靳静



·综述与讲座·

孕妇妊娠期左心室及血管系统适应性变化研究

靳静

探讨孕妇孕期左心室及血管适应性变化规律。通过机制分析、临床实验研究，总结分析孕期时间发展过程中左心室结构及其功能的变化规律，研究其参数表征及临床意义，分析了不同因素的影响，并进一步探讨了孕高症、妊娠合并心脏病和双胎情况下孕妇孕期的心血管适应性变化规律。随孕期时间发展，孕妇心脏负荷加重，左心室增加，左室后壁、室间隔厚度显著增加，左心室舒张功能呈生理性逐渐减低趋势；常用LVMI、LVEDd，EF，E峰、A峰以及E/A来表征左心结构及功能变化；年龄、体重指数、孕次及体位对心脏储备功能具有重要影响；妊娠期高血压疾病进展程度不同，孕妇心血管系统状态不同，不同类型妊娠合并心脏病的孕妇血管适应性表征存在差异，双胎孕妇孕期心脏功能变化主要表现为血容量增加等一系列适应性变化，相应的合并病症患病几率也增加。

孕妇，妊娠期；左心室；血管系统；适应性

妊娠又称怀孕，是母体承受胎儿在其体内发育成长的过程，是一种特殊的生理状态。妊娠期间的母体会因胎儿生长发育的需求而产生各种适应性的变化妊娠期的母体具有外周血管循环阻力降低、血容量增加、心排出量增加等特点，表现出的是一种低阻高容的妊娠期特有的循环状态。有相关研究表明：在妊娠32～34周时血容量增加到最高峰，血流发生动力学改变，会引起神经内分泌改变，交感神经兴奋性增加，心脏负荷加重等特征性变化[1,2]。如果该阶段母体的生理变化进展被破坏，会引起妊娠期女性胎儿生长迟缓、妊高症、先兆子痫等一系列严重并发症的发生，发现处理不及时则会导致母婴生存质量下降，严重时甚至会引发母婴死亡，因此对妊娠期女性心血管系统适应性变化进行研究具有重要的临床意义。

1　孕妇妊娠期左心室及血管系统变化

妊娠过程中，孕妇的左心室和血管循环系统发生系列的适应性变化。为了适应胎儿生长发育的需求和孕妇身体的变化，母体的血容量不断增加，并在孕晚期时达到高峰，此时的血容量较之孕早期增加了40%～50%。随着妊娠时间的发展，孕妇的心脏负荷加重，同时子宫还会膨大向上压迫心脏，影响心脏的正常功能，

严重者会导致心脏病的发生。心脏病是女性妊娠期间最为常见的并发症之一，极大地影响孕产妇及围产儿的生命安全，尤其在合并心力衰竭时会导致病情更加危重。

1.1左心室结构及功能变化及其参数表征国内研究了不同阶段孕期内左心室结构及功能的变化，并比较分析了正常孕妇和非正常孕妇如妊娠期高血压疾病患者、妊娠合并心脏病患者的变化差异[3-5]。结果表明：随着孕期的时间发展，胎儿的生长需求不断增强，孕妇心脏负荷不断加重，导致左心室发生物理性变化。一方面表现为左心室腔径的逐渐增大，具体表现为左心室后壁、室间隔厚度均有显著的增加，舒张期和收缩末期的内径和容积均有不同程度的增加，另一方面表现为收缩期和舒张期内的时长不断缩短，二者相比较下舒张期内的时长有更为明显的缩短，左心室的舒张功能会随孕期进程发展呈生理性递减趋势，可能因此会引起心肌缺血，甚至导致心力衰竭。妊娠高血压患者和妊娠合并心脏病患者常以左心房增大、左心室壁增厚、心包积液等症状为主，子痫前期重度患者同时患有左心室腔扩大合并异常左心室构型的发生率较高，而左心室的构型异常又常见于离心性肥厚。见表1。

表1　不同孕期左心参数对比较　±s

1.2适应性变化参数表征左心室重量指数(LVMI)、左心室舒张末期内径(LVEDd)是反映左心室结构变化较为敏感的指标，左心室射血分数(EF)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)是反映左心室收缩功能的敏感指标，舒张早期最大流速(E峰)、舒张晚期最大流速(A峰)以及E/A比值是反映左心室舒张功能的最敏感指标，这些都是反映心脏重新构建的临床监测指标。由于CO、CI等指标虽可在一定程度上反映左心室泵血功能的强弱，但因该类指标常常被心率、心肌收缩力和左心室前、后负荷等多种因素影响，故仅能较为粗略地反映左室收缩功能的强弱变化。因此，常用LVMI、LVEDd，EF，E峰、A峰以及E/A来表征左心结构及功能变化。此外，由于妊娠期间孕妇血管壁逐步重构、血管平滑肌张力逐渐下降，因此随着孕周的上升，孕妇全身血管的顺应性不断增加，而血管阻力和子宫动脉阻力则不断降低。

