谢美兆，练伟东，张浩，张智勉，郭达*

(1.梅州市第二中医院骨二科，广东 梅州　514100；2.广州中医药大学第二临床医学院骨科，广东 广州　510120)



全髋置换局部应用氨甲环酸后输血及成本效益分析

谢美兆，练伟东1，张浩1，张智勉2，郭达2*

(1.梅州市第二中医院骨二科，广东 梅州514100；2.广州中医药大学第二临床医学院骨科，广东 广州510120)

目的研究全髋置换术后局部应用氨甲环酸的输血及成本效益分析。方法研究选取2013年5月至2014年5月行全髋关节置换的患者80 例，随机分为氨甲环酸组(T组)40 例，对照组(C组)40 例。T组取2.0 g(20 mL)氨甲环酸，于假体安装完毕后关节周围浸润注射10 mL，髂胫束缝合后关节腔内注射10 mL。C组使用20 mL生理盐水，按T组方法局部应用。比较两组术后显性、隐性失血量、人均输血量、术后24 h红细胞计数(red blood cell count，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞比容(hematocrit，Hct)、术后3 h凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time，APTT)。比较两组患者输血总费用、住院总费用、人均住院费用，计算成本效益比。结果两组患者显性、隐性失血量、人均输血量、术后24 h RBC、HB、HCT比较差异有统计学意义(P<0.05)，T组明显优于C组。术后3 h PT和APTT差异无统计学意义(P>0.05)。T组输血总费用、住院总费用、人均住院费用较C组减少，成本效益比为29.164。结论全髋关节置换术中局部应用氨甲环酸不仅明显降低术后失血量及人均输血量，还可节约住院费用，具有良好的成本效益优势。

氨甲环酸；全髋关节置换术；术后失血；输血；成本效益

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)在我国基层医院开展日渐成熟，术后出血、输血问题成为众多基层骨科医生面临的临床难题。国外研究[1]表明髋关节置换平均出血约1 934 mL，Bierbaum等[2]研究显示全髋置换后输血率为6%～37%。因此全髋关节置换术仍然面临减少出血、降低输血率的重要挑战。近年研究显示术前静脉应用氨甲环酸可减少全髋关节置换术后出血，降低输血率，已有学者提出手术完成后局部应用氨甲环酸同样有效。为了评估局部应用氨甲环酸对减少术后出血、降低输血的疗效及其成本效益，作者选取梅州市中医院骨科2013年5月至2014年5月行全髋关节置换的患者进行随机对照研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择和分组选取梅州市中医院骨科2013年5月至2014年5月，因股骨头坏死及髋关节骨关节炎行全髋关节置换的患者80 例，随机分为氨甲环酸组(T组)40 例，对照组(C组)40 例；排除标准：a)自身免疫关节炎行全髋关节置换，双侧全髋关节置换，全髋关节置换后翻修；b)出血性疾病、血管栓塞史、恶性肿瘤、糖尿病、高凝状态；c)血红蛋白低于90 g/L、术前使用抗凝剂的，血小板计数低于150×109L。本研究获医院伦理委员会批准，研究前取得患者知情同意。

1.2治疗方法所有患者采用腰硬联麻，手术均由两名高年资医师完成。采用髋后外侧入路，切口10～12 cm，手术均在100 min内完成。假体全部采用生物型全髋(Metabloc柄，Allofit髋臼杯，金-聚摩擦界面)。T组取2.0 g氨甲环酸20 mL(10 mL︰1 g)，假体安装完毕后关节周围浸润注射10 mL，髂胫束缝合后关节腔内注射10 mL。C组使用20 mL生理盐水，按T组方法局部应用。两组均放置引流，每6 h放20 min，48 h均拔出负压引流管。记录置换后引流量及敷料增重。麻醉苏醒后即开始指导患肢行下肢肌肉等长收缩。置换后12 h，皮下注射低分子肝素预防静脉血栓，24 h复查血常规，血红蛋白低于70 g/L者或低于80 g/L、出现贫血失代偿患者，给予输注红细胞悬液。置换后2周拆线。无明显并发症者出院。

1.3观察指标

1.3.1术后显性出血量两组患者负压引流球内液体量，加上伤口敷料增加的量(按1︰1换算为mL)。

1.3.2术后隐性出血量由以下公式计算：

血容量计算公式：PBV=k1×身高(m)+k2×体重(kg)+k3(男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。

红细胞容量=血容量×红细胞压积。术后红细胞容量的改变可由红细胞压积(hematocrit，Hct)术前与输血、术后的变化差来计算，总红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后)。其中，显性红细胞丢失量=(术中失血量+术后引流量)×Hct平均值；隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量-显性红细胞丢失量+可测的红细胞输入量。

1.3.3记录置换前及术后24 h红细胞计数(red blood cell count，RBC)、血红蛋白浓度(hemoglobin，Hb)、红细胞压积(hematocrit，Hct)输血患者记录输血量，最后换算为人均输血量。考虑氨甲环酸半衰期为3.1 h，我们在术后3 h观察凝血指标变化。记录术前、术后3 h凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。

1.3.4记录两组患者输血总费用、住院总费用、人均住院费用为简化研究，我们认为两组患者基线无差异，其住院费差别主要由输血及输血相关费用引起。成本只计算直接成本，即2.0 g氨甲环酸注射液费用。效益由C组人均住院费用与T组人均住院费用差值构成。成本效益比(每1单位成本产生的效益)=C组人均住院费用-T组人均住院费用/2.0 g氨甲环酸注射液费用。10 mL︰1 g氨甲环酸31.5元。

