吕会新　尚建华　张慧儒　王伟超　聂冰



·论著·

营养、行为干预对2型糖尿病合并肥胖症疗效的研究

吕会新尚建华张慧儒王伟超聂冰

目的评价营养、行为干预对2型糖尿病合并肥胖症的疗效。方法依据WHO(1999年)诊断标准确诊的2型糖尿病患者200例，按照男性腰臀比>0.9，女性腰臀比>0.85的标准分为中心型肥胖组和腰臀比正常组，每组100例。测定2组患者的空腹血糖及空腹胰岛素、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)，并计算患者胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。对患者进行健康宣教，营养干预，采用个性化运动处方行为干预。干预后6个月重复测定2组患者腰围、臀围及上述化验指标。结果干预后2组患者腰臀比均下降，空腹血糖及空腹胰岛素水平、HbA1c均降低，2组患者胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)数值下降(P<0.05)，血胆固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油下降，高密度脂蛋白升高(P<0.05)。腰臀比正常组腰臀比、胰岛素抵抗指数、空腹胰岛素、HbA1c、血脂等指标下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论营养、行为干预是2型糖尿病合并肥胖症的有效治疗措施，尤其对于中心型肥胖者，治疗作用更加明显。

营养干预；行为干预；糖尿病，2型；肥胖；治疗结果

随着经济的快速发展，人民生活水平及饮食结构的改变，全球范围内超重和肥胖的比例明显增加，随着肥胖和超重者增加全球糖尿病的发病呈现持续上升趋势。中国随着经济快速发展，糖尿病发病率快速上升，最近统计显示中国糖尿病的患病率平均约为10%[1]。中国成人糖尿病总数已达9 240万[2]。2型糖尿病合并肥胖症通常被称为“糖尿病肥胖症”正逐步流行，导致两种疾病的治疗面临挑战[3]。肥胖与糖尿病具有一定的联系，肥胖者几乎都存在胰岛素抵抗，很容易患糖尿病；而肥胖的糖尿病患者，由于严重的胰岛素抵抗使治疗难度加大[4,5]。因而，探讨营养、行为干预对2型糖尿病合并肥胖症疗效的研究具有十分重要的临床意义和社会效益。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年11月至2015年4月我院临床营养科及内分泌一科符合WHO(1999年)诊断标准、确诊为2型糖尿病合并肥胖症，有一定知识水平，活动自如，无运动禁忌证，可门诊随访的200例患者作为研究对象。其中男102例，女98例；年龄35～55岁，平均年龄(45.20±9.80)岁；病史0.9～8年。测量患者臀围、腰围，按照结果计算腰臀比(WHR)，按照男性腰臀比>0.9，女性腰臀比>0.85的标准分为中心型肥胖组和腰臀比正常组，每组100例。排除患有心脏疾患、严重呼吸疾病或下肢病变。2组患者治疗情况、诊断时间、吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性强。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属充分了解本研究情况下签署知情同意书。

1.2干预方法

1.2.1营养干预：患者均在营养师的指导下严格控制糖尿病饮食并维持原临床治疗方案不变。2组患者均接受糖尿病饮食知识教育，依据教育干预计划进行4～5人小组或个体化教育，让患者掌握每日总热量计算方法和如何挑选食物，按成人糖尿病供给量表供给每日能量[6]，对患者进行营养评估后根据患者饮食爱好、年龄、病情等制定每日总能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的产能配比，碳水化合物供能占膳食总能量的50%～60%。蛋白质占总能量10%～15%，优质蛋白质占全部蛋白质摄入的1/3。膳食中脂肪产能小于饮食总能量的30%。饱和脂肪酸占总脂肪的7%～8%，尽量减少反式脂肪摄入。多鼓励单不饱和脂肪摄入，占总脂肪的10%～12%，多不饱和脂肪酸占总脂肪的10%，适当增加深海鱼等富含n-3脂肪酸的食物。为每位患者制定周食谱2份供参考；教会患者掌握膳食制作中自我称重技能，同时向患者详细讲解食物交换份、血糖指数(GI)、血糖负荷(GL)的概念；教会患者在选择食物时有血糖指数的概念，多选择富含纤维素的食物，以降低餐后血糖反应；在健康宣教过程时应用食物模型或手掌测量法使患者对食物有一个量的概念,来加强患者自我操作能力,教育策略侧重于对患者心理和行为的改变。膳食种类包括全谷类、肉、蛋、奶、豆类以及蔬菜，计算膳食结合GI和GL。并告知患者记录每天饮食内容，通过记录膳食日记了解自身的饮食结构，了解自己每天摄入的食物数量及营养素搭配是否合理，三餐按照食物交换份折算每种食物实际摄入的份数。