随着孕期时间发展，孕妇的心脏构型会产生比较显著的变化，如左房内径会因前负荷的增加而增大，功能亦有所增强。左心室会受负荷影响而呈现出生理性肥厚，左心室心肌质量(LVM)亦会有所增加，且孕晚期LVMI、LVEDd大于孕中期孕妇。Valensise等[6]对43例孕妇母体心脏收缩、舒张功能与胎盘阻力的关系进行研究发现，随着孕周的时间发展，舒张早期峰值流速(E 峰)略有降低而舒张晚期峰值流速(A 峰)有所增高，故虽然孕期E/A值仍在正常范围内，但该值表现出的变化趋势是明显降低的。又因为妊娠期间左心室的心肌质量会逐渐增加，在舒张期内的血流阻力亦会随之增加，从而导致二尖瓣E峰的减速时间(DtE)延长[7]。对于孕早期和孕中期的比较参数却无统计意义。

对于非正常孕妇如妊娠期高血压疾病患者、妊娠合并心脏病患者以EF<50%作为左心室收缩功能异常的标志，以E/A<1作为左心室舒张功能异常的标志。左室构型依照相对室壁厚度(RWT)和左心室重量指数(LVMI)的大小进行相应的划分(正常值： RWT≤0.44，LVMI≤106 g/m2)：健康成人左室构型的RWT值和LVMI值均在正常范围内；当患者RWT值升高而LVMI值正常时应该属于构型异常中的向心性重构；当RWT及LVMI均超过上述标准时应属于向心性肥厚；当LVMI超过上述标准而RWT在正常范围内的时候属于离心性肥厚[8]。

2　影响心血管适应性变化因素的分析

2.1年龄因素我国对高危妊娠女性的定义为年龄大于35岁的孕妇，文献指出女性最佳生育年龄在 21～29岁，随着女性年龄的不断增加，心脏功能和形态都有很明显的改变，其中，与左室壁增厚或左房增大相比，室间隔形态上的改变更为常见，且女性与男性相比较，左室壁厚度与升主动脉径都会随着年龄的增高而产生更明显的变化[8,9]。对高危妊娠女性来说，最严重的影响是心脏会随着年龄的增加而逐渐丧失适应性，每博输出量会伴随着心肌容受性的丧失而逐渐下降，加之因主动脉血流减少而导致的舒张期充盈不足，最终造成心脏储备能力下降。

2.2体重指数(BMI)因素随着现代生活方式的不断变化，大多数孕产妇都会摄入超过自身需求的高脂肪/热量食物，营养过剩问题逐渐显露，导致体内脂肪不断堆积，这些都造成孕产妇在妊娠期间体重增长失去控制，导致其体重超标[10]。孕期女性的血容量会因体内形成的水钠储留及脂肪的聚集而增加，心脏负担进一步增加，当心脏因过度劳累而难以继续承受相应的工作负担时，心脏无法继续有效地泵血，从而造成血液淤积，严重时会出现心衰症状。因此，妊娠期女性需要合理分配膳食营养，适量的摄入高能量食物，控制每周的体重增量维持在0.3 kg为最佳[11]。

2.3孕次因素多次妊娠的患者心脏代偿功能会逐渐恶化，发生心衰的可能大幅增加，且曾有过心衰史的患者再次妊娠时发生心衰的概率极高，而且每一次都比上一次的发病时间更早，病情的严重程度也更高。最终决定孕产妇心衰及死亡发生几率高低的是其心脏代偿功能的强弱[12]。多次妊娠的产妇和仅分娩一胎者相比，心率、心脏收缩/舒张功能强弱和心室结构均存在明显的差别，但多次妊娠产妇的E峰有较为明显的减速延伸时间。

2.4体位改变因素随着妊娠时间的发展，母体子宫会逐步增大，增大的子宫在仰卧位时会向下压迫下腔静脉，从而影响回心血量，使心室前负荷降低，导致心输出量、每博输出量降低，故在孕晚期体位的改变对心输出量的影响尤为显著。有相关报道显示孕晚期患者仰卧位与侧卧位比较，心功能降低25%～30%，患有仰卧位低血压的患者仰卧位与侧卧位比较，心功能降低30%～40%[13]。

3　不同情况下的左心室及血管系统变化差异

3.1孕高症的影响孕高症所引发的全身小动脉痉挛会增加外周血管阻力，增加心脏的后负荷，并影响孕妇心血管系统正常的生理性改变。有学者研究发现孕妇心血管系统状态与妊娠期高血压疾病进展程度相关[6，14]。发展为孕高症的患者心血管常处于高动力循环状态，其与正常孕妇相比心输出量会有所增高，但通常情况下二者的全身血管循环阻力并没有明显差别，但孕晚期较正常孕妇降低。发展为子痫前期，临床症状出现前与孕高症患者血管系统变化类似，但临床症状出现后，孕妇全身血管阻力增高，胎儿出生孕周及出生体重均较正常及妊娠期高血压孕妇低。其中，对于早发子痫患者，临床症状出现前期即表现为心输出量明显降低。由于孕高症患者的左心室舒张末期内径无明显变化，但孕妇全身血管阻力增高，故出现以向心性为主的左心室肥厚现象，左心室质量指数增加。同时，左房功能受损，左心室舒张功能亦受损，表现为A峰持续时间缩短，E/A增大。

