王彤丹　李博　陈亮　张瑾　赵海峰　邵娴　何琨



·论著·

电子镇痛泵与持续输注泵硬膜外分娩镇痛的效果比较

王彤丹李博陈亮张瑾赵海峰邵娴何琨

目的探讨电子镇痛泵椎管内分娩镇痛对产程及母婴的影响。方法选择采用硬膜外分娩镇痛的产妇100例，随机分为2组。采用电子镇痛泵维持镇痛作为镇痛组，采用持续输注泵镇痛为对照组，每组50例。观察产妇的产程时间、分娩方式、产后出血量、子宫收缩药的使用情况、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生情况。结果2组产妇的分娩方式差异有统计学意义(P<0.05)。2组产妇的产程时间、产后出血量、子宫收缩药使用情况、胎儿宫内窘迫及新生儿Apgor评分差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛组患者给药总量为(53±9)ml明显少于对照组的(68±12)ml,差异有统计学意义(P<0.05)。结论电子镇痛泵、椎管内麻醉技术用于分娩镇痛安全有效，可降低剖宫产率，对母婴均无不良影响。

电子镇痛泵；椎管内麻醉；分娩镇痛；产程；剖宫产

随着我国经济水平的提高和围生医学的发展，越来越多的产妇要求享受安全又无痛苦的分娩方式。目前全世界公认的椎管内分娩镇痛的方式为分娩镇痛最有效的手段[1]。因此,为了提高产妇分娩过程的舒适程度，保证产妇分娩时的安全,石家庄市第四医院麻醉科与产科及产房合作，逐步开展规模化的硬膜外分娩镇痛技术，对所有来石家庄市第四医院分娩的产妇宣传分娩镇痛的效果,讲解分娩镇痛技术的优点及实施方法,并对愿意施行分娩镇痛的产妇给予椎管内穿刺镇痛,取得较满意的效果。目前国内分娩镇痛的方式有硬膜外分娩镇痛、肌内或静脉注射分娩镇痛、及一些非药物性的分娩镇痛方式(如拉玛泽呼吸法、导乐分娩法、音乐分娩法、自由体位分娩法等等)[2-4]。但由于分娩时间长,无论哪种药物单次给药效果只能维持30 min～1 h,不能满足分娩镇痛长时间的需要,因此目前麻醉科最常用的镇痛方式是在椎管内穿刺镇痛后给予镇痛泵持续输注[5,6],以维持镇痛效果至娩出新生儿。目前国内的镇痛泵有持续输注的给药模式以及电子自控给药模式,本研究旨在对比使用不同镇痛泵分娩镇痛的效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1～12月石家庄市第四医院采用硬膜外分娩镇痛的产妇100例，年龄20～35岁；孕周36～41周；随机分为2组,其中50例使用电子镇痛泵(江苏人先医疗科技有限公司生产)维持镇痛作为镇痛组，另外50例硬膜外分娩镇痛的产妇采用持续输注泵(北京科联升华应用技术研究所生产)维持镇痛作为对照组，对比分析2组产妇的情况。

1.2入选与排除标准：

1.2.1入选标准：①ASAⅠ～Ⅱ级；②无麻醉禁忌证,并且自愿要求使用分娩镇痛的产妇；③向产妇及家属告知椎管内穿刺的风险并签署《分娩镇痛知情同意书》。

1.2.2排除标准：①产妇拒绝接受椎管内穿刺和给予镇痛药物；②对局部麻醉药物过敏；③有椎管内穿刺禁忌证(如凝血功能紊乱、穿刺部位感染、脊柱严重畸形等)；④产科情况异常(如头盆不称、骨盆异常、持续性宫缩乏力或宫缩异常等)；⑤高危妊娠(合并妊娠综合征、胎儿生长受限或胎膜早破等)。

1.3方法分娩镇痛的时机：选择适合经阴道分娩的产妇，有规律宫缩且宫口开大 2～3 cm时进入产房，检查无禁忌证，签署分娩镇痛知情同意书。入产房后开放静脉液路，给予复方氯化钠注射液500 ml快速静脉滴注，连接心电监护仪监测血压、心率、血氧饱和度及心电图。由麻醉医师在L2～3间隙行硬膜外穿刺，向硬膜外腔头端置入硬膜外导管长度4～5 cm。操作完成后患者取仰卧位，头高15°～30°，于硬膜外导管注入2%利多卡因2.5 ml，观察5 min确认导管未进入蛛网膜下隙及血管内，给予首次剂量0.1%罗哌卡因(商品名耐乐品,阿斯利康公司，75 mg/支)10～15 ml加舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，50 μg/支)0.2 μg/ml。镇痛组连接电子泵，泵内加入药物为0.08%罗哌卡因+0.2 μg/ml舒芬太尼，设定背景剂量5～6 ml/h，自控剂量(PCA)5 ml，锁定时间15 min。对照组首次给予负荷剂量与镇痛组相同，之后连接持续输注泵,泵内加入药物为0.08%罗哌卡因+0.2 μg/ml舒芬太尼，输注剂量8～12 ml/h，必要时追加10～15 ml相同浓度的药物。持续观察产妇及胎儿的情况、产程进展、镇痛效果及给药总量，待分娩结束后评估缩宫素使用情况、产妇的出血量、新生儿评分。分娩过程中发现的产科情况按产科常规处理。