1.2.2运动干预：以运动负荷试验为依据制订出适合患者个体化运动处方，让患者每周进行5次低、中等强度减重有氧运动，时间不小于30～40 min，选择在餐后1～2 min，以避免低血糖发生。心率以(220-年龄)×(70%～80%)为宜，运动方式以慢跑、快步走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球为主，运动强度相当于50%～60%的最大摄氧量。如无禁忌证，为提高肌肉耐力及力量需每隔3 d进行一次抗阻运动，以轻或中度阻抗训练为主。有氧运动及抗阻力运动相结合能使代谢大幅度改善。根据患者身体承受力、患病情况、年龄、挑选运动项目，记录每天运动的量及时间，定期评估及时调整运动方案，提高患者对运动的依从性。

1.3观测指标6个月后测量患者腰围、臀围及复查空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂，并计算患者胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。所有患者仅穿贴身内衣，由营养师用标准软尺测量腰围、臀围。腰臀比(WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)。稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/ml)÷22.5。空腹血糖及HbA1c均采用静脉血用全自动生化分析仪测定，空腹胰岛素测定采用放射免疫法。

2　结果

2.12组患者各项指标2组患者的HOMA-IR数值、空腹血糖、HbA1c均降低，血液总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TC)下降，高密度脂蛋白(HDL)升高。腰臀比正常组比中心型肥胖组下降幅度小，差异有统计学意义(P<0.05)；腰臀比正常组腰臀比(WHR)变化不大，中心型肥胖组WHR干预后数值明显降低(P<0.05)。见表1。

指标中心型肥胖组干预前干预后腰臀比正常组干预前干预后WHR0.94±0.040.79±0.02*0.84±0.050.81±0.04#TC(mmol/L)5.94±0.584.61±0.48*4.39±1.094.01±0.76*#TG(mmol/L)3.21±0.891.48±0.42*1.92±0.211.12±0.34*#LDL(mmol/L)4.28±0.052.94±0.24*3.04±0.482.84±0.51*#HDL(mmol/L)0.84±0.281.48±0.29*1.04±0.211.50±0.31*#空腹血糖(mmol/L)9.24±0.827.61±0.67*6.34±0.915.85±0.65*#HbA1c(%)7.82±0.246.51±0.23*6.73±0.346.12±0.25*#HOMA-IR9.04±4.323.64±0.96*6.52±1.742.59±0.29*#

注：与干预前比较，*P<0.05；与中心型肥胖组比较，#P<0.05

2.22组患者疗效构成比比较干预后腰臀比正常组空腹血糖控制理想的百分比由0增到17.0%，控制差的百分比由38%降到16.0%，HbA1c控制理想的比率由0增到20.0%，控制差的比率由36.0%降为13.0%；而中心型肥胖组空腹血糖控制理想的比率由0增到30.0%，控制差的百分比由38.0%降到4.0%，HbA1c控制理想百分比0增到33.0%，控制差比率由36.0%降到2.0%，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者HbA1c及空腹血糖各百分比数值干预前差异均无统计学意义(P>0.05)，而干预后中心型肥胖组空腹血糖、HbA1c控制理想的百分比均比腰臀比正常组高，控制差的比率均比腰臀比正常组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者疗效构成比比较　n=100，例(%)

