冯林松　褚永悦　朱海峰

[摘要]中医中药在治疗下肢慢性溃疡方面有很大的优势。本文对近年来中医从虚论治治疗下肢慢性溃疡的临床报道及相关研究进展进行综述，主要包括以下几个方面：（1）病因病机；（2）中医外治；（3）中医内治。探索中医从虚论治治疗下肢慢性溃疡的优势与不足，提出展望研究发展的方向。

[关键词]下肢溃疡；中医治疗；从虚论治

[中图分类号]R26 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）05-68-04

下肢慢性溃疡中医称之为“臁疮”，俗称“老烂腿”，常见于下肢静脉曲张、糖尿病等患者，前者常因负重过度、久站，经年累月导致气血亏损，血液循环不良，皮肤缺血、缺氧，皮肤破损后创面就不容易愈合，形成慢性溃疡，严重者造成截肢。后者因长期的高血糖状态，使血管内皮受损，并发微血管病变，久病致虚，一旦皮肤破损就很难愈合，即成糖尿病足。下肢慢性溃疡的根本原因在于久劳、久病导致正气虚损，皮肤自身的修复能力遭到破坏，即失于濡养，因此伤口难以长好。西医治疗多以手术治疗、药物内服为主，而手术创伤也会加剧患者的痛苦，长期使用药物治疗又易造成全身毒副作用。中医中药在治疗下肢慢性溃疡方面有很大的优势，本文将近年来中医从虚论治治疗下肢慢性溃疡的方法概述如下。

1病因病机

早在唐代《华陀神医秘传》中就有对“臁疮”发病原因作出了解释，文中云：“……因脏腑中有湿毒，乃外发为疮，亦有因打扑抓嗑，或遇毒虫恶犬咬破损伤，因而成疮者。”在清代《外科证治全生集》中亦写到：“生于小腿……因气滞血瘀，经年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小疮，因经热汤之气所致，或食毒物而成”。

当皮肤破损后，健康人群能够在短时间内愈合，而下肢静脉曲张、糖尿病等患者却很难愈合，甚至形成慢性溃疡，长期不能愈合。究其原因，下肢静脉曲张、糖尿病等患者由于长期患病，血管受损，气血已伤，本虚的病根已经埋下了。之后，因气虚、血虚、阴虚、阳虚等原因，使得瘀、热、湿、腐等病机形成，创面就比健康人难以愈合，更难治疗。而且正气不足者，难以低于外邪入侵，相当于机体免疫力下降，创面则更容易感染细菌，长期慢性感染就使得溃疡久治不愈。韩会学总结了唐汉钧数十年的临床经验，将下肢溃疡的病理因素归纳为“腐”“瘀”“虚”三个方面，并指出其主要致病原因是“因虚致瘀”，因是“虚”，病理基础是“瘀”，提出“始于虚，变于瘀，坏于腐”的观点。周涛总结了崔公让治疗臁疮经验认为，本病的发病原因以虚为本，关键在于湿和瘀。

可见，对于下肢慢性溃疡的辨证，“虚”是本质。虚，可分为气虚、血虚、阴虚和阳虚。

1.1气虚

气虚则无力推动血液运行，血液较难达到下肢，创面周围组织缺乏血液的濡养，就很难生长出新的肌肉、皮肤组织使创面愈合。气虚者往往下肢血液循环很差，创面病变容易深入深层组织；从全身状况来看，可伴有神疲乏力、少气懒言等症状；结合舌苔脉象，可见舌淡而胖，边有齿痕，脉细而无力。

1.2血虚

血虚则直接导致创面愈合的养料缺乏，溃疡难以愈合。血虚者创面及其周围往往苍白而干燥，肉色灰暗，脓水清稀灰薄，缺乏生机；从全身状况来看，可伴有面色、口唇苍白，头晕心悸，毛发干枯，爪甲色淡质脆等症状；结合舌苔脉象，可见舌质淡白，脉细弱。

1.3阴虚

阴虚者易生内热，导致热腐蕴结；阴虚者血液生化之源不足，导致血虚。阴虚者往往创面热毒更盛，肉芽红赤，掀热疼痛，流黄色黏稠脓液，周围皮肤温度略高；从全身状况来看，可伴有口干咽燥、低热盗汗、手足心热、午后潮热等症状；结合舌苔脉象，可见舌红少苔，脉细数。

