陈国智， 江茂松， 高守铭， 刘远珑， 刘东方



过敏性结膜炎患儿泪膜稳定性改变对不同滴眼液疗效的影响

陈国智， 江茂松， 高守铭， 刘远珑， 刘东方

目的探讨过敏性结膜炎患儿的泪膜稳定性改变对不同种类滴眼液临床疗效的影响。方法将120例过敏性结膜炎患儿分为4组：0.05%埃美汀组、0.1%盐酸奥洛他定组、0.1%氟美童组和人工泪液组，测量治疗前患儿的泪膜破裂时间(BUT)，观察治疗前后患儿眼痒、结膜充血、分泌物、上睑乳头增生等症状与体征的变化情况以评价临床疗效。结果在泪膜稳定(BUT>10 s)情况下，0.1%盐酸奥洛他定组、0.1%氟美童组在止痒、减轻充血、减少分泌物方面效果优于0.05%埃美汀组和人工泪液组(P<0.05)；但在泪膜不稳定(BUT≤10 s)情况下，仅0.1%氟美童组在止痒、减轻充血和减少分泌物方面最有效(P<0.05)。结论治疗过敏性结膜炎患儿时，应考虑其泪膜的稳定性并常规检查其BUT。若泪膜稳定，选择非激素类药物；若泪膜不稳定，则首选0.1%氟美童等激素类药物。

结膜炎, 变应性； 泪膜破裂时间； 眼药水； 治疗结果

过敏性结膜炎(allergic conjunc-tivitis,AC)是结膜对外界过敏原产生的一种超敏反应，它主要由Ⅰ型及Ⅳ型超敏反应引起，其中Ⅰ型超敏反应最常见[1]。目前治疗AC常用的几类药物分别是抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药、血管收缩剂、糖皮质激素和免疫抑制剂。临床观察发现，患有AC的儿童泪液分泌减少，泪膜破裂时间(break-up time,BUT)明显缩短[2-5]。亦有研究表明，AC中炎症介质的释放影响泪液平衡[6]。Kim等研究发现,儿童AC过敏原越多，炎症越明显，干眼也越严重[7]。患儿泪膜稳定性的改变是否会影响不同滴眼液的治疗效果尚不明确。本研究旨在比较分析AC患儿的泪膜稳定性改变对局部应用糖皮质激素、抗组胺药物等滴眼液的临床疗效，为临床AC患儿的诊疗提供实证依据。

1　对象与方法

1.1对象选取2014年8月-2015年8月笔者医院眼科门诊120例AC患儿为研究对象，年龄(9.5±2.5)岁(6～13岁)，男性55例，女性65例。纳入标准：(1)确诊为AC：双眼痒、眼红、流泪、黏液性分泌物，结膜充血或水肿等；(2)未使用影响泪膜稳定性的药物；(3)具有沟通交流能力，并能正确表述症状。排除标准：(1)患有角膜病、倒睫、青光眼等眼科疾病；(2)患有自身免疫性疾病[8-10]。

1.2方法将120例患儿分为埃美汀组(0.05%富马酸依美斯汀滴眼液，S.A.Alcon Couvreur N.V，每日3次)、盐酸奥洛他定组(0.1%盐酸奥洛他定滴眼液，S.A.Alcon Couvreur N.V，每日2次)、氟美童组(0.1%氟美童滴眼液，中国参天制药有限公司，每日3次)和人工泪液组(思然，S.A.Alcon Couvreur N.V，每日3次)各30例进行治疗，各组患儿年龄、性别比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

1.3评定标准

1.3.1BUT在被检者结膜囊内滴1滴(1～2 μL)1%荧光素钠，嘱眨眼，从最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间为BUT[1]。共测量3次，取其平均值。BUT>10 s为泪膜稳定，BUT≤10 s为泪膜不稳定。

1.3.2临床症状和体征根据眼痒、结膜充血、分泌物、上睑乳头增生等症状和体征评定标准[11-12]，观察用药前、用药3 d、用药7 d后患儿AC的改善情况，以评价临床疗效。

2　结　果

2.1泪膜稳定患儿组84例中，其BUT为(15.29±1.866)s，且用药前各组泪膜稳定患儿的眼痒(F=0.172，P=0.915)、结膜充血(F=0.681，P=0.566)、分泌物(F=0.227，P=0.877)、上睑乳头(F=0.332，P=0.802)等症状和体征比较差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

在泪膜稳定患儿中，不同的滴眼药在改善眼痒症状、减轻结膜充血和减少分泌物等方面的治疗效果比较，差别有统计学意义。其中盐酸奥洛他定组和氟美童组的效果优于其他组。在改善眼痒症状方面，随着治疗时间的增加其症状改善效果显著，尤其是用药治疗3 d后；在减轻结膜充血和减少分泌物方面，由于药物因素和时间因素存在交互作用，药物的治疗作用随时间推移而逐渐增强。但各组滴眼液在改善上睑乳头增生状况方面均无效(表1)。

