赵文君　陈伟然　贾彦平　焦建伟　王亮　董银顺　王春国



·论著·

参附注射液后处理对合并冠心病行老年胃癌切除术患者的心脏保护效应

赵文君陈伟然贾彦平焦建伟王亮董银顺王春国

目的探讨参附注射液后处理对老年冠心病患者围术期心脏保护作用的影响。方法选择择期行全麻下胃癌切除术老年冠心病患者40例，年龄60～75岁，ASAⅡ或Ⅲ级。患者随机分为2组，参附注射液后处理组(C组)与对照组(O组)，每组20例。2组患者麻醉管理均一致，其中C组采用参附注射液1 ml/kg稀释至100 ml在手术结束前15 min输注；对照组在同一时点采用等量的0.9%氯化钠溶液输注。分别于术前、术毕、术后6 h、12 h、24 h采集静脉血标本，测定肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。并在术后2 d内监测患者心电图的变化，记录患者术后心脏不良事件的发生情况。结果2组患者术前血清 cTnI水平、CK-MB水平均处于较低水平且组间差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后6 h、12 h、24 h血清 cTnI 、CK-MB较术前水平都显著升高(P<0.056);C组在术后6 h、12 h、24 h 血清 cTnI水平、CK-MB水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组术后无症状性心肌缺血、心绞痛和心律失常的发生率明显低于O组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论参附注射液后处理具有心脏保护作用，能够降低老年冠心病患者胃癌术后血清 cTnI、CK-MB的水平，减少患者术后心脏不良事件的发生率。

参附注射液；冠心病，老年；心脏保护

随着祖国医学发展的与时俱进、中药萃取技术的不断成熟、药理药效学的明晰深入，很多中药注射制剂已应用于临床心血管疾病的治疗，获得很好疗效。研究发现，中药可通过非循环机制增强心肌细胞内源性抗损伤能力，改善缺血缺氧的心肌细胞代谢状态[1]，参附注射液即是其中之一。有研究显示，参附注射液具有可靠的抗炎、强心、扩冠等作用，并且对心脏直视术中心肌缺血/再灌注损伤具有保护作用[2-5]。随着我国经济的发展，目前社会已提前进入老龄化阶段，高龄患者手术比例日增，其中合并心脑血管疾病患者比例大为增加。如何更好地保护高龄手术患者围术期心脑血管功能，促进患者平稳康复，是临床外科学与麻醉学研究的诸多热点之一。后处理是在缺血预处理基础上提出的新概念，其对器官缺血-再灌注损伤具有良好的保护作用，应用性较强。然而参附注射液后处理是

否同样具有心脏保护作用，笔者目前尚未见无报道。本研究拟采用后处理的方法观察参附注射液对老年冠心病患者围术期心脏保护作用的影响，为临床手术麻醉术中心功能保护提供新的思路与途径。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1～12月涞源县中医院择期行全麻下胃癌切除术老年冠心病患者40例，年龄60～75岁，ASAⅡ或Ⅲ级。患者随机分为2组：参附后处理组(C组，n=20)与对照组(O组，n=20)。冠心病的诊断依据WHO 缺血性心脏病的诊断和命名标准，所有患者左心室射血分数均在正常范围内，无明显心力衰竭、严重心律失常等，无酸碱及电解质紊乱，无肝、肾功能异常，无呼吸系统及内分泌系统疾病。2组患者年龄、体重、性别比、ASA分级、手术时间、冠心病病变情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者一般资料比较　n=20

1.2方法患者入室后右上肢建立静脉液路，给予吸氧监测心电图、脉搏氧饱和度，局麻下行左桡动脉穿刺置管，连接M50型多功能生命体征监测仪监测有创动脉压(荷兰皇家飞利浦公司，荷兰)，连接Aspect Vista型脑电双频指数监护仪(Aspect公司，美国)监测BIS 值。静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行快速麻醉诱导，气管插管成功后行机械通气。设定潮气量8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶(1.5～2)。术中麻醉维持采用靶控输注异丙酚、瑞芬太尼，间断静脉追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，根据BIS 值调节异丙酚及瑞芬太尼的血浆靶浓度，使BIS 值维持在45～60。术中选择6%羟乙基淀粉130/0.4(北京费森尤斯卡比医药有限公司)与林格液(石家庄市四药有限公司)，进行常规容量管理。其中C组采用参附注射液(雅安三九药业有限公司)1 ml/kg稀释至100 ml 0.9%氯化钠溶液(石家庄市四药有限公司)在手术结束前15 min输注；O组在同一时点采用等量的0.9%氯化钠溶液输注。

1.3标本采集血液样本的采集：分别于术前、术毕、术后6 h、12 h、 24 h采集静脉血4 ml，低温离心(4℃，4 000 r/min，10 min)后，采用化学发光法和酶法分别测定血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平(试剂盒均购自美国Beckman Coulter 公司)。

1.4术后不良事件随访术后2 d内采用Holter监测心电图仪记录心电图的变化，并记录患者术后心脏不良事件的发生情况。术后心血管不良事件包括不稳定心绞痛、心肌梗死、无症状性心肌缺血、心功能不全、心率失常、急性心力衰竭。

2　结果

2.12组患者血浆cTnI、CK-MB比较2组患者术前血清 cTnI水平、CK-MB水平均处于较低水平且组间差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后6 h、12 h、24 h时血清 cTnI 水平、CK-MB 较术前水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；C组在术后 6 h、12 h、24 h时血清 cTnI 、CK-MB水平明显低于O组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

