刘　晓，马元业，李　捷，庞润慧

(天水市第三人民医院，甘肃　天水　741000)



低频重复经颅磁刺激联合草酸艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍的临床对照研究

刘晓，马元业，李捷，庞润慧

(天水市第三人民医院，甘肃天水741000)

目的探讨低频重复经颅磁刺激(rTMS)联合草酸艾司西酞普兰对广泛性焦虑障碍(GAD)的临床疗效及安全性。方法采用随机数字表法将符合《国际疾病分类(第10版)》(ICD-10)广泛性焦虑障碍诊断标准的60例患者分为研究组和对照组各30例，研究组采用低频rTMS(1Hz)刺激右侧前额叶背外侧部联合草酸艾司西酞普兰治疗，对照组单用草酸艾司西酞普兰治疗，观察期6周。分别在治疗前和治疗后1、2、4、6周采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、焦虑自评量表(SAS)评定疗效，于治疗后第1、2、4、6周采用副反应量表(TESS)评定不良反应。结果治疗后各时点两组HAMA、SAS评分均较治疗前低(P均<0.01)，从第1周末开始，研究组HAMA、SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗6周后，研究组有效率高于对照组(86.67%vs. 63.33%,χ2=4.356,P<0.05)，且两组TESS评分比较差异无统计学意义[(2.33±0.96)分vs.(2.13±0.90)分，P>0.05]。结论低频rTMS联合草酸艾司西酞普兰对GAD疗效可能优于单用草酸艾司西酞普兰。

低频重复经颅磁刺激；草酸艾司西酞普兰；广泛性焦虑障碍

1　对象和方法

1.1对象

为2014年7月-2015年6月在天水市第三人民医院就诊的门诊和住院患者。纳入标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)广泛性焦虑障碍诊断标准；②汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分>14分，焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)评分>50分；③年龄25～60岁；④病程>6个月；⑤实验室检查无明显异常。排除标准：①严重躯体疾病：如心、肝、肾疾病患者；②脑器质性精神病及神经系统疾病和其他精神障碍患者；③两周内服用过抗抑郁剂及抗精神病药物者；④妊娠期及哺乳期妇女。符合入组排除标准共60例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各30例。研究组男性11例，女性19例；平均年龄(44.10±12.04)岁；平均病程(17.98±5.76)月。对照组男性12例，女性18例；平均年龄(43.77±9.24)岁；平均病程(17.77±6.26)月。两组性别、年龄、病程及治疗前HAMA评分[(20.73±2.79)分vs.(20.10±2.47)分]、SAS[(77.03±5.57)分vs.(77.20±6.86)分]评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究已通过本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2治疗方法

两组均给予草酸艾司西酞普兰(百适可，山东京卫制药有限公司，H20103327)5 mg/d起治疗，每日1次，根据病情1～2周后逐渐加至20 mg/d。研究组在此基础上接受低频(1Hz)rTMS治疗，重复经颅磁刺激治疗仪由武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产，圆形线圈，用焦虑症治疗推荐模式，刺激部位为右侧前额叶背外侧部，每周连续治疗5次，休息2天，每次20分钟，连续治疗6周，刺激强度这100%MT的域刺激强度，治疗期间不合并使用电休克治疗(ECT)、生物反馈治疗、其它抗抑郁剂、抗焦虑药物及抗精神病药物。

1.3评定方法

在治疗前及治疗后第1、2、4、6周末采用HAMA、SAS进行疗效评定，HAMA评分减分率≥75%为痊愈，50%≤减分率<75%为显著进步，25%≤减分率<50%为进步，减分率<25%为无效。减分率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分×100%，有效率=(痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/该组总病例数×100%。于在治疗前和治疗后第1、2、4、6周末进行副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)评定，并各查一次血、尿常规、心、脑电图、肝肾功等。量表由两名经过统一培训的主治医师评定，一致性检验Kappa值=0.86。

1.4统计方法

2　结　果

2.1两组疗效比较

治疗6周后，研究组有效26例，其中痊愈8例、显效11例、好转7例，有效率为86.67%；对照组有效19例，其中痊愈4例、显效9例、好转6例，有效率为63.33%。两组有效率比较差异有统计学意义(χ2=4.356，P<0.05)。

