal carotid artery occlusion discovered by colour doppler ultrasonography were chosen.Each patient has been examined by SMI,contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and digital subtraction angiography (DSA).The consistency between SMI and DSA,CEUS and DSA,SMI and CEUS were compared.ResultsSMI detected 15 completely occluded ICA and 8 severe stenosis.CEUS showed 13 completely occluded ICA and 10 severe stenosis.DSA explored 13 completely occluded ICA and 10 severe stenosis.The kappa value between SMI and DSA,CEUS and DSA,SMI and CEUS were 0.638,0.823,0.819 respectively.There was no significant difference in diagnosising between SMI and CEUS (P>0.05).ConclusionSMI has the same diagnostic value as well as CEUS but non-invasive examination.So it might be a new ultrasonic imaging technology in non-invasive evaluation of internal carotid artery occlusion.

ultrasonography,doppler,color;angiography;carotid artery,internal;super micro-vascular imaging;contrast-enhanced ultrasound

李泞珊(1988-)，住院医师，硕士，主要从事超声微血管成像研究。△

，E-mail:986112511@qq.com。

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.018

R445.1

A

1671-8348(2016)26-3655-03

2016-02-11

2016-04-18)