中西医结合快速康复外科在肝外胆管结石中的应用

2016-09-08吴向军兰涛付立平

河北医药 2016年17期

吴向军　兰涛　付立平

·护理研究·

吴向军兰涛付立平

目的探讨中西医结合快速康复外科在肝外胆管结石治疗中的应用价值。方法选取收治的肝外胆管结石患者90例，随机分为观察组与对照组，每组45例。患者均接受腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管切开取石术，其中对照组患者接受传统围手术期管理干预，观察组在对照组基础上进行中西医结合快速康复外科干预措施，比较2组患者术后临床结局以及相关临床指标。结果观察组患者首次排气时间、住院时间、住院总费用明显低(小)于对照组，且观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者围手术期总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肝外胆管结石围手术期采取中西医结合快速康复外科措施可有效降低手术并发症发生率以及治疗总费用，缩短患者排气时间、住院时间，提升患者住院治疗满意度，较传统围手术期处理方法具有明显优势，具有临床应用及推广价值。

中西医结合快速康复外科；肝外胆管结石；围手术期管理

肝外胆管结石疾病已成为威胁中老年人群生活质量及身心健康的主要疾病之一。目前，对于肝外胆管结石临床首选治疗措施为外科手术取石[1-3]，传统的开放性外科手术医源性创伤较大，近年来微创腔镜技术的应用，实现了肝外胆管结石的微创外科治疗，其中腹腔镜、胆道镜手术已成为肝外胆管结石首选治疗术式，具有微创、低痛、结石清除率高的优点[4]，但由于患者在经历手术之后，容易导致机体产生高分解代谢以及各种炎症，因此微创腔镜技术的应用同样具有术后并发症发生率高的缺陷。快速康复外科理念是一种新的外科理念，其主要内容包括具有循证医学证据的一系列围术期多学科综合优化措施，如快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的护理配合与管理等；快速康复外科理念的应用可有效的阻断或减轻机体的应激反应，从而达到降低患者术后并发症、病死率，加快患者术后恢复、缩短住院时间，减少住院费用的目的。本研究通过将快速康复外科理念作为肝外胆管结石的治疗指导思想，以循证医学为基础，采用腹腔镜、胆道镜、介入治疗等微创技术，联合中西医结合的治疗方式，整合新的围手术期多学科合作的综合治疗措施，制定个体化、阶梯性的治疗方案，探讨中西医结合快速康复外科理念在肝外胆管结石微创腔镜手术围手术期中的应用价值，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年9月至2015年9月我院收治的肝外胆管结石患者90例，其中男55例，女35例；年龄32～65岁，平均年龄(46.5±2.7)岁；病程3个月～5年，平均病程(1.9±0.3)年。患者表现为不同程度的发热、上腹部疼痛、呕吐、恶心等症状。患者随机分为观察组和对照组，每组45例。2组患者年龄、性别比、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：所有患者对本组研究均完全知情同意，已通过我院伦理道德委员会审核；经超声、CT、MRCP等联合诊断确诊为肝外胆管结石；均接受腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取实属。

1.2.2排除标准：合并恶性肿瘤；多器官功能不全或衰竭；严重心脑血管疾病；精神疾病患者。

1.3方法患者均接受常规腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管切开取石术，其中对照组患者采用传统的围手术期处理方法；观察组患者在常规处理方法的基础上实施中西医快速康复外科理念指导。

1.3.1术前干预： ①心理护理和健康教育：进行外科肝胆手术的患者因对疾病和手术不了解，往往存在焦虑、恐惧等负面情绪，因此，围手术期的心理护理及健康宣教显得尤为重要，患者入院后尽快与家属、患者沟通交流，建立信任、良好的医患关系，嘱咐患者家属多给患者鼓励和陪伴，与患者共同树立战胜疾病的信心。带领患者熟悉科室、病房环境，向患者重点讲解手术室环境、治疗目的、手术方式、手术过程、手术体位、预后结局、注意事项等，并讲解麻醉方法以提高患者对麻醉的了解，通过术前心理护理及健康教育减少患者的焦虑情绪，降低患者因术前恐惧所致的机体神经、内分泌功能紊乱和行为异常的发生，取得患者的配合。②不常规肠道准备、不常规使用镇定药、缩短术前禁食时间，具体措施为术前静脉给予葡萄糖或麻醉前2 h给予10%葡萄糖液500 ml,不但可以缓解患者术前饥渴与烦躁情绪，又可抑制胰岛素抵抗和分解代谢，进而减少患者脱水、水电解质失衡及术后应激反应发生。③部分胆道结石合并梗阻性黄疸患者术前先行PTCD胆汁引流减黄、抗感染、护肝等合理的术前治疗，改善肝功能储备，以降低手术风险。