1.4观察指标

1.4.1镇痛效果评价：Ⅰ级：无痛或稍感不适；Ⅱ级：酸痛，可忍受，轻微出汗；Ⅲ级：中度疼痛，难以忍受，呼吸急促，合作欠佳；Ⅳ级：重度疼痛，不能忍受，出汗。评定镇痛效果Ⅰ、Ⅱ级镇痛有效，Ⅲ、Ⅳ级为无效。

1.4.2安全性评估：产程中密切监测血压、脉搏及不良反应,如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。

1.4.3新生儿窒息评价： Apgar评分 <7分为标准。

1.4.4记录第一、第二产程的时间。

1.4.5运动阻滞评分：应用改良后的Bromage分级：0级：无运动阻滞，能自如抬起大腿并运动；1级：不能抬大腿但能运动膝踝关节；2级：不能屈膝但能运动踝关节；3级：不能屈踝关节。

1.4.6产后出血评价：经阴道分娩产妇出血量>500 ml诊断为产后出血,剖宫产产妇出血量>1 000 ml诊断为产后出血。

2　结果

2.1镇痛组产妇一般情况镇痛组用药5 min后产妇疼痛感明显减轻，达到镇痛有效标准。产妇意识清楚，可自由活动和走动，在疼痛评价Ⅰ级状态下参与整个分娩程。同时子宫体部运动神经(T10以下平面)未被阻滞，保证正常的子宫收缩力和收缩频率。如子宫收缩不良或产程进展不佳,且产程进入活跃期,请产科医生会诊并及时应用缩宫素。

2.22组产妇产程时间比较活跃期：镇痛组为(337±69)min,与对照组的(278±50)min相比差异无统计学意义(P>0.05)。第二产程：镇痛组为(60±17)min，与对照组的(54±6)min相比差异无统计学意义(P>0.05)。第三产程：镇痛组为(10±5)min，与对照组的(9±5)min相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.32组产妇分娩方式比较镇痛组经阴道分娩44例占88.0%，另外阴道助产1例，剖宫产7例共占12.0%，与对照组15例剖宫产占 30.0%相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

产程镇痛组对照组活跃期337±69278±50第二产程60±1754±6第三产程10±59±5

表2　2组产妇分娩方式比较　n=50,例(%)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.42组母亲及新生儿结局的影响新生儿Apgar评分：镇痛组新生儿Apgar评分为与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；镇痛组2例发生胎儿宫内窘迫，对照组发生3例,2组胎儿宫内窘迫发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；镇痛组产后出血量与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；镇痛组缩宫素使用量与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组母亲及新生儿结局的影响　n=50

2.52组给药总量比较镇痛组患者给药总量为(53±9)ml明显少于对照组的(68±12)ml,差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

第一产程的疼痛是由于子宫收缩导致子宫平滑肌缺血，刺激缓激肽、5-羟色胺和组胺的释放，与此同时，子宫颈的伸长刺激机体的感受器及腰部的交感神经，致使T10～12及L1节段出现钝性疼痛，产妇感觉腰痛且定位不良。进入第二产程后，会阴部受到牵拉刺激感受器并刺激会阴神经，致使S2～4节段出现锐痛。除了椎管内镇痛之外的普通自然分娩或其他的镇痛方法对疼痛的干预程度很低，产妇疼痛剧烈，应激激素大量释放并且会出现产妇过度通气、儿茶酚胺大量释放，子宫-胎盘血流受到一定程度地影响，导致产妇出现代谢性酸中毒，并会对胎儿产生不良影响，严重的甚至造成胎儿宫内窘迫或窒息。

