毕镜铭　刘志德　邓玉斌　庾肖云　范志礼　蔡廷将

显微细分动脉皮支及动脉弓截流方法手指末节甲根部离断再植分析

毕镜铭刘志德邓玉斌庾肖云范志礼蔡廷将

目的 寻找一种稳定及不需要吻合指腹静脉的末节甲根部离断或单纯指腹离断再植方法。方法 通过观察两种采取不同的再植手术方式的病例组，对比其数据不同得出研究结果，其中观察组采用新方法再植研究，对照组采用常规再植方法。结果 38例病例随访6～9个月，其中常规方法组21例出现完全坏死3例，行残端修整术治疗，小切口放血后部分坏死4例，2例通过伤口换药后愈合，1例指腹坏死采用邻指皮瓣修复，1例甲床坏死采用腹部皮瓣修复；其中新方法组17例，再植指全部成活，2例通过伤口换药时需针刺放血成活，其余顺利成活，新方法组均不需要小切口放血处理，再植指均无坏死出现，获得良好效果。结论 观察组病例成活过程顺利，再植指指体未出现部分坏死情况并且不需小切口放血治疗，住院时间短，减轻了患者经济负担，再植指体成活质量更高，使得末节再植成活过程更稳定，护理更简单。

再植 甲根部再植 末节指腹再植

随着我国的经济发展及工业化的不断深化，基层医院处理的断指再植病例逐渐增多，而且末节再植的病例数量较多，末节断指再植成为基层医院手外科的难题。末节再植指体寻找指腹侧的静脉困难，又因离断平面无指背静脉，指腹静脉细小血管厚度薄缝合困难等因素，造成末节甲根部平面离断或单纯指腹软组织离断的再植成功率较低。自2013年12月至2016年3月本院开展显微细分动脉皮支及动脉弓截流方法手指末节甲根部再植研究科研项目。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 病例共38例，其中男32例，女6例；年龄18～45岁，平均28岁。损伤部位：拇指4例、示指13例、中指15例、环指6例。冲压伤18例、绞伤13例、电锯伤7例。均选取单指再植。依断指平面分为五区，Ⅰ区：中节指骨远1/3至远指间关节囊近侧缘。Ⅱ区：远指间关节平面（关节囊内）。Ⅲ区：远指间关节囊远侧至甲后襞游离缘。Ⅳ区：后甲襞游离缘至甲1/2。Ⅴ区，甲1/2以远离断指体端。Ⅵ区，不含指骨单纯末节指腹离断［1-2］。本院选取末节甲根部断或单纯指腹离断的病例属于Ⅲ区和Ⅵ区病例，随机将病例分为观察组（17例）和对照组（21例）。观察组采用新方法再植研究，对照组采用常规方法再植研究。

1.2手术方式 （1）观察组再植：①常规手术清创：显微镜下离断指体寻找出两侧的指固有动脉、动脉弓及动脉弓上的分支。近端指体寻找出优势侧动脉及指腹静脉，如近节指腹侧静脉无法寻出，则找出指背侧静脉。②血管吻合设计：根据动脉弓优势侧为动脉吻合，动脉血进入侧；选取1～2支血管分支进入皮肤作为动脉血供应血管。剩余3～4支分支，非优势侧血管与静脉吻合，作为静脉血回流血管。动脉弓分支之间采取切断结扎。根据动脉分支的管径大小，选取动脉血进入皮肤的分支数量，如5条分支管径大小一致，采取动脉血进入分支数比静脉血回流分支数的比例为2：3，如优势侧动脉分支粗大明显，采用比例1：4。③Ⅲ区末节甲根部离断病例采用0.8mm克氏针纵行固定骨髓内固定后吻合血管，Ⅵ区单纯指腹离断的病例直接吻合血管。显微镜下吻合血管，采取11-0无创缝合线，动脉弓优势侧动脉作动脉与动脉吻合，动脉弓非优势侧与近节指腹静脉吻合，如近节指腹侧静脉无法寻出，则找出指背侧静脉，切取前臂静脉与近节指背侧静脉桥接吻合，吻合指神经。（2）常规方法组再植：①常规手术清创：离断指体寻找出两侧的指固有动脉及指神经。②Ⅲ区末节甲根部离断病例采用0.8mm克氏针纵行固定骨髓内固定后吻合血管，Ⅵ区单纯指腹离断的病例直接吻合血管。显微镜下吻合血管，采取11-0无创缝合线，吻合单侧优势动脉，或吻合优势侧动脉及非优势侧作动脉与近端静脉吻合（窃血作用），吻合指神经［3-6］。