1.3.2术中干预：①尽量应用微创治疗技术，术中操作轻柔、细致，减少患者创伤。②优化麻醉方式：术后免疫功能下降与手术应急、吸入麻醉剂全身使用鸦片类止痛剂有关，选择合理的麻醉方式能减轻应激，保护免疫功能，其术后感染发生率较全麻显著下降。③减少术中输血，避免过量补液，控制液体量的输入是快速康复外科核心理念之一，限制液体输入，术后可改善肺功能、预防低氧血症，能使心血管活性激素的浓度得到明显减缩。④术中患者的保温处理，主要措施包括术区暴露皮肤的保温、输液加热装置、保暖床垫、加温腹腔冲洗液、加温吸入气体等，可有效预防术中低体温的发生，避免体温降低导致寒颤的发生影响手术操作，同时应加热术中应用的冲洗液至37℃，减少术中应激。⑤选择性合理应用引流管，不常规使用尿管。

1.3.3术后干预：①补充血容量；维持胶体渗透压；保障组织灌注，氧合功能；维持水、电解质、酸碱平衡，首选电解质液及血浆代用品，把握输血指征；合理应用白蛋白和血浆。②术后充分、多模式镇痛治疗。③早期恢复正常饮食，在患者清醒后，利用口香糖对患者进行假饲治疗，有利于患者的快速肠功能恢复，无腹痛、腹胀即可饮温水，进食清淡易消化的半流质食物，无不适可正常饮食，但禁烟酒及辛辣、刺激性食物。④中医干预，结合中医运用“通里攻下”、“清热解毒”、“活血化瘀”、“理气开郁”、“健脾和胃”、“补气养血”等方法，具体中药配方为：金钱草、鸡内金各30 g，柴胡、郁金各15 g，制半夏、枳壳、白芍、川楝子各12 g，木香、黄芩各10 g，生甘草6 g。共服用2周。⑤术后尽早下床活动，患者术后长期卧床休息，会增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白质丢失、影响肺功能的恢复及组织氧化能力、增加静脉淤滞及诱发血栓形成深静脉血栓形成及肺栓塞几率等，术后有效镇痛措施对疼痛的缓解，以及鼻胃管、导尿管及引流管的限用或早期拔除为患者术后早期活动创造了条件，快速康复要求术后24 h即可下床活动。鼓励患者早期下床，并以自主活动为主，必要时予以协助，确定每天的康复治疗目标。⑥减少抗生素的应用，促进术后胃肠道功能的快速恢复。⑦术后心理护理。

1.4观察指标记录2组患者术后首次排气时间、平均住院时间、住院治疗费用以及并发症发生情况，同时采用问卷调查形式评估2组患者护理满意度，分为非常满意、比较满意、一般、不满意，总满意度=(非常满意+比较满意)/总例数×100%。

2　结果

2.12组患者一般指标及并发症发生情况比较观察组患者首次排气时间、住院时间、住院总费用明显低(小)于对照组，且观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者一般指标及并发症发生情况比较　n=45

2.22组患者护理满意度比较观察组患者围手术期总满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者护理满意度比较　n=45,例(%)

3　讨论

快速康复外科理念也称“促进术后恢复综合方案”，是由丹麦外科医生Kehlet于2001年率先提出的一种围手术期处理的优化措施，最初应用于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，并在多种手术患者中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。快速康复外科理念顺应了现代外科时代的发展，通过循证医学证据采取一系列措施，达到快速康复的目的[5-7]。同时快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提，康复治疗团队不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，同时也需要患者及其家属的积极参与[8-11]。

