苏亚海　张建辉　柯瑜　周声汉　全守波



·论著·

不同剂量丙泊酚静脉麻醉对急性重型颅脑损伤患者术后神经功能的影响

苏亚海张建辉柯瑜周声汉全守波

目的探讨不同剂量丙泊酚静脉麻醉对急性重型颅脑损伤患者术后神经功能的影响。方法选取接诊的急性重型颅脑损伤患者80例，随机分为观察组和对照组，每组40例。2组患者均使用丙泊酚进行静脉麻醉，观察组输注剂量为4 mg·kg-1·h-1，对照组剂量为8 mg·kg-1·h-1，观察2组患者在麻醉诱导前(T1)、气管插管后(T2)、硬脑膜切开后(T3)、输注2 h后(T4)、手术结束时(T5)时间点颅内压、脑氧分压的变化以及在T1和T5时白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、β蛋白(S100β)的变化，记录术后不良神经功能情况。结果T5时间点，观察组颅内压水平低于对照组，脑氧分压水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在T5时间点，观察组IL-1、IL-6、TNF-α、S100β蛋白均低于对照组(P<0.05)；手术后，观察组不良神经功能总发生率为5.00%低于对照组的25.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在急性重型颅脑损伤患者的静脉麻醉中不宜使用8 mg·kg-1·h-1剂量的丙泊酚，会对患者的神经功能造成损伤，对此类患者应选择4 mg·kg-1·h-1剂量丙泊酚，以提高脑组织功能的恢复。

二异丙酚；急性重型颅脑损伤；神经功能

急性重型颅脑损伤是一种常见的极危重脑外科疾病，该病的主要特点有发病急、病情多变、患者的神经功能常会受到极大损伤，在临床上预后效果较差，对此类患者的神经功能进行良好的保护可以对预后进行有效改善[1]。在手术过程中，选择合适的麻醉药物可以得到良好的麻醉效果，丙泊酚在临床上是一种常用的静脉麻醉药，具有起效快、无蓄积药物、苏醒快、不良反应少等优点，在众多手术中均被广泛应用[2]。但丙泊芬的剂量选择也会影响患者的术后康复。有研究显示，有患者输注大剂量的丙泊酚后，出现心律失常、高脂血症、心肌功能紊乱等不良反应，情况严重还会导致患者出现死亡[3]。本研究探讨不同剂量的丙泊酚静脉麻醉对急性重型颅脑损伤患者的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年3月至2016年2月我院接诊的急性重型颅脑损伤患者80例,作为本次研究对象。随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组:男23例，女17例;年龄35～67岁，平均年龄(48.31±3.94)岁；其中交通车祸致伤19例，遭受重物击打致伤9例，摔伤2例。对照组:男21例，女19例;年龄34～68岁，平均年龄(48.25±4.01)岁；其中交通车祸致伤20例，遭受重物击打致伤7例，摔伤3例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准[4]：①格拉斯哥昏迷评分<9分；②创伤后12 h内入院进行救治；③通过CT检查结果显示一侧脑挫裂并有脑内血肿情况。

1.2.2排除标准：①其他严重复合伤；②有严重慢性病史。

1.3方法2组患者手术方式均采取开颅去骨瓣减压加血肿消除术，进入手术室后均常规进行开放静脉通道、清除呼吸道异物，保持呼吸道畅通[4]、使用面罩吸氧，并监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，然后使用阿托品(规格1 ml∶0.5 mg，浙江瑞新药业股份有限公司)肌内注射，注射剂量为0.5 mg。均使用咪达唑仑(规格5 ml∶5 mg，江苏恩华药业)2 mg，芬太尼(规格2 ml∶0.1 mg，宜昌人福药业)2 μg/kg，阿曲库铵(规格2.5 ml∶25 mg，上海恒瑞医药)0.6 mg/kg进行静脉麻醉诱导，气管插管全身麻醉。手术中若患者麻醉程度变浅，则使用芬太尼1 μg/kg进行麻醉深度的维持。手术中对观察组输入丙泊酚(规格20 ml∶200 mg，北京费森尤斯卡比医药)的剂量为4 mg·kg-1·h-1，对照组输入剂量为8 mg·kg-1·h-1，当丙泊酚的输注时间达到4 h时，停止对患者输注。在患者脑实质内置管，然后通过压力换能器和多数据收集系统的连接进

行检测颅内压变化。使用经皮氧分压监测仪检测脑氧分压，并分别在T1和T5时抽取患者的静脉血进行白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、S100β蛋白的检测，IL-1、IL-6、TNF-α使用放射免疫法，S100β蛋白使用酶联免疫吸附法。试剂盒均为美国TPI公司提供，检测仪器使用美国Beckman 公司生产的全自动生化分析仪DXC800。

1.4观察指标观察2组患者在T1、T2、T3、T4、T5时间点颅内压、脑氧分压的变化以及在T1和T5时IL-1、IL-6、TNF-α、S100β蛋白的变化情况，并对2组患者术后不良神经功能情况进行分析。