1.3术后治疗 术后石膏托固定肢体，绝对卧床，烤灯照射保暖，禁止患者及周围人员吸烟，常规三抗治疗，密切观察血运。如再植指指端出现静脉瘀血等情况，予小切口放血治疗处理。术后2周拆线，4～6周取克氏针。

2　结果

38例病例随访6～9个月，其中对照组21例中出现完全坏死3例，行残端修整术治疗，小切口放血后部分坏死4例，2例通过伤口换药后愈合，1例指腹坏死采用邻指皮瓣修复，1例甲床坏死采用腹部皮瓣修复。观察组17例再植指全部成活，2例通过伤口换药时需针刺放血成活，其余顺利成活，观察组均不需要小切口放血处理，再植指均无坏死出现，获得良好效果。与对照组比较，观察组病例成活过程顺利，再植指指体未出现部分坏死情况且不需小切口放血治疗，住院时间短，减少患者经济负担，再植指体成活质量更高，使得末节再植成活过程更稳定，护理更简单。两组手术成活情况，见表1。

表1　两组手术成活情况（n）

3　讨论

3.1解剖学基础 末节指动脉弓按其形态可分成三种类型，分别为均等型（即左右两侧指动脉均走至中线互相吻合，形成不同形态的动脉弓）、优势性型（即优势侧动脉越过中线形成动脉弓，非优势侧动脉仅有一细小的吻合支）、交通支型（即两指固有动脉有一粗细不等的交通支，主支继续走向远端走行），其中均等型占65%，优势型占27%，交通型占8%。在均等型中还有中央动脉亚型。根据不同分型动脉弓采取不同的动脉弓切断吻合法。

按照动脉血管径比静脉血管径1：3的设计构想，根据不同的动脉弓分型设计出不同动脉弓的截流方式。常规方法甲根部再植指出现肿胀瘀血情况，是由于只有动脉血进入，而无静脉血回流，静脉血在血管内积聚，使动静脉压力差值减少，造成离断指体肿胀瘀血；而减少动脉血供应及增加静脉回流管径可增加动静脉压力差值、减少血液积聚、减轻离断指体的肿胀及瘀血程度。

3.2常规甲根部再植及单纯指腹离断再植方法与新方法比较 常规方法动静脉压力差无法得到控制，因为单纯吻合动脉或动脉弓作窃血作用吻合（动脉弓一侧和动脉吻合，另一侧和静脉吻合，从而可降低动脉压力，减少进入指端的动脉血供应），因无静脉回流的方法，无法控制动静脉压力差，只能靠小切口放血增大动静脉压力差值，如此既增加了护理工作量，且靠小切口放血，动静脉压力差值均非一直平稳，易造成再植指体出现皮肤局部坏死。其中单纯吻合动脉方法再植的离断指体，吻合血管后由于无静脉回流，指体肿胀速度快，再植指体颜色红润，切开放血后流出速度快，如放血速度不足增大动静脉压力差，可快速出现再植指体瘀血情况；窃血作用方法再植的离断指体，指体动脉供血产生窃血作用，指体肿胀速度较单纯吻合动脉方法再植的离断指体缓慢，吻合后由于无静脉回流，动静脉压力值差降低后，会出现再植指体颜色灰白色或灰白偏红，而不是再植指体颜色红润色，切开放血后出血速度较单纯吻合动脉方法再植的离断指体缓慢，当组织水肿时离断指体动脉供血出现窃血作用时，真正进入离断指体皮肤的动脉供血就会减少，甚至会无动脉血供应，因组织水肿使小血管直径缩小，增加小血管的流动阻力，故在窃血作用下大部分动脉血液均通过动脉弓直接通路回流至静脉血管里，而真正进入供应离断指体皮肤的动脉血不足，易出现再植指皮肤坏死。新方法再植的指体，指体颜色红润速度较常规再植指体缓慢，指体肿胀速度较常规再植指体缓慢且程度也较轻，术中可根据情况采取不同血管截流方法，使动静脉压力差值保持一定较大的差值，可改善再植指体肿胀瘀血的程度及肿胀的程度。