肝外胆管结石是临床上较为常见的疾病，患者术前一般合并有不同程度的胆道感染，并且病程较长，病情反复，术后并发症的发生及围手术期护理不当等因素均可直接影响患者的术后康复以及预后结局，导致患者住院时间延长、住院费用升高以及满意度降低。将快速康复外科理念应用于肝外胆管结石治疗中，优势显而易见，但目前快速康复外科使用的方法多为西医方法，且尚无统一标准，有些还有悖于现存医疗护理常规，遵循个体化治疗原则，即根据不同患者的具体情况采取有针对性的治疗方案，并将其整合进相关疾病的临床路径中，将是今后快速康复外科理念应用的发展方向。围手术期中医药的应用己积累了较为丰富的临床实践经验，应用中西医结合快速康复外科理念则可通过全面、细致的措施规避手术不适症状、并发症的发生风险，进而促进患者术后尽早康复，并且通过服用中药对症治疗可显著提升手术治疗效果，缩短患者的住院时间[12-17]，降低不必须的住院治疗费用；通过中西医结合、全面、综合的干预可使患者感受到医疗服务的专业性，并切身感受到中西医结合快速康复外科理念应用的效果，进而有效提升患者的满意度[18-20]。本组研究内容在常规快速康复外科中加入祖国传统医学实现中西医结合快速康复外科理论，运用“通里攻下”、“清热解毒”、“活血化瘀”、“理气开郁”、“健脾和胃”、“补气养血”等方法促进患者快速康复以优化诊疗流程，结果显示观察组患者观察组患者首次排气时间、住院时间、住院总费用、并发症发生率均明显低于对照组，并且观察组患者围手术期总满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义。

综上所述，肝外胆管结石围手术期采取中西医结合快速康复外科措施可有效降低手术并发症发生率以及治疗总费用，缩短患者排气时间、住院时间，提升患者住院治疗满意度，较传统围手术期干预策略具有明显优势，具有临床应用及推广价值。

1田国伟,李军.肝外胆管结石患者的快速康复治疗.吉林医学,2013,34:5414-5416.

2刘付宝,毛长坤,张志功,等.肝内胆管结石围手术期的快速康复治疗.中国普通外科杂志,2013,22:1033-1035.

3田昕玉,郑瑾.FTS理念在泌尿外科后腹腔镜手术患者围术期护理的应用性研究.护理研究,2012,26:3104-3107.

4刘良东,于庆生,侯勇.中西医结合治疗肝胆管结石研究进展.中医药临床杂志,2014,26:878-880.

5田金沙,林一帆,巩阳,等.加减化石利胆汤预防胆总管结石ERCP术后复发的临床研究.中华中医药学刊,2013,31:204-206.

6历红.浅谈快速康复外科护理在胆管结石患者围手术期中的应用.中国医药指南,2014,12:318-319.

7刘永锋,李桂臣.胆道外科不容忽视的两个问题-Oddi括约肌功能保护与胆管末段损伤防治.中国实用外科杂志,2013,33:348-350.

8Zhu HY, Xu M, Shen HJ, et al.A meta-analysis of single-stage versus two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones.Clin Res HepatolGastroenterol,2015,4:1219-1225.

9Paik WH, Ryu JK, Park JM, et al.Which is the better treatment for the removal of large biliary stones?Endoscopic papillary large balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy.Gut Liver,2014,8: 438-444.

10Ansari D, Gianotti L, Schrder J, et al. Fast-track surgery:procedure- specific aspects and future direction. Langenbecks Arch Surg,2013,398: 29-37.

11Yin Z, Xu K, Sun J, et al.Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming? A systematic review and meta-analysis.Ann Surg,2013,257:54-66.

12Dong ZT, Wu GZ, Luo KL, et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube.J Surg Res,2014,189:249-254.

13邢汉银. 肝内外胆管结石二次手术特点及疗效分析.吉林医学,2014,12:1930.

14李艺业,吴伟,罗奎. 腹腔镜在再次胆道手术中的临床应用.中国现代医药杂志,2014,32: 82-83.

15梅锋, 王淳, 徐伟宏,等. 电子胆道镜与输尿管硬镜在腹腔镜胆管探查中的应用. 中华腔镜外科杂志(电子版),2014,12: 53-57.

16严锦,王瑞兰,王继涛,等.基于快速康复外科理念的肝癌患者围术期护理流程应用.护理学杂志,2014,29:32-34.

17李英,姜曙娟,秦林芬,等.快速康复外科理念在食管癌围术期护理中的应用.护理学杂志,2009,25:24-26.

19肖小玲,罗育其,黄洁影.快速康复外科护理干预对保肛术患者肠功能恢复的影响.护理学杂志,2012,27:25-26.

20杏玲芝,乔够梅,王养民,等.快速康复外科理念在膀胱肿瘤电切术围术期护理中的应用.护理学杂志,2012,27:38-39.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.045

610000河北省沧州市人民医院超声科(吴向军)，肝胆胰外科(兰涛、付立平)

兰涛，610000河北省沧州市人民医院肝胆胰外科；

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