2　结果

2.12组患者不同时间点颅内压、脑氧分压变化情况在T5时间点，观察组颅内压水平低于对照组，脑氧分压水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

组别T1T2T3T4T5观察组27.45±4.3723.65±3.8417.25±3.7716.74±3.2318.30±3.01对照组26.98±4.4624.10±4.0617.73±3.8219.69±3.3122.76±3.10组间F=4.0813,P=0.0000不同时间点F=8.8529,P=0.0000组间·不同时间点F=2.2445,P=0.0000

组别T1T2T3T4T5观察组9.04±2.1210.96±3.1112.89±3.8215.21±4.1816.72±4.29对照组9.07±2.1010.64±3.0812.53±3.7112.75±4.0212.79±4.03组间F=3.5361,P=0.0000不同时间点F=7.5968,P=0.0000组间·不同时间点F=3.1754,P=0.0000

2.22组患者T1和T5时IL-1、IL-6比较在T5时，观察组IL-1、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别IL-1T1T5t值P值IL-6T1T5t值P值观察组0.50±0.070.78±0.1113.58200.00000.18±0.030.23±0.064.71400.0000对照组0.51±0.061.07±0.2414.31670.00000.17±0.050.34±0.0811.39680.0000t值0.68606.94721.08476.9570P值0.49480.00000.28140.0000

2.32组患者在T1和T5时TNF-α、S100β蛋白水平变化情况比较在T5时间点，观察组TNG-α、S100β蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.42组患者术后不良神经功能情况比较观察组不良神经功能总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别TNF-α(ng/ml)T1T5t值P值S100β蛋白(μg/ml)T1T5t值P值观察组1.03±0.201.19±0.273.01160.00350.30±0.060.37±0.084.42720.0000对照组1.05±0.181.40±0.316.17510.00000.29±0.070.48±0.128.64980.0000t值0.47013.23080.68604.8238P值0.63960.00180.49480.0000

表52组患者术后不良神经功能情况比较 n=40,例(%)

组别轻微麻木轻微疼痛感觉缺失活动受限总发生观察组1(2.50)1(2.50)002(5.00)对照组4(10.00)2(5.00)1(2.50)3(7.50)10(25.00)u值1.92000.34631.01273.11696.2745P值0.16590.55620.31430.07750.0122

3　讨论

急性重型颅脑损伤患者的颅内压常会有不同程度的升高，脑组织灌注出现障碍，直接影响脑细胞功能。原发性脑损主要表现为神经纤维发生断裂，脑部的传出功能出现障碍，并且原发性脑损伤如果得不到良好的处理则会导致患者出现继发性脑损伤，此时患者会出现脑缺血、脑水肿以及颅内压水平不断升高的现象[5,6]。对此类患者通常使用手术的方式进行治疗，达到降低颅内压水平，对血液循环障碍功能进行改善[7]。但由于此类患者的脑部已经处于严重受损状态，在围术期对脑组织和神经功能进行有效保护，可以降低继发性脑损伤的出现情况，使患者的脑组织功能得到可靠的恢复。

在神经外科手术中，丙泊酚已被广泛运用，是一种快速、短小的静脉麻醉类药物，该药物的优点是可以降低患者的血流量和代谢率，并且同时对CO2的反应性进行保留，对脑组织功能能够进行良好的保护。有研究显示，由于在急性重型脑损伤患者中，患者的血脑屏障会受到损伤，这种损伤会使脑微血管的通透性增加，导致血压循环出现障碍，脑内出现大量的氧自由基，并出现钙离子超载的情况，钙离子超载所引起的毒性反应很容易导致患者的脑细胞出现死亡，从而对患者的脑部功能以及神经功能造成影响[8]。丙泊酚具有一定的抗氧化作用，可以取代高活性的氧自由基，并且可以对磷脂酶C活性进行抑制之后继而对三磷酸肌醇的合成进行抑制，减少患者细胞内的钙离子释放情况，对细胞内钙离子超载的情况进行抑制，最终使患者的脑组织和神经功能得到保护。虽然在临床上对于丙泊酚的麻醉效果已被广泛认可，但是仍有结果显示，长时间、大剂量的丙泊酚的使用会对急性重型颅脑损伤患者的脑组织功能造成损伤，使神经功能造成严重的影响[9]。本研究中显示，使用大剂量丙泊酚的患者在输注2 h后颅内压水平开始逐渐出现升高，这种升高一直持续到手术结束的时候。IL-1、IL-6以及TNF-α在机体的免疫防御以及损伤过程中属于一种重要的递质，患者的机体组织受到损伤时，或者在手术过程中出现感染、血细胞被破坏等情况时，导致补体被激活，从而刺激了单核/巨噬细胞等的活化，使大量的炎性细胞因子产生。IL-1、IL-6以及TNF-α水平的变化程度可以对手术中患者所受到的创伤刺激和损伤程度进行良好的反应。S100β蛋白在临床上可以对早期脑组织缺血、低氧性损伤进行有效的检测，其水平的变化可以反应患者神经系统的受损情况[10]。本研究显示，使用8 mg·kg-1·h-1剂量的患者，其IL-1、IL-6、TNF-α以及S100β在手术结束时明显升高，4 mg·kg-1·h-1剂量的患者也出现了一定程度的升高，但升高幅度要小于使用8 mg·kg-1·h-1剂量丙泊酚的患者。由此反应出，使用8 mg·kg-1·h-1剂量丙泊酚患者在手术过程中更容易受到损伤，给患者带来的不良影响较大，并且在术后对各患者的神经功能进行观察后，结果也显示使用8 mg·kg-1·h-1剂量丙泊酚的患者出现不良神经功能反应情况的人数更多。