1.4阳虚

很多学者都认为，溃疡的病机多见热，因此没有认识到某些阶段或某些特殊体质的人群，可能会出现阳虚的情况。阳虚生内寒，寒凝则气滞血瘀，导致气血运行不畅，瘀血阻滞脉络，下肢失于温养，创面难以愈合。

阳虚者往往创面颜色晦黯或苍白，分泌物呈清水样或血水，常因长期使用抗生素所致，少数患者还会出现真菌感染，使病情更加复杂；从全身状况来看，可伴有形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便清长，大便稀薄等症状；结合舌苔脉象，可见舌淡苔白，脉沉迟。

2治疗

在治疗方面，下肢慢性溃疡也可以内外结合，分中药外敷和内服两大方式。治疗原则上，在原有的活血化瘀、清热解毒、祛腐生肌等方法上，融合益气补血等扶正的方法。标本兼治，气血荣盛，病邪除去，促进创面更快愈合。

2.1外治：养阴以清热，补血以活血

多数学者认为下肢慢性溃疡是湿热蕴结所致，也有人认为是湿瘀蕴热所致。因此，组方多用清热凉血、解毒散瘀等中药，但细观其组方，不乏养阴、补血方面的中药。

刘明等采用凉血散瘀软膏治疗60例下肢静脉性溃疡，痊愈36例，显效15例，好转7例，无效2例，总有效率96.67，与对照组30例相比，有显著性差异。其中，凉血散瘀软膏的组方中，有凉血清虚热的地骨皮，主要用于阴虚潮热的病症；另有补血活血的当归，活血不忘补血，这是针对血虚血瘀病症的治疗方法。整体而言，是以阴虚、血虚为病因之本，热、瘀为致病之标，标本兼治。

刘宏旭等采用生肌散外敷治疗50例下肢慢性溃疡患者，创面水肿者有效率80%，创面黑腐者有效率62.5%，创面肉芽灰白或黯黑者有效率90%，创面流脓清稀者有效率66.6%。生肌散的组方中含有当归和龟板，前者为补血活血之药，后者为养阴清热之药，可见其中运用的补虚之法。

王江涛等采用多中心双盲、随机、对照研究，通过总体疗效判断及溃疡创面肉芽生长无创积分评估生肌玉红膏在治疗下肢慢性溃疡创面愈合的效果，为生肌玉红膏在临床上的推广应用提供临床证据。

方法：由第三方数据管理机构将257例下肢慢性溃疡患者随机派位实验组与对照组，通过标准化临床路径对患者进行创面清除坏死组织、外用生肌玉红膏或与其外观气味一致的凡士林油纱布，并记录患者临床观察表的各项量化数据，由临床研究人员传输至第三方数据管理机构，在治疗全部结束后，由第三方数据管理机构在监察员监督下揭盲，并分析结果。揭盲后结果显示，两组患者治疗前在性别构成比、病因、病程、发病部位及创面面积大小5个方面分布均衡一致；实验组临床痊愈率为28.46%，显效率为46.34%，均是对照组的3倍左右（P<0.01）；创面肉芽生长状况显示出实验组创面颜色变化早于肉芽生长的变化，实验组治疗14d以后实验组创面肉芽生长显著好于对照组（P<0.05），创面深度与肉芽覆盖的表现一致，而创面肉芽颜色改变实验组在治疗7d后即显著优于对照组（P<0.05）。结果表明，生肌玉红膏可以通过促进肉芽生长来提高下肢慢性溃疡创面愈合率，临床总体疗效较好。

此外还有大量的临床研究对红油膏、复方溃疡宁、生肌膏、回阳生肌膏、生肌长皮膏等生肌类药膏对下肢慢性溃疡促进愈合作用的研究，研究表明生肌类中药外敷可促进下肢慢性溃疡创面愈合。

陈运等对中医外治下肢慢性溃疡的临床治疗进展进行了综述，从病因病机、中药鲜品、中药单方、中药复方、中药熏洗、刺血疗法及针灸疗法等7个方面进行分析归纳总结，中医药外治下肢慢性溃疡临床疗效显著。

2.2内治：补气以行血，养血以化瘀

下肢慢性溃疡的中医外治法疗效肯定，得到了学界的共识，但是中医内治法也有很好的治疗效果，尤其是外治法和内治法联合使用时，更是相得益彰。

张玉冬等在总结侯玉芬教授治疗下肢慢性溃疡的经验中指出，“疾病后期，疮面腐肉尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生”，从全身状况看，“伴有神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细”，这种情况辨为气血亏虚证。内治法以益气养血为法则，方用补阳还五汤、补肾活血汤，其中药物有黄芪、党参、白术、当归、淫羊藿、熟地黄等益气养血、补阳滋阴的中药。