3.2妊娠合并心脏病的影响心脏病是女性妊娠期常见并发症，会极大地影响孕产妇及围产儿的生命安全，妊娠合并心脏疾病时，不同种类疾病心功能受损程度不同，围产结局不同[15]。包括：(1)心律失常：在妊娠期间因心血管系统结构改变、血液动力学改变、交感神经兴奋性增加等多种因素的相互影响，使原有的心律失常症状加重或出现新发的心律失常，妊娠期与非妊娠期心律失常的治疗原则相同，而因血液动力学不稳定所引起的心律失常通常无需治疗。(2)先天性心脏病：先天性心脏病可分为单一畸形和同时有两种或两种以上的复合畸形。按照临床分类可分为房/室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、艾森曼格综合症、马方综合征、法洛四联症等。(3)风湿性心脏病：多数患者有两个或两个以上瓣膜受累。其他常见情况包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。当患者发生二尖瓣狭窄时，左心房压增高、肺动脉压增高和肺静脉压增高等情况会相继出现，肺动脉高压会影响右心功能，严重时甚至会引发右心衰竭；当出现二尖瓣关闭不全的情况时，左心室充盈期血容量增多、左心室扩张、代偿性心肌增厚等情况会相继出现，并出现左心室失代偿(晚期)、右心衰竭等症状。(4)围产期心肌病：是指无心脏病史的患者在围产期内(妊娠晚期最后1个月至分娩后5个月)出现病因不明的心肌疾病。主要表现为心输出量降低、血流灌注不足和肺毛细血管压升高。通常起病急，常见临床表现有外压升高、乏力、呼吸困难等，多数患者表现为呼吸急促，轻度休息后进行体格检查会发现心界有所扩大，合并心尖部向下或横向移位等情况，并伴有心律不齐、运动障碍等相应症状，第三心音、心动过速和可闻及奔马律是充血性心力衰竭的典型特征。见表2。

表2　不同心脏病的血管系统表征

3.3双胎孕妇孕期心脏功能变化随着试管婴儿等技术不断发展，双胎、三胎产妇越来越常见。双胎孕妇在妊娠期间的心率、心输出量、每搏输出量与单胎孕妇相比均有所增高，且双胎孕妇的左心室心肌质量及射血分数更高，左心室增厚程度也更严重，且孕妇全身血管阻力较之单胎孕妇有较为明显的下降。因此与单胎孕妇相比，双胎孕妇更容易发生孕高症等并发症，且发病速度更快，早产、产前出血发病率也更高。

1贾莉，高晓军．超声心动图新技术评价妊娠妇女心脏功能．国际妇产科学杂志，2009，36：401-404．

2褚强，姜志荣，张小花,等. 超声心动图评价妊娠对母体心脏腔室大小和功能的影响．临床超声医学杂志，2008,10：442-444．

3朱艳芳，贾静梅. 不同孕龄孕妇心脏结构和功能的变化特点.临床合理用药,2015,2:134,137.

4林腾,陈丽函等. 妊娠期高血压疾病患者妊娠晚期心脏形态及心功能变化的超声心动图研究. 中国实用妇科与产科杂志,2005,8:487-489.

5张志玲,林建华,陶如琦. 妊娠合并心脏病患者孕晚期左心室结构及功能与基质金属蛋白酶1及其组织抑制物1水平变化的相关性. 中华妇产科杂志,2009,10:731-735.

6Valensise H, Vasapollo B, Gagliardi G, et al. Early and late preeclampsia: two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the disease. Hypertension,2008,52:873-880.

7李晓菲,吴青青,刘爽,等. 孕妇心脏功能变化与妊娠结局的研究进展. 中华临床医师杂志,2013,7:10915-10919.

8张春兰，葛妙云.高龄初产妇身心状况及其影响因素研究进展.中国妇幼保健,2009，24:1446-1447.

9郭倩玉，王佩县，孙琪,等.心脏结构和功能随增龄变化的超声心动图观察.中华老年医学杂志，2002， 21:165-167.

10李静然，冯宁.孕前体重指数和孕期增重对母婴预后的影响.中国妇幼保健，2007，22:1901.

11张洪芹，吕耀凤，蔺香云,等.孕前肥胖及孕期体重增长过度与妊娠期并发症及分娩结局的关系探讨.实用妇产科杂志，2007， 23:117-118.

12苏应宽，徐增宽，江森主编.实用产科学.第1版.山东:山东科学技术出版社，2004.605.

13Fujitani，Shigeki MD，Baldissefi，Marie R．Hemodynamic assessment in pregnant and peripartum patient．Crit Care Med，2005,33：S354-361.

14Bosio PM, Mckenna PJ, Conroy R, et al. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. ObstetGynecol,1999,94:978-984.

15Valensise H, Novelli GP, Vasapollo B, et al. Maternal cardiac systolic and diastolic function: relationship with uteroplacental resistances. A Doppler and echocardiographic longitudinal study. Ultrasound ObstetGynecol,2000,15:487-497.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.037

065000河北省廊坊市人民医院超声科

R 714.1

A

1002-7386(2016)17-2682-03

2016-03-17)