李大奇，吕　臻，况　利，王　我，王皋茂，陈小容

(重庆医科大学附属大学城医院心理卫生中心　401331)



论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.010

MECT联合rTMS治疗对偏执型精神分裂症患者认知功能的影响*

李大奇，吕臻，况利△，王我，王皋茂，陈小容

(重庆医科大学附属大学城医院心理卫生中心401331)

目的探讨改良电休克治疗(MECT)联合重复经颅磁刺激(rTMS)治疗对偏执型精神分裂症患者认知功能的影响。方法将100例偏执型精神分裂症患者按随机数字表法分成联合治疗组和单纯MECT治疗组，联合治疗组中对患者实施MECT联合rTMS治疗，单纯MECT组中对患者实施MECT结合rTMS伪刺激治疗，每组各50例。偏执型精神分裂症的治疗疗效测定采用阳性与阴性症状量表(PANSS),采用修订韦氏记忆测验(WMS-RC) 评定记忆功能，认知执行功能的评定采用威斯康星卡片分类测验(WCST)，分别在第1次MECT治疗开始前(治疗前)和第24次rTMS或伪刺激结束后(治疗终点)运用上述3个量表对两组进行评定。结果与治疗前相比，3个量表的评分在治疗终点显示：与治疗前相比，两组PANSS量表评分在治疗终点时显著下降；联合治疗组的修订韦氏记忆测验(WMS-RC)量表评分结果显示在治疗终点，图片、再认、理解和联想评分均高于单纯MECT组；威斯康星卡片分类测验结果显示总错误数、持续反应数、持续错误数评分，联合治疗组在治疗终点均低于单纯MECT组，联合治疗组在治疗终点的完成分类数评分高于单纯MECT组。结论MECT联合rTMS治疗与单纯MECT对偏执型精神分裂症的治疗疗效相当，但MECT联合rTMS治疗比单纯MECT对偏执型精神分裂症患者认知功能影响更小。

经颅磁刺激；电休克；精神分裂症；认知功能

偏执型精神分裂症患者存在广泛的认知功能损害，其认知过程的损害范围涉及知觉、言语、思维、学习记忆、推理、注意，以及执行功能等多个方面[1]；而认知功能的损害对患者的疾病预后和社会功能康复产生严重影响。改良电休克治疗(modified electroconvulsive therapy，MECT)可快速缓解精神症状，但其造成患者记忆力和执行力的短暂性损伤这一常见不良反应也越来越被人所重视[2]。近年来，多项研究已证实重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可改善患者的认知功能[3-4]；并且诸多临床试验结果显示此类认知功能的改善是独立于精神症状的缓解而存在的，也就是说，不论精神症状是否缓解，重复经颅磁刺激治疗可改善患者认知功能[5]。本研究探讨MECT联合rTMS治疗对偏执型精神分裂症患者的治疗疗效，以及该联合治疗方式对此类患者认知功能的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年7月至2014年7月，在重庆医科大学附属第一医院和附属大学城医院住院治疗的被明确诊断为偏执型精神分裂症的患者。入组标准：符合国际疾病分类第10版(ICD-10)偏执型精神分裂症的诊断标准，性别不限,年龄不限，可独立配合完成量表测评；签署知情同意书。排除标准：既往有癫痫发作或颅脑外伤史,有心脏起搏器植入者,脑电图异常者,有其他严重躯体疾病、物质滥用者、精神发育迟滞者及不能完成测查者、孕妇或哺乳期妇女。本院伦理委员会批准该项研究。共纳入100例偏执型精神分裂症患者，按随机双盲的原则分为实施MECT联合rTMS的联合治疗组和实施MECT结合rTMS伪刺激治疗的单纯MECT组，每组各50例。联合治疗组包括女23例，男27例，年龄(29±10)岁，病程(178±17)d；单纯MECT组包括女25例，男25例，年龄(28±13)岁，病程(156±27)d。两组患者在年龄、性别、病程、文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究设计对联合治疗组患者实施MECT联合rTMS治疗，对单纯MECT组患者实施MECT联合rTMS伪刺激治疗。

1.2.2MECT治疗方法采用美国SOMATICS公司的醒脉通Ⅳ型多功能电休克治疗仪。全身麻醉前8 h禁食、6 h禁饮，排空大小便，各项生命体征监测平稳，使用牙垫，静脉麻醉使用丙泊酚(剂量按2～4 mg/kg计算)，使用氯化琥珀酰胆碱(剂量按1.0～1.5 mg/kg计算)作为治疗肌松剂，当患者肌肉完全松弛后放电。治疗期间不服用抗精神病药物。 隔日1次MECT，治疗疗程为12次。