强烈宫缩和剧烈疼痛使产妇的应激-内分泌-免疫平衡均发生明显变化，而效果充分的分娩镇痛可减弱甚至消除疼痛及相关应激反应[7,8]，为孕产妇及胎儿提供一个相对稳定的内环境，改善产妇及围产儿结局[6]。硬膜外麻醉是临床上应用非常广泛的分娩镇痛方法，用于第一产程活跃期和第二产程。对于妊娠期高血压的产妇，硬膜外分娩镇痛还可以显著降低患者分娩期间血压水平，有效抑制产妇血浆皮质醇及去甲肾上腺素和肾上腺素等应激激素水平的上升,降低血浆T/K比值,对避免产妇因疼痛刺激造成更高的血压，改善产妇的血液高凝状态有一定作用[9]。有研究表明，椎管内分娩镇痛还可以提高产妇自然分娩率，降低中转剖宫产率[10]，同时第一产程时间缩短，第二产程时间延长而并不影响患者总产程[11]。还有报道表明分娩镇痛还可降低产后抑郁症的发生率[12]。

分娩镇痛使用的药物需满足以下条件:(1)方便给药、产生良好的镇痛效果且对母婴均影响小；(2)分娩镇痛过程中不发生运动神经阻滞，对子宫收缩影响小；(3)可以灵活给药满足助产或中转剖宫产手术的需要；(4)产妇实施分娩镇痛过程中始终保持意识清醒，可以主动参与分娩过程，不影响第二产程用力。罗哌卡因是新型的长效酰胺类纯S型局部麻醉药，其较布比卡因表现出低中枢神经系统和低心血管毒性的药理特性[13]。低浓度的罗哌卡因更能表现出感觉和运动分离的特性。研究证实分娩痛与脊髓内源性阿片肽相关，尤其与生理性妊娠动物脊髓内源性内啡肽/δ受体和强啡肽/κ受体系统被激活有关，分娩期腰部脊髓的强啡肽和内啡肽显著升高[14,15]。近年来，已有大量关于术中椎管内给予阿片类药的研究[11-15]。这些研究提示发现除中枢神经系统内有大量阿片受体外阿片受体存在于脊髓后角，目前已经证实存在于中枢神经系统阿片受体有5种类型，包括：μ、κ、γ、σ和ε。在蛛网膜下隙或硬脊膜外间隙注射阿片类药物可与内腓肽一样，通过作用于这些受体而产生明显的选择性镇痛作用，椎管内运用具有节段性镇痛和缩短局麻药起效时间及用量的优点，尤其以推注给药更明显。μ1和a受体激动，躯体疼痛减轻。μ1和κ受体抑制内脏疼痛。受体激动通过阻滞神羟元钙内流而抑制P 物质释放。μ和δ受体激动被认为通过增加钾电导而导致神羟元超极化。硬膜外腔注入舒芬太尼等阿片类药物能加强局部麻醉药的镇痛效果且由于其母体吸收很少，母体中血药浓度极地，对新生儿呼吸无抑制作用。

电子镇痛泵通过使用定时器达到了同时实现电子控制间断输注和手动单次给药。通过临床多个临床试验的荟萃分析认为，持续间断给药的方法能够改善神经阻滞及分娩镇痛时患者的满意度，并且可以减少总的药物用量[14]。采用电子镇痛泵、椎管内麻醉技术实施分娩镇痛， 产妇能安静休息，主动配合医护人员，完全清醒地参与整个产程。产妇及胎儿情况、产程进展、镇痛效果，缩宫素使用量、产妇出血量、胎儿宫内窘迫、新生儿 窒息等与对照组无显著性差异。使用电子泵可以维持恒定的椎管内药物剂量，且产妇可以根据疼痛程度自控镇痛，使镇痛更加有效，在产妇开始感觉镇痛不足的时候就及时给与了药物的补充。而使用持续输注镇痛泵时由于硬膜外反复耐药性 ，当镇痛不全时不能及时追加药物，当产妇疼痛加剧时还需重新增加药物浓度和剂量，以提高硬膜外阻滞的平面而达到完善的镇痛效果，因此追加药物剂量增加，与使用电子镇痛泵相比，总用药量增多。

综上所述，电子镇痛泵用于分娩镇痛，既方便了产妇，又减轻了医务人员的工作量，转变了人们对生育的传统观念，提高了医疗服务质量和人文水平。同时，如遇紧急情况需立即行剖宫产手术时，有硬膜外导管可以直接进行连续硬膜外麻醉保证手术，缩短麻醉起效时间，有利于母婴的抢救。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.024

063009河北省唐山市，华北理工大学临床医学院2012级2班(王彤丹);河北省石家庄市第四医院麻醉科(李博、陈亮、张瑾、赵海峰、邵娴、何琨)

张瑾，050011河北省石家庄市第四医院麻醉科；

E-mail：morningzhangj@163.com

R 715.7

A

1002-7386(2016)17-2642-03

2016-02-11)