注：与干预前比较，*P<0.05；与中心型肥胖组比较，#P<0.05

3　讨论

胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足及外周肌肉组织、肝脏等消耗的葡萄糖减少，机体对血液中葡萄糖利用缺陷、机体对胰岛素需要量增加是2型糖尿病的发病原理。糖尿病患者肝糖原输出增多及升糖激素分泌增加，阻碍了机体对胰岛素更好的利用，同时患者蛋白质及脂肪分解增加，产生了“脂毒性”，更加重了糖尿病患者糖代谢紊乱，所以，降糖是2型糖尿病首要任务，而减肥也同等重要，肥胖症是糖尿病最常见的合并症，并且也是心、脑、肾等重要脏器并发症的高危因素[7]。

营养干预是根据患者的肥胖程度及体力活动适当减少每日总能量的摄入。并且注意选用低脂、低升糖指数、高纤维素食材，特别是减少饱和脂肪酸的摄入，增加多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸摄入，有利于减少脂肪在患者体内的堆积，同时摄入低血糖生成指数饮食，使碳水化合物在消化道缓慢消化吸收，降低餐后血糖，减少胰岛素释放，保护胰岛功能，降低BMI，使血脂、血糖控制改善[8,9]。

行为(运动)干预治疗的作用：中等强度有氧运动加强糖代谢，可提高机体的能量消耗，使外周肌肉组织摄取葡萄糖增加，在外周肌肉剧烈运动时，消耗血液中葡萄糖比安静时增加数倍甚至十几倍，在运动时骨骼肌细胞膜上存在的转运葡萄糖的转动蛋白的表达增加，从而增加细胞对葡萄糖的转运和摄取，增加了葡萄糖的代谢[10,11]；低、中等强度有氧运动对胰岛素的作用：运动可增加外周肌肉、脂肪细胞和及肝脏对胰岛素的敏感性，减少对胰岛素的阻抗，也减轻了胰岛B细胞的负担，从而纠正糖、蛋白质、脂肪代谢混乱[12]。研究表明运动后至少持续16 h内外周组织、肌肉保持着对胰岛素的高敏感性[13]；运动加强脂代谢，运动时机体动员更多的脂肪参与代谢，减少了过多的脂肪积累，维持了正常的体重比，减少了肥胖的发生。本研究结果表明，规律的中等强度有氧运动可有效控制2型糖尿病患者的糖、脂代谢水平，减少心、脑、肾等慢性并发症的发生[14,15]。

营养、行为干预对糖尿病治疗效果明显，糖尿病是高血糖为主要特征的内分泌代谢性疾病，合理摄入碳水化合物，选用低血糖指数饮食可以提高周围组织对胰岛素的利用及改善患者葡萄糖耐量。运动可增强骨骼肌葡萄糖磷酸化转运能力，增加肌糖原合成，增强血糖的利用及摄取，使餐后血糖降低，同时运动还能提高患者心肺功能及改善患者的脂类代谢[16]。营养、行为干预治疗能减少能量摄入及增强2型糖尿病合并肥胖症脂肪细胞酶活性，促进脂肪转化及分解，使体重减轻，体成分改善。同时在相同的血糖水平下，2型糖尿病合并肥胖症胰岛素抵抗和胰岛功能受损更加严重，存在着不平衡性，经过饮食运动治疗干预极大减轻2型糖尿病合并肥胖症患者的体重及腹型肥胖程度，使患者胰岛素抵抗及体成分组成明显改善，2型糖尿病合并肥胖症治疗效果比腰臀比正常组更加明显[17,18]。

综上所述，正确及合理的行为、营养干预措施能够降低中心型肥胖糖尿病患者的NHR，减轻胰岛素抵抗，改善糖脂代谢，血糖、血脂控制较前改善，是糖尿病合并肥胖症最基本最重要的治疗措施，对预防或延缓心、脑、肾等重要脏器并发症的发生、发展具有重要作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.020

050011河北省石家庄市第一医院临床营养科(吕会新),干部保健处(尚建华),血液科(张慧儒),内分泌一科(王伟超),药学部(聂冰)

R 587.1

A

1002-7386(2016)17-2630-03

2016-03-19)

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(编号：141462943)