2.2泪膜不稳定患儿组36例中，其BUT为(6.28±1.111)s，且用药前各组泪膜不稳定患儿的眼痒(F=1.222，P=0.318)、结膜充血(F=2.600，P=0.069)、分泌物(F=0.346，P=0.792)、上睑乳头(F=0.242，P=0.866)等症状和体征比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

在泪膜不稳定情况下，仅氟美童滴眼液在止痒、减轻充血和减少分泌物方面最有效，其他各组效果不佳，甚至无效。在改善眼痒症状、减少分泌物、缩小上睑乳头增生方面，药物因素和时间因素存在交互作用，药物的治疗作用随时间推移逐渐增强(表2)。

表2　不同滴眼液治疗泪膜不稳定组患儿的症状和体征评分比较

3　讨　论

正常泪膜由内而外分为黏液层、水样层和脂质层等3层，其中黏液层为泪膜最内层，覆盖于角膜上皮表面，主要由结膜杯状细胞分泌。研究表明，AC患者因嗜酸性粒细胞活化、炎性因子释放，致结膜上皮细胞和杯状细胞受损、丢失、黏液层缺乏，导致泪膜不稳定[2-3,5]。当炎症越严重，结膜上皮细胞和杯状细胞受损更明显，泪膜越不稳定[7]。因而，局部应用糖皮质激素、抗组胺药物等为主要成分的滴眼液治疗AC患儿时，是否应根据其泪膜稳定性的改变选择不同药物成分的滴眼液值得探讨。

本研究结果表明，泪膜稳定患儿的疗效比较中，4种滴眼药对于改善眼痒症状、减轻结膜充血和减少分泌物方面均有效，其中盐酸奥洛他定组和氟美童组的效果优于其他组。盐酸奥洛他定滴眼液是一种新型抗过敏药，结构与酮替芬相似，但活性更强，具有较强的抗组胺和稳定肥大细胞膜的双重药理特性，选择性抑制H1受体活性和功能，能抑制Ⅰ型速发型变态反应，但对Ⅳ变态反应无效。氟美童滴眼液是糖皮质激素类药物，它通过抑制多种细胞炎性因子，不仅能抑制Ⅰ型速发型变态反应，同样对Ⅳ变态反应也有效。埃美汀为选择性H1受体拮抗剂，但没有稳定肥大细胞膜的作用[1]。这些药物的作用机理与临床观察提示，泪膜稳定患儿可能大多表现为Ⅰ型变态反应。由于其炎症反应可能轻，泪膜黏液层未受明显破坏，其稳定的泪膜可以不断冲刷眼表，减轻受过敏原的刺激，人工泪液也同样有此功能。因此，4种滴眼药治疗对于改善AC患儿眼痒症状、减轻结膜充血和减少分泌物方面均是有效的。但不建议首选氟美童等激素类滴眼液，因其长时间应用有引起眼压高的风险，导致青光眼、白内障等疾病。此外，由于上睑乳头增生实际来源于中央血管渗出和炎性细胞浸润所导致的结膜肿胀，本研究观察时间仅为1周，故各类滴眼液均对上睑乳头增生无明显效果。

在泪膜不稳定患儿的疗效比较中，仅氟美童滴眼液组在止痒、减轻结膜充血和减少分泌物方面疗效最好，其他各组效果不佳，甚至无效。这可能是由于：一方面AC是机体对抗原的异常超敏反应，主要由IgE介导或T细胞介导。泪膜不稳定者往往合并较严重的眼痒、充血、乳头增生等症状和体征，提示炎症反应重，泪膜黏液层受到明显破坏，致泪膜不稳定。同时，泪膜的不稳定又加重其炎症反应，加重眼痒、结膜充血等症状和体征。另一方面，Sumi等研究发现，在严重AC患者中有T细胞相关的OX40和4-1BB分子表达，OX40和4-1BB分子参与并导致严重的AC[13]。Pflugfelder等认为,活化T细胞、炎症介质如上皮生长因子、白细胞介素-1、白细胞介素-8损伤杯状细胞和结膜上皮细胞，最终导致黏蛋白分泌减少、BUT不稳定[14]。正是由于氟美童滴眼液既对IgE介导的、也对T细胞介导的AC有效，而其他3种滴眼液均不能治疗T细胞介导的AC，所以在治疗泪膜不稳定AC患儿中才突显其疗效差别。

本研究基于患儿用药1周的治疗效果的观察，建议治疗AC患儿时，应考虑其泪膜的稳定性并常规检查其BUT。若泪膜稳定，选择非激素类药物；若泪膜不稳定，则首选0.1%氟美童等激素类药物。今后将进一步延长观察治疗的时间，观察治疗停止后的眼部反应，以探讨药物治疗效果的稳定性、长时间用药的副作用等问题。

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].2版. 北京：人民卫生出版社，2005：536-546，1143，1155.

