张道龙，张小梅，黄国平，杨　昆

(1. 美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州　芝加哥 IL　60612；2. 美中心理文化学会，伊利诺伊州　芝加哥 IL　60608；3. 四川省精神卫生中心，四川　绵阳　621000)



临床督导专题

临床督导专题述评

张道龙1,2，张小梅2，黄国平3，杨昆3

(1. 美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州芝加哥 IL60612；2. 美中心理文化学会，伊利诺伊州芝加哥 IL60608；3. 四川省精神卫生中心，四川绵阳621000)

临床督导是精神科医生和心理咨询师职业发展的必备环节，通过不断操练和接收反馈可以加速专业化进程并有效地提升临床胜任力。在督导中，要着重训练以下几个方面：熟练掌握DSM-5或ICD-10诊断标准，厘清鉴别诊断的思路，提高心理治疗技能，并将精神药理学理论灵活应用于实践。例如，一位督导师的指导和经验可以帮助临床工作者区分继发抑郁或焦虑症状的人格障碍与原发性抑郁或焦虑症。此外，通过录像、录音和访谈笔录，督导师还可帮助临床工作者及时发现职业过程中的障碍并给予逐步的指导。最后但也非常重要的是，督导师会在心理上对低年资的临床工作者给予持续的支持和鼓励，帮助他们更好地面对临床工作的复杂性，克服各种不可预期的挫折，并在不断成长中获得职业自豪感和成就感。反之，如果得不到及时有效的反馈，将会严重影响职业技能和职业认同感的提升和巩固。

督导；职业发展；临床胜任力

1　临床督导的重要性

在精神科医生和心理咨询师的培训领域中，在患者与精神科医生之间，在来访者与心理咨询师之间，需要极为重要的第三个角色——临床督导。督导，既可以理解为临床督导师本人，也可以理解为临床督导师为精神科医生和心理咨询师提供督导的过程。此外，督导不仅是技术能力的提升，也是精神科医生和心理咨询师心理的成长。督导本身不仅要讲究科学，也要讲究艺术，终极目的是更好并更有效地帮助患者或咨客。

2　临床督导的功能

成长为一名合格的精神科医生或心理咨询师，首先需要掌握专业的理论知识，至少包括：精神障碍的诊断标准，如DSM-5或ICD-10(ICD-11预计于2018年5月出版)，精神活性药物的使用，短程心理咨询技术和长程心理咨询技术。这些理论知识属于教育体系的内容，应该在精神科医生和心理咨询师的基础培养阶段完成。临床督导的重点不是传授理论知识，而是训练精神科医生和心理咨询师如何运用这些知识。因此，临床督导的主要功能是对精神科医生和心理咨询师的临床工作给予分析、指导和支持。

第一，分析的功能。无论患者或来访者的主述是焦虑、抑郁、幻视幻听等具体的临床症状，还是模糊的人际关系问题，都需要基于生物-心理-社会模式提炼出其困扰的主题线，即概念化出真正的困扰。通过精神科医生和心理咨询师提交的录像、录音或逐字稿案例报告，临床督导能够帮助那些资历浅、经验少的精神科医生和心理咨询师分析患者或来访者的困扰的主题线，帮助精神科医生和心理咨询师进行概念化。

第二，指导的功能。通过精神科医生和心理咨询师提交的录像、录音或逐字稿案例报告，临床督导能够精准指导精神科医生和心理咨询师做出正确的诊断、鉴别诊断并制定相应的治疗方案。

第三，支持的功能。由于患者或来访者的困扰具有复杂性和多元性，许多初级的精神科医生和心理咨询师在临床工作中的挫折感多于成就感。临床督导能够帮助精神科医生和心理咨询师宣泄临床工作带来的压力和负性情绪。更重要的是，临床督导关注精神科医生和心理咨询师的个人成长，能够帮助其剖析个性化的专业短板，并指明提升的方法和途径。可见，临床督导所给予的精神方面和专业方面的双重支持，对于精神科医生和心理咨询师的顺利成长至关重要。

3　临床督导的形式[1]

第一，录像。优点是能够形象地再现治疗和咨询的完整过程，临床督导可以直接观察精神科医生和心理咨询师的语言、表情和肢体动作。缺点是当患者或来访者知道自己正在被录像时，往往难以坦诚地表达真实的想法，尤其是在涉及到隐私问题的时候，而精神科医生和心理咨询师也会由于紧张和压力影响自身技能的发挥。

第二，录音。录音与录像的形式相似，虽然能够真实再现治疗和咨询的语音对话过程，但同样存在对患者和精神科医生或来访者和心理咨询师的制约和干扰。

第三，逐字稿案例报告。所谓逐字稿案例报告，即逐字逐句地记录精神科医生与患者或心理咨询师与来访者的对话过程。显然，这种文字报告不可能像录像、录音那样再现治疗和咨询的原貌。但是，精神科医生和心理咨询师在撰写逐字稿案例报告的过程中，获得了一个反思、重塑和再创造的过程，能够帮助精神科医生和心理咨询师总结经验和迅速成长。