类别术前术毕术后6h术后12h术后24hcTnI(ng/ml) C组0.033±0.0040.046±0.0070.066±0.017*0.096±0.011*0.086±0.039* O组0.030±0.0020.051±0.0060.081±0.026*#0.141±0.051*#0.165±0.035*#CK-MB(mg/L) C组1.11±0.161.30±0.512.28±0.39*3.08±1.01*2.53±0.59* O组1.30±0.211.52±0.833.28±0.58*#5.64±0.76*#4.64±0.86*#

注：与术前比较，*P<0.05;与C组比较，#P<0.05

2.22组患者术后心脏不良事件发生情况比较2组患者术后2 d随访心脏不良事件发生情况相比，C组术后无症状性心肌缺血、心绞痛和心律失常的发生率明显低于O组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后急性心肌梗死和急性心力衰竭比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者术后心脏不良事件发生情况比较　n=20,例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

3　讨论

目前围术期老年冠心病患者心脏保护涉及麻醉方法、麻醉药物等诸多领域，然而在临床麻醉许可与安全的范围内，麻醉保护性干预手段和效果非常有限。因此，利用其他药物共同参与围术期心肌保护，具有更好的协同作用。目前很多中药注射制剂已应用于临床心血管疾病的治疗，获得了很好的疗效，参附注射液是其中较为成熟的一种中药制剂。参附主要有效成分是人参皂苷、乌头类生物碱等，其中人参皂苷能改善心肌能量代谢、清除血液中的氧自由基、抑制脂质过氧化物的产生；乌头碱类主要有效成分具有拟异丙肾上腺素作用，能提高窦房结和房室结的兴奋性加快房室传导、增强心肌收缩力从而改善房室传导，具有提高心肌活力、增加冠脉血流量、改善缺血心肌氧的供求平衡等作用[6-8]。

药物后处理，是在损伤因素发生后给予具有保护效应的药物，从而降低损伤因素对脏器功能的一系列不利影响，发挥脏器保护效应的一种临床处理措施。相关研究显示，与预处理比较，该措施具有近似或相当的脏器保护效果[9]。而且从临床应用角度出发，此方法作用于损害因素发生之后，更具有临床可行性。故本试验采用后处理的方法通过观察患者血中cTnI、CK-MB的变化及术后2 d内患者心脏不良事件发生情况，评价参附注射液后处理对围术期心脏保护的影响。

消化道肿瘤近年呈现逐年上升的趋势，已占中国癌症病种的第三位[10,11]。所以选择此类手术患者作为研究对象，更具有临床价值。

本研究结果显示，参附注射液后处理具有一定的心脏保护效应。

cTnI 是心肌纤维上特有的收缩蛋白，当心肌细胞受损致使其细胞膜的完整性受到破坏时，cTnI 便可从心肌细胞浆释放至血液，导致血中cTnI 水平迅速升高。因此，cTnI 可作为反映心肌细胞受损的血清标志物之一[12]。而CK-MB 来源于心肌，其水平的升高与急性心肌梗死后心肌细胞死亡和损伤有关，CK-MB 在临床常作为诊断心肌细胞损伤的辅助指标[13]。

本研究结果显示1 ml/kg的参附注射液，能够减低术后6 h、12 h、24 h血清 cTnI、CK-MB水平，减少术后无症状性心肌缺血和心律失常的发生率，具有后处理心肌保护作用。本试验结果显示2组术后6 h、12 h、24 h 的cTnI和CK-MB的值显著高于术前基础值和术毕时刻，这表明手术创伤可以导致冠心病患者在围术期发生不同程度的心肌损伤。而参附后处理后患者术后6 h、12 h、24 h的CK-MB 和cTnI 的值低于未处理患者，表明参附后处理能够减轻心肌损伤。另外，参附后处理后患者的术后无症状性心肌缺血和心律失常发生率明显减低，这可能与其减轻心肌损伤有关。参附注射液主要药物成分是人参与黑附子的纯化提取物，人参主要提取物为人参甙，既往相关研究显示其具有增强心肌收缩力、抗休克、增强窦房结功能及抗心律失常作用[14-16]。其作用机制可能与抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，促进Na+-Ca2+交换，使Ca2+内流增加有关[17-19]。此外，人参甙还具有抗氧化作用，在冯青俐等[20]的一项临床研究中指出，参附注射液可以降低急性心梗患者心肌组织中丙二醛(MDA)、升高超氧化物歧化酶(SOD)含量。在另一项基础研究中，范宏宇等[21]发现参附注射液可以对肠缺血再灌注大鼠心肾功能及SOD、MDA产生积极地影响。而附子主要提取物为乌头生物碱，可以部分激动α、β受体，产生降低心率、降低心肌耗氧量、降低全身外周血管阻力、减轻心脏前后负荷、增强心肌收缩力等作用[15,16]。上述作用，可以对合并冠心病的老年消化道肿瘤手术患者提供围术期的心脏保护效应。

综上所述，参附注射液后处理具有心脏保护作用，能够降低老年冠心病患者围术期心肌损伤，减少患者术后心脏不良事件的发生率。然而参附注射液后处理心脏保护的具体机制目前尚不清楚，有待于进一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.026

074300河北省涞源县中医院麻醉科(赵文君)，外科(贾彦平、董银顺、王春国)，中医科(焦建伟)；河北省安国市医院康复科(陈伟然)；河北省安国市中医院麻醉科(王亮)

R 541.4

A

1002-7386(2016)17-2648-03

2016-02-18)