[2]Kari O,Maatta M,Tervahartiala T,etal. Tear fluid concentration of mmp-8 is elevated in non-allergic eosinophilic conjunctivitis and correlates with conjunctival inflammatory cell infiltration[J].Graefe’sArchClinExpOphthalmol,2009，247(5)：681-686.

[3]Onguchi T,Dogru M,Okada N,etal. The impact of the onset time of atopic keratoconjunctivitis on the tear function and ocular surface findings[J].AmJOphthalmol,2006，141(3)：569-571.

[4]Toda I,Shimazaki J,Tsubota K. Dry eye with only decreased tear break-up time is sometimes associated with allergic conjunctivitis[J].Ophthalmology,1955,102(2)：302-309.

[5]Akil H,Celik F. Dry eye syndrome and allergic conjunctivitis in the Pediatric population[J].MiddleEastAfrJOphthalmol,2015,22(4)：467-471.

[6]Dogru M,Okada N,Asano-Kato N,etal. Atopic ocular surface disease：Impli-cations on tear function and ocular surface mucins[J].Cornea,2005,24(8)：18-23.

[7]Kim T H,Moon N J. Clinical correlations of dry eye syndrome and allergic conjunctivitis in Korean children[J].JPediatrOphthalmolStrabismus,2013,50(2)：124-127.

[8]徐锦堂,孙秉基,方海洲. 眼表疾病的基础理论与临床[M]．天津：天津科学技术出版社，2002：264-272．

[9]Verin P,Easty D L,Secchi A,etal. Clinical evaluation of twice-daily emed-astine 0.05% eye drops (emadine eye drops) versus levocabastine 0.05% eye drops in patients with allergic conjunctivitis[J].AmJOphthalmol,2001,131(6)：691-698.

[10]肖启国,刘祖国,张梅,等. 过敏性结膜炎的临床特点[J]．眼科新进展,2002,22(3)：197-199.

[11]Mah F S, O’Brien T, Kim T,etal. Evaluation of the effects of olopatadine ophthalmic solution,0.2%on the ocular surface of patients with allergic conjunctivitis and dry eye[J].CurrentMedicalResearchandOpinion,2008,28(2)：441-447.

[12]刘祖国,姚勇,孙秉基,等．过敏性结膜炎的临床特点[J]．中国实用眼科杂志,2004,22(9)：694-697．

[13]Sumi T,Ishida W,Ebihara N,etal. T cell-related costimulatory mole- cules in the conjunctiva of patients with severe allergic conjunctivitis[J].Cornea,2010,29(6)：622-627.

[14]Pflugfelder S C,Jones D,Ji Z,etal. Altered cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjögren’s syndrome keratoconjunctivitis sicca[J].CurrEyeRes,1999,19(3)：201-211.

(编辑:张慧茹)

The Effect of the Change in Tear Film Stability on Clinical Efficay of Different Eye Drops in Children with Allergic Conjunctivitis

CHEN Guozhi， JIANG Maosong， GAO Shouming， LIU Yuanlong， LIU Dongfang

Department of Ophthalmology, Fujian Fuzhou Children's Hospital, Fuzhou 350005

ObjectiveTo investigate the effect of the change in tear film stability on different kinds of eye drop's clinical efficacy in children with allergic conjunctivitis(AC).Methods120 cases of children with AC were divided into four groups：Emadine 0.05% eye drops group, Ophthalmic 0.1% eye drops group, Fluorometholone 0.1% eye drops group and artificial tears group.Every group was measured for the tear breakup time (BUT)，observed for the change itch and conjunctival congestion, secretion at the pre-treatment and post-treatment.Then the clinical effect was evaluated.ResultsOphthalmic 0.1% eye drops group and Fluorometholone 0.1% eye drops group, were superior to Emadine 0.05% eye drops group and artificial tears group in itching, redness, and ocular discharge in children with tear film stability (BUT>10 s,P<0.05)； Fluorometholone 0.1% eye drops group only was superior to others in itching, redness, and ocular discharge in children with tear film instability (BUT≤10 s,P<0.05).Some cases partly or even completely failed to respond to treatment in these groups except for the Fluorometholone group.ConclusionWe should take the tear film stability into consideration in ourclinical practice when treating children with AC.The non-steroidal anti-allergic eye drops are recommended to treat children with AC with the tear film stability.It is better to use Fluorometholone 0.1% eye drops in children with AC with the tear film instability as it provides significantly treatment effect.

allergic conjunctivitis；tear break-up time；eye drops；clinical effect

2016-01-13

福建省福州儿童医院眼科，福州350005

陈国智(1977-)，男，主治医师，医学硕士. Email: cgz113456@163.com

R322.91； R777.31； R916.3； R944.1； R988.1

A

1672-4194(2016)03-0207-04