2.2两组HAMA、SAS评分比较

治疗后各时点两组HAMA、SAS评分均较治疗前低(P均<0.01)；从第1周末开始，研究组HAMA、SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1　两组HAMA、SAS评分比较，分)

注：同组治疗前后比较，aP<0.01；两组同期比较，bP<0.05

2.3两组不良反应比较

治疗6周后，研究组和对照组TESS评分差异无统计学意义[(2.33±0.96)分vs.(2.13±0.90)分，P>0.05]。研究组出现不良反应14例(46.67%)，对照组为11例(36.67%)，两组不良反应发生例数比较差异无统计学意义(χ2=0.62，P>0.05)。见表2。

表2　两组不良反应比较(例数)

3　讨　　论

GAD是临床上常见的一种慢性焦虑症，是以持续的焦虑症状为原发的一种神经症[8]。严重影响患者的日常生活及社会功能，给患者带来很大的精神痛苦和经济负担[9]。研究表明，焦虑障碍与5-HT、NE等神经递质相关[10]。草酸艾司西酞普兰是SSRIs的代表药物，其作用机制是控制突触前膜对5-HT的再摄取，进而提高神经元突触间隙内的5-HT水平，起到抗焦虑和抑郁的效果，故广泛应用于GAD的治疗[11]。rTMS作为一种新型的治疗手段，对脑内神经递质、不同脑区的多种受体，包括5-HT、N-甲基-D-门冬氨酸等受体调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响[12]，目前大多研究主要使用高频(>5 Hz)刺激左侧前额叶部位治疗焦虑障碍，少数研究显示低频(<5 Hz)刺激右侧前额叶部位治疗焦虑障碍同样有效[13]。宋明桥等[14]研究发现，采用低频rTMS刺激治疗GAD患者的右侧额叶背外侧区皮质，可以改善患者的焦虑。

本研究通过6周治疗后发现，两组HAMA、SAS评分均较治疗前低(P均<0.01)，研究组疗效优于对照组。这与黄满丽等[15]研究的低频(1Hz)rTMS可以加速或者增强5-HT再摄取抑制剂疗效的结果一致。其机理可能与rTMS可以直接影响前额叶皮质功能有关，还可能与其间接作用于焦虑相关神经环路、参与情绪调节有关[7]，研究组与对照组不良反应均较轻，在治疗结束时，经χ2检验两组不良反应发生例数差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究局限性在于样本量较少，未进行长期跟踪随访，对rTMS联合药物治疗GAD的长远疗效尚不明确。在今后的研究中，应加大样本量，延长观察时间，进一步验证rTMS联合草酸艾司西酞普兰治疗GAD的疗效，以指导临床治疗。

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(本文编辑：陈霞)

Clinical control study of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with escitalopram oxalate in the treatment of generalized anxiety disorder

LIU Xiao, MA Yuan-ye, LI Jie, PANG Run-hui

(TheThirdHospitalofTianshui,Tianshui741000,China)

ObjectiveTo explore the curative effect and safety of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with escitalopram oxalate in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD).MethodsA total of 60 patients with GAD(according to ICD-10) were selected and divided into study group and control group by the random number table, with 30 cases in each group. All the patients were treated with escitalopram oxalate for 6 weeks,and the study group received additional low-frequency rTMS for 6 weeks. All of the patients were assessed before treatment and in 1st, 2nd,4th, 6thweekend with Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Self-rating Anxiety Scale(SAS), while Treatment Emergent Symptoms Scale (TESS) was applied for adverse reactions evaluation in the 1st, 2nd,4th, 6thweekend.ResultsCompared with before treatment, the HAMA and SAS scores of the two groups were both decreased after treatment(P<0.01). From the 1stweekend of the treatment, the HAMA and SAS scores of the study group were lower than that of the control group(P<0.05). After treatment of 6 weeks, the effective rate of the study group was higher than the control group(86.67%vs. 63.33%,χ2=4.356,P<0.05), and there was no statistical significant difference of the TESS scores between the two groups [(2.33±0.96)vs.(2.13±0.90),P>0.05].ConclusionThe low-frequency rTMS combined with escitalopram oxalate for GAD may be superior to escitalopram oxalate alone.

Low-frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; Escitalopram oxalate; Generalized anxiety disorder

R749.4

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.012

2015-10-13)