1.2.3rTMS治疗方法采用丹麦丹迪公司MagPro-25型治疗仪进行TMS治疗。患者取平卧位，依据操作指南将刺激线圈置于刺激区头皮，调整刺激部位及刺激强度以获得波形清晰、重复性好的运动诱发电位。rTMS 治疗参数:频率为20 Hz;治疗部位为右侧前额叶背外侧区;测定运动阈值(部位为国际脑电图电极放置方法的C3位置前0.5～1.0 cm，治疗强度逐渐加大，直到使对侧上肢或手指抽动为运动阈值)，80% 的运动阈值作为治疗时刺激强度。治疗疗程设定为每次接受MECT第2天做2次，两种治疗交替进行，共24次rTMS治疗。单纯MECT组仅予伪刺激，即将探头置于刺激区头皮，模拟环境声音，患者头皮仍有与rTMS治疗时相同的“敲击样”感觉，但并不给予磁刺激。操作者和研究者知晓分组情况，患者和评定者并不知情。

1.2.4评估方法两组分别在治疗前(第1次MECT前)、治疗终点(第24次rTMS治疗或伪刺激治疗结束后1天)进行量表测定，以评估其治疗疗效[使用阳性与阴性症状量表(PANSS)]、记忆功能[使用采用修订韦氏记忆测验(WMS-RC)中的图片、再认、理解和联想]、认知执行功能[威斯康星卡片分类测验(WCST)]。评定环境要求安静，运用统一的指导语进行量表测试指导，由同一位经过培训的医师进行评定以保证结果的一致性。

2　结　果

2.1两组基线认知功能比较比较两组基线的PANSS、WMS-RC、WSCT分值，结果的各项指标差异无统计学意义(P>0．05)。

2.2两组疗效评定比较PANSS评分结果显示，联合治疗组和单纯MECT组在治疗终点均较治疗前有明显下降(P<0.05)。两组在治疗终点PANSS评分结果对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3两组WMS-RC评分比较两组在治疗终点与治疗前比较，图片、再认、联想评分均显著降低(P<0.05)，理解评分显著升高(P<0.05)；在治疗终点，联合治疗组的图片、再认、理解和联想评分均显著高于单纯MECT组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4两组WSCT评分比较在治疗终点的总正确数、完成分类数的评分，两组与治疗前比较均有显著升高(P<0.05)，两组总错误数、持续反应数、持续错误数的评分与治疗前相比均显著降低(P<0.05)；联合治疗组在治疗终点的总错误数、持续反应数、持续错误数评分均显著低于单纯MECT组(P<0.05)，而完成分类数评分高于单纯MECT组(P<0.05)，见表3。

表1　两组治疗前后PANSS评分比较，分)

表2　两组治疗前后WMS-RC评分比较,分)

a：P<0.05，与各组治疗前比较；b：P<0.05，与单纯MECT治疗组比较。

表3　两组治疗前后WCST评分比较，分)

a：P<0.05，与各组治疗前比较；b：P<0.05，与单纯MECT治疗组比较。

3　讨　论

本研究结果显示：两组患者PANSS评分在治疗终点均显著降低，两组在治疗终点的PANSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明MECT联合rTMS治疗和单纯MECT均可改善偏执型精神分裂症的症状，两种方式对偏执型精神分裂症治疗疗效相当。

本研究通过对患者WMS-RC的评定发现，两组在治疗终点，图片、再认、联想评分较治疗前有显著降低，理解评分有显著升高，联合治疗组在治疗终点的图片、再认、理解和联想评分均高于单纯MECT组。说明无论是否联合rTMS，MECT的确会对患者记忆功能产生影响，而联合rTMS治疗组对记忆功能的影响小于单纯MECT组。此前本研究小组对改良电休克治疗联合重复经颅磁刺激治疗对抑郁症患者记忆功能的影响研究结果也显示，MECT联合rTMS治疗对抑郁症患者记忆功能影响比单纯MECT小[6]。有关MECT对患者记忆功能的影响，目前还存在很多争议，国内有研究表明 MECT主要引起空间学习记忆功能的损害[7]；也有研究表明 MECT只在治疗最初影响患者记忆及操作功能，但在治疗结束时这些功能反而会得到改善[8]；国外研究显示MECT对记忆功能仅产生短暂的影响，且这种影响是可以逆转的[9]。