综上所述，在急性重型颅脑损伤患者的静脉麻醉中不宜使用8 mg·kg-1·h-1剂量的丙泊酚，会对患者的神经功能造成损伤，对此类患者应选择4 mg·kg-1·h-1剂量丙泊酚，以提高脑组织功能的恢复。

1乔洪潮,任会菊,赵国青,等.急性重型颅脑损伤的急诊处理体会.黑龙江医药科学,2014,37:98-100.

2田蜜,陈浩飞,杨建军.丙泊酚在急性脑损伤中的神经保护作用.医学综述,2013,19:222-224.

3Gennai S,Monsel A,Hao Q,et al.Cell-based therapy for traumatic brain injury.Br J Anaesth,2015,115:203-212.

4黄山.颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用体会.中国卫生产业,2012,10:136.

5丁浩明.急性重型颅脑损伤患者的手术治疗.中国当代医药,2013,20:60-61.

6Bonds BW,Yang S,Hu PF,et al.Predicting secondary insults after severe traumatic brain injury.J Trauma Acute Care Surg,2015,79:85-90.

7刘正清,马世龙,陈勇,等.急性重型颅脑损伤40例手术体会.中国实用神经疾病杂志,2013,16:50-51.

8李卫星.手术治疗急性重型颅脑损伤患者的临床价值.基层医学论坛,2014,18:879-880.

9Lutkenhoff ES,Chiang J,Tshibanda L,et al.Thalamic and extrathalamic mechanisms of consciousness after severe brain injury.Ann Neurol,2015,78:68-76.

10黄艮彬,魏寿忠,姚龙腾,等.脑出血患者血清NSE、S100β蛋白与认知功能障碍相关性研究.脑与神经疾病杂志,2012,4:251-255.

Effects of different dose of propofol by intravenous anesthesia on neurological function of patients with acute severe craniocerebral injury after operation

SUYahai,ZHANGJianhui,KEYu,etal.

DepartmentofAnesthesia,TheThirdHospitalofDongguanCity,Guangdong,Dongguan523326,China

ObjectiveTo investigate the effects of different dose of propofol by intravenous anesthesia on neurological function of patients with acute severe craniocerebral injury after operation.MethodsEighty patients with acute severe craniocerebral injury who were admitted and treated in our hospital were enrolled in the study.According to random digits table these patients were divided into observation group and control group,with 40 patients in each group. The patients in both groups were given propofol for intravenous anesthesia,the drug dose in observation group was 4mg·kg-1·h-1,however, the dose in control group was 8mg·kg-1·h-1. The changes of intracranial pressure and cerebral oxygen partial pressure were observed before anesthesia induction (T1), after trachea cannula (T2), after cerebral dura mater incision (T3),after 2-hour infusion (T4), at end of operation (T5) in both groups. The changes of levels of interleukin 1(IL-1), interleukin 6(IL-6),tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), S100β100βwere observed and compared between two groups.Besides the neurological function status of patients after operation was observed.ResultsThe intracranial pressure at T5 in observation group was obviously lower than that in control group,however, the cerebral oxygen partial pressure (16.72±4.29) was significantly higher than that in control group (P<0.05).The levels of IL-1, TNF-α, IL-6 and S100βat T5 in observation group were,respectively, which were significantly lower than those in control group,respectively (P<0.05). After surgery, the total incidence of adverse neurological function in observation group was 5%,which was significantly lower than that (25%) in control group (P<0.05).ConclusionIt is not suitable to apply propofol in a dose of 8mg·kg-1·h-1for intravenous anesthesia in patients with acute severe craniocerebral injury,which may damage neurological function of patients,thus,4mg·kg-1·h-1dose of propofol should be applied to improve the recovery of neurological function of patients.

propofol;acute severe craniocerebral injury;nerve function

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.006

523326广东省东莞市第三人民医院麻醉科

全守波，523326广东省东莞市第三人民医院麻醉科；

E-mail：quanshoubo@163.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)17-2583-03

2016-02-17)