2　结　　果

2.1患者术前基线比较两组患者在年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、ASA麻醉分级比较差异无统计学意义(见表1)。

表1　两组患者术前基线比较

2.2两组出血、输血情况比较两组患者术后显性出血量、隐性出血量、人均输血量比较差异有统计学意义(P<0.05)。T组术后显性出血量、术后隐性出血量，人均输血量明显小于C组(见表2)。

表2　两组出血、输血情况比较

2.3两组手术前后血细胞分析、凝血指标比较两组患者术前血细胞分析、凝血指标差异无统计学意义。术后24 h RBC、Hb、Hct差异有统计学意义(P<0.05)，C组术后RBC、Hb、Hct下降明显大于T组，提示局部应用氨甲环酸术后出血明显少于对照组。两组术后3 h凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time，APTT)差异无统计学意义(P>0.05)，提示局部应用氨甲环酸对凝血指标无干扰(见表3)。

2.4两组费用比较T组输血总费用、住院总费用、人均住院费用较C组减少，成本效益比为29.164(见表4)。

3　讨　　论

减少全髋关节置换术后出血、降低输血率是骨关节科医师面临的挑战之一。研究显示自体输血技术、术中自体血回输技术及术中降压可减少全髋出血[3-5]，然而出于技术或设备的原因，基层医院不能有效开展[6]。近年的研究表明全髋置换前静脉注射氨甲环酸可减少术后出血，降低输血率，但在是否增加下肢静脉血栓发生的风险上仍然存在争议[7]。随着氨甲环酸在全膝关节置换术后的成功应用，探索局部全髋关节置换术中局部使用氨甲环酸是否减少出血、降低输血率[8-9]以及该技术带来的成本效益，成为基层医院骨科医生的重要课题。

表3　两组手术前后血细胞分析、凝血指标比较±s)

表4　两组费用比较(元)

Chang等[10]研究显示局部使用氨甲环酸可显著减少输血率(由35%降到17%)，同时术后血红蛋白下降显著减少[由(2.2±1.36)g/dL降到(1.87±1.10)g/dL]；Gilbody等[11]研究发现初次全髋关节置换术中局部使用可使输血率由19.3%降至2.3%，血红蛋白下降减少8 g/L，术后出血减少244 mL，住院天数减少1.0 d。Bagsby等[12]研究发现局部使用氨甲环酸可显著减少血红蛋白下降，输血人数比较差异无统计学意义。本研究采用术后显性出血量、隐性出血量、人均输血量作为研究指标，结果显示局部应用氨甲环酸可显著减少患者术后显性出血量、隐性出血量、人均输血量，结果与前述研究一致，说明局部浸润注射及关节腔内注射氨甲环酸可阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，使纤维蛋白降解减少，从而达到减少出血的目的。术后24 h的RBC、Hb及Hct比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明氨甲环酸组红细胞丢失速度明显小于对照组。两组患者术后3 h PT及APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明局部应用氨甲环酸不影响患者凝血系统。

氨甲环酸在全髋关节置换术中的给药途径仍存在争议，有研究认为静脉使用与局部使用效果相当。Wei等[13]的随机对照试验表明静脉使用与局部使用在输血率上效果相似(分别为5.88%和5.94%)，但显著优于未使用组(26%)，两组的总失血率相似[分别为(963.4±421.3) mL和(958.5±422) mL]。Wind等[14]回顾性研究表明静脉使用氨甲环酸显著降低术后输血率(由19.86%降到4.39%)，局部使用氨甲环酸可降低术后输血率(12.86%)，差异无统计学意义，利用氨甲环酸的局部止血作用，不增加机体其他部分氨甲环酸血药浓度潜在的副反应。我们认为全髋关节置换术中使用氨甲环酸的最大顾虑就是术后静脉血栓事件发生风险增加，大部分研究结论均提示氨甲环酸的使用不会导致术后深静脉血栓发生增加，而肺栓塞的发生更是少见。然而全髋关节置换术中使用氨甲环酸出现DVT及PE事件仍有报道[15]，所以作者有理由相信局部应用氨甲环酸在全髋关节置换术中更为安全。

目前文献无局部使用氨甲环酸药量的相关研究，Poeran[16]等在回顾性术中静脉使用氨甲环酸的有效性安全性的研究显示，在20 051名关节置换术中使用氨甲环酸的患者中，80%的患者用量≤2 g，20%的患者用量≥3 g，基于此我们认为局部使用氨甲环酸的药量2.0 g是比较合适的。多篇国外文献[13，11，17]显示局部使用氨甲环酸3.0 g或以上的剂量可以减少全髋术后隐性出血，降低输血率，我们注意到这些文献所提的局部使用时用氨甲环酸浸泡伤口，而不是采用局部浸润注射和关节腔注射。采用局部浸润注射与关节腔注射氨甲环酸的研究大多使用低剂量(≤2 g)[10，12，18]。我们认为采用后外侧入路的全髋关节置换术后隐性出血主要在关节囊、后旋肌群的切断和髋臼打磨后的软骨下骨或松质骨的渗血，在本研究中我们观察到采用关节囊局部浸润注射和重建关节囊后关节腔内注射氨甲环酸可以明显降低患者失血量及人均输血量。

基层单位在开展全髋关节置换术时常常面临血源紧张的问题，人们对输血