已有大量研究结果显示，rTMS治疗可有效改善认知功能，国内研究发现强度为20 Hz的刺激可改善患者的视空间工作记忆[10-11]。Barr等[3]研究显示重复刺激于患者右额叶前部背外侧皮质时，可显著提高患者的认知记忆力。本研究也显示，MECT联合rTMS治疗较单纯MECT对记忆功能影响小，但对治疗间隔时间、治疗疗程与记忆功能受损的关系未做进一步研究。

本研究WSCT评分结果显示，两组在治疗终点的总正确数、完成分类数评分较治疗前均有显著升高，总错误数、持续反应数、持续错误数评分在治疗终点较治疗前均有显著降低，联合治疗组在治疗终点的总错误数、持续反应数、持续错误数评分均低于单纯MECT组，联合治疗组在治疗终点的完成分类数评分高于单纯MECT组。这说明联合rTMS治疗较单纯MECT更能提高患者执行能力。国内有学者对难治性精神分裂症患者使用治疗强度为20 Hz的高频重复经颅磁刺激连续治疗2周后发现，WSCT完成分类数明显增加，考虑患者执行功能的改善源于该项治疗激活了患者的双背侧前额叶[12]。而王雪等[13]研究显示低频 rTMS可改善精神分裂症执行、记忆和言语功能。Prikryl等[14]一项对30 例精神分裂症患者的研究显示高频rTMS治疗后患者的工作记忆得到明显改善。

综上所述，MECT联合rTMS治疗和单纯MECT均可改善偏执型精神分裂症症状，且两种治疗方式疗效相当，与单纯MECT相比，MECT联合rTMS治疗对偏执型精神分裂症患者的记忆功能影响更小，对患者执行能力的改善作用更明显。但本研究也存在一些不足，如样本量小，对MECT和rTMS治疗的间隔时间与记忆执行能力的关系未做研究，以后的研究中应继续探索rTMS治疗使用不同治疗强度和治疗部位对疗效、记忆和执行能力的影响，以期能找到MECT联合rTMS治疗中对记忆功能影响最小甚至无影响的契合点。

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The effect of modified electroconvulsive therapy combined repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function in patients with paranoid schizophrenia*

Li Daqi,Lv Zhen,Kuang Li△,Wang Wo,Wang Gaomao,Chen Xiaorong

(CenterofPsychologicalHealth,theAffiliatedUniversity-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

ObjectiveTo explore the effect of Modified Electroconvulsive Therapy(MECT) combined Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS) on cognitive function in patients with paranoid schizophrenia.MethodsA total of 100 patients with paranoid schizophrenia were divided into combined treatment group and simple MECT treatment group,according to random number table method.The combined treatment group therapy for patients with MECT therapy combined rTMS treatment,the simple MECT group therapy for patients with MECT therapy combined with rTMS pseudo stimulation,50 cases in each group.Every patient was assessed by Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS) to evaluate curative effect,the revised Wechsler Memory Scale(WMS-RC) to evaluate the memory function and Wisconsin Card Sorting Test (WCST) to evaluate the cognitive function before the start of the first MECT therapy (pre-treatment) and after the 24th rTMS or pseudo stimulation(post-treatment).ResultsThree scale score in the treatment of end point showed that compared pre-treatment,two groups of PANSS scale scores dropped significantly in the end point of the treatment.The result of the WMS-RC score showed that the combination group′s picture,recognition,understanding and lenovo score were higher than the simple MECT treatment group.The result of the Wisconsin card sorting test (WCST) showed that the scores of the combination group′s total number of errors,the number of continuous reaction and the number of continuous error were lower than simple MECT treatment group,the score of the the number of complete classification in combination group was higher than the simple MECT treatment group.ConclusionBoth MECT combined rTMS treatment and the simple MECT treatment were effective in paranoid schizophrenia,and MECT combined rTMS treatment had less side effect on cognitive function in patients with paranoid schizophrenia.

transcranial magnetic stimulation;electrashock;schizophrenia;cognitive function

重庆市卫生和计划生育委员会面上项目(2013-2-081)作者简介：李大奇(1980-)，主治医师，硕士，主要从事精神医学临床工作。△

，E-mail:kuangli0308@163.com。

R454.1

A

1671-8348(2016)26-3631-03

2016-01-18

2016-03-06)