3.3微循环 动脉血经动脉进入微循环前动脉，经微循环后进入微循环后静脉，经静脉后回流入体循环。常规方法再植离断指体的微循环变化为：动脉血经动脉进入微循环前动脉，经微循环后进入微循环后静脉，但由于缺乏静脉回流，静脉血在静脉血管瘀积，静脉网压力增高后，又倒灌回微循环内，造成皮微循环瘀血，而形成皮肤瘀斑，只能靠切开皮肤小切口放血，如形成皮肤瘀斑，即出现局部皮肤坏死。新方法再植离断指体的微循环变化为：动脉血经动脉进入微循环前动脉，经微循环后进入微循环后静脉，静脉网压力增高后，又倒灌回微循环内，经微循环前动脉回流进静脉进入体循环，所以血液在微循环中变化流动关键点在于动静脉压力差值，压力差值越大，微循环中血液流动度越好。

综上所述，新方法根据显微细分动脉皮支及不同类型动脉弓的血管截流方法，通过调整进入皮肤的血管管径与流出的血管管径比例，达到增大并保持一定动静脉压力差值，促使改变皮肤微循环血液流动方向，使血液流动方向及动静脉压力差值达到可控的范畴，采取新方法再植指指体未出现部分坏死情况并且不需小切口放血治疗，使末节再植成活过程更稳定，护理更简单。

［1］黄东.指尖部断指再植的临床回顾性研究.中华显微外科杂志，2004，27（4）：304-305.

［2］田万成.指尖离断分型与再植.中国创伤骨科杂志，2000，2（3）：197-198.

［3］杨中华.经骨髓腔静脉回流的末节断指再植.中华骨科杂志，2002，22（7）：394-397.

［4］杨登民.远节手指动脉走行解剖与断指再植.临床军医杂志，2002，30（6）：31-33.

［5］郭伟峰.手指末节离断无可吻合静脉的断指再植手术方法研究.中国医药指南，2012，10（35）：476-477.

［6］姚保兵.指动脉静脉化在手指末节离断再植的疗效分析.中国临床解剖学杂志，2012，30（6）：705-707.

Objective To fi nd stable methods for mulitation of the fi ngertip distal to nail or simple fi nger pulp replantation without the need for anastomosis of the fi nger pulp vein. Methods Two different replantation methods were taken and were evaluated in the case groups to compare the data collected from the study，in which the observation group using the new method of replantation，and the control group using the conventional method of replantation. Results A total of 38 cases of patients were followed up for 6 months to 9 months. In the control group，3 cases of 21 cases had complete necrosis；4 cases had partial necrosis following stump revision treatment plus small-incision blood-letting，2 cases were healed by wound dressing，1 case of fi nger pulp necrosis was treated with neighbor fi nger's skin repair，1 case of nail bed necrosis adopted abdominal skin fl ap repair. In the observation group，replanted fi ngers of the 17 cases had survived completely，2 cases survived through blood-letting therapy in the application of wound dressing，the rest survived successfully. Small-incision blood-letting processing was not required in the observation group and no necrosis was found in the replanted fi nger，all patients in this group obtained good effects after treatment. Conclusion The course of surviving process is smooth in the observation group，replantated fi nger does not appear partial necrosis and without the need for small-incision blood-letting，besides，the observation group has short hospitalization time，reduced economic burden of the patients，higher survival quality of the replantated fi nger，more stable survival process of the fi ngertip distal to nail，and more simple and convenient nursing.

Replantation Replantation at the nail base Replantation distal to the fi nger

528211 广东省佛山市南海经济开发区人民医院手外科