如上所述，录像、录音和逐字稿案例报告这三种临床督导的形式各有利弊。出于时间、精力和成本的综合考量，无论是在美国还是在中国，逐字稿案例报告都是目前普遍被采用的形式。

4　临床督导的界限

第一，临床督导是一种职业化的关系。临床督导的过程绝不能变成漫无边际的谈心，不能变成督导师个人炫技的舞台和满足虚荣心的途径，也不能发展出非职业的关系。

第二，临床督导师必须具备专业而先进的知识、技能和丰富的临床经验。但另一方面，不能过分强调临床督导师个人的权威性，否则精神科医生和心理咨询师与临床督导师之间就难以平等地交流和沟通。

第三，临床督导师当然可以拥有自己的理论取向或流派偏好。然而，当精神科医生和心理咨询师的咨询理念与临床督导师出现分歧时，职业化的临床督导师不能一味宣扬自己崇尚的理论取向或流派偏好，更不能企图将接受临床督导的精神科医师和心理咨询师变成自己的门徒。智慧的临床督导师应该有能力跨越流派之争，恪守职业道德，兼容并蓄地履行临床督导的职责。

第四，临床督导应该是一个阶段或过程，需要适时终止。在美国，明确规定了临床督导时长的最低标准：拥有硕士学位的精神科医生或心理咨询师需要接受2000小时的临床督导，拥有博士学位的精神科医生或心理咨询师需要接受1000小时的临床督导。当精神科医生或心理咨询师完成了规定时长的临床督导训练后，或者实现了既定的软性临床督导目标后，都应该结束系统性的临床督导。不过，系统性临床督导的终止，并不意味着精神科医生和心理咨询师从此再也不能接受临床督导。事实上，精神科医生和心理咨询师可以选择继续接受顾问式会诊。系统性临床督导与顾问式会诊的区别在于：前者是定期的、系统的；后者则是针对疑难案例不定期进行，可以是长期的和终身的。总之，临床督导不能成为精神科医生和心理咨询师的一种病态的依赖关系，应该使临床督导的资源最大化，让更多的精神科医生和心理咨询师受益。

综上所述，临床督导的目标是帮助初级精神科医生和心理咨询师充分理解患者和来访者的困扰；在肯定精神科医生和心理咨询师的优点并给予积极鼓励的基础上，发现其缺陷和不足；更重要的是，提升精神科医生和心理咨询师进行诊断和鉴别诊断以及构建解决方案的能力。由此，临床督导能够有效帮助精神科医生和心理咨询师从初级走向高级。后述四个案例将从不同的角度来示范临床督导。

[1]张道龙.整合式短程心理咨询[M].北京：北京大学出版社, 2013：145-161.

(本文编辑：吴俊林)

临床督导专题策划人物——张道龙医生简介

张道龙，毕业于美国芝加哥大学医学院精神医学系，美中心理文化学会创始人，主席，美国芝加哥退伍军人医学中心行为健康部主管精神科医师，美国伊利诺伊大学医学院精神医学系临床助理教授，北京美利华医学应用技术研究院院长。他领导的团队主译了《DSM-5精神障碍诊断标准与统计手册》，《DSM-5鉴别诊断手册》，《理解DSM-5精神障碍》和主编了《整合式短程心理咨询》等著作。亲自诊治超过两万名中美患者并持续为中美精神科医生、神经内科医生、全科医生和心理咨询师做临床督导。

Editorial on the column of clinical supervision

ZHANG Dao-long1,2,ZHANG Xiao-mei2，HUANG Guo-ping3, YANG Kun3

(1.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612;2.ChineseAmericanAssociationforPsychologyandCulture,ChicagoIL60608;3.SichuanMentalHealthCenter,Mianyang621000,China)

Clinical supervision is a valuable and essential part of any healthcare professional's development. By receiving feedback and clinical training, psychiatrists and clinical psychologists can accelerate their professional growth and clinical competency. Supervision is especially important in developing familiarity with diagnostic criteria, such as the DSM-5 or ICD-10,distinguishing differential diagnoses, improving psychotherapy, and learning psychopharmacology. It also serves a critical function in teaching junior psychiatrists and clinical psychologists to analyze their patient's symptoms and condition. For instance, a supervisor's guidance and experience can assist a clinician to differentiate primary depression and anxiety from a personality disorder, with secondary presentation of depression and anxiety. Supervision can additionally direct young clinicians and help them to course-correct when running into obstacles. Through the use of videotaping, recordings, and clinical interview transcripts, a supervisor can walk them step-by-step through what can be improved in future patient interactions. Finally, a supervisor's chief role is to support new clinicians through the complexities of the clinical setting and help them to overcome inevitable frustrations while developing achievements and a sense of accomplishment. Without the opportunity to receive feedback on their performance in the clinic, junior psychiatrists and psychologists are missing a crucial opportunity for personal and professional growth.

Supervision;Career development; Clinical competency

R395.5

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.001

2016-03-31)