侯玉芬教授总结了治疗下肢慢性溃疡的经验，重视疾病的病因诊断，针对发病原因采取不同治疗方法；内治以整体辨证论治为主，强调疾病的分期，早期以清热解毒为主，中期以清热利湿为主，后期以益气养血为主；外治以局部辨证为主，根据疮面的颜色、疮周的形态、分泌物的形状、气味等灵活选用溻渍、外敷、油膏纱布或软膏外敷等多种外治方法治疗；并将手术疗法、加压疗法、植皮疗法、功能锻炼等疗法综合运用，在临床上取得了显著的疗效。

黄继诚等总结了47例下肢慢性溃疡病例，辨证施治分为寒凝血瘀型、湿热壅滞型和气血两虚型。其中寒凝血瘀型外用生肌散，内服补阳还五汤治疗，以温经散寒，活血化瘀；气血两虚型外用生肌散，内服八珍汤加味，以补气益血，化瘀通络。下肢慢性溃疡愈合效果令人满意。

王琪雁自制以当归为主药的生肌长皮膏外用，以黄芪、当归等为主药的内服中药汤方，治疗40例下肢慢性溃疡患者，与没有使用生肌长皮膏治疗的对照组36例比较，肉芽生长速度有显著差异，创面愈合时间存在极显著差异。但是，两组的总体疗效比较，没有显著差异。从中也可以看出，内服中药的疗效不可忽视。

蒋理靖观察益气活血汤联合人胎盘组织液治疗静脉曲张性下肢慢性溃疡的临床疗效。方法：选取符合纳入标准的静脉曲张性下肢慢性溃疡患者70例，随机分为两组，每组各35例。对照组采用清创换药治疗，治疗组清创方法同对照组，另给予益气活血汤联合人胎盘组织液治疗。结果发现，对照组痊愈率为14.29%，总有效率为71.43%；治疗组痊愈率为37.14%，总有效率为91.43%。两组痊愈率比较：治疗组明显优于对照组；两组总有效率比较：治疗组明显优于对照组。结果表明益气活血汤联合人胎盘组织液在治疗静脉曲张性下肢慢性溃疡方面，临床效果令人非常满意。

赵莉萍观察内外合治治疗慢性下肢溃疡的临床疗效。对35例慢性下肢溃疡的患者外用黄连液纱条覆盖创面后加盖无菌纱布，外用绷带适当加压包扎，视创面情况，每日或隔日换药1次。同时口服中药治疗，健脾益气、活血祛瘀为治则，具体方药组成为：生黄芪30g，党参15g，茯苓15g，白术12g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，红花12g，丹参20g，川牛膝15g，广地龙12g。每日1剂，水煎服，分两次口服，每次200mL。结果35例患者中治愈18例，显效10例，好转7例，无效0例，有效率为80%。结果表明内外合治治疗慢性下肢溃疡临床疗效显著。

张焕奎观察辨证分型中药内治+外治联合西药治疗下肢慢性溃疡疗效。对38例住院患者使用中药内治法、中药外治法、抗菌素、激光疗法、原发疾病治疗及饮食根据下肢慢性溃疡辨证分型指导。连续治疗15d为1疗程。观测临床症状、不良反应。连续治疗6疗程，判定疗效。结果治愈22例，有效13例，无效3例，总有效率92.11%。结果表明辨证分型中药内治+外治联合西药治疗下肢慢性溃疡临床效果显著。

3问题与展望

近年来随着中医药研究的不断深入，中医药在治疗下肢慢性溃疡中发挥着重要作用，并显示出中医药独有的优势。但是研究思路和方法仍有不足之处：（1）研究方法单一，多局限于部分理化指标的短期观察，对照组缺乏多中心、双盲、随机对照的资料，治疗效果缺乏说服力；（2）个体化治疗居多，多使用自拟方，实验结果多难重复；（3）病例样本小，缺乏循证医学的随机大样本观察资料；（4）缺乏统一的标准，随意性强、重复性较差。尽管目前的研究不完善，但是中医药治疗下肢慢性溃疡的前景是广阔的。

对于中医药治疗下肢慢性溃疡，我们可以从开展中医药对下肢慢性溃疡的作用机制和循证医学的随机大样本多中心、双盲、随机对照的观察资料进行研究，制定统一的标准，使其真正成为临床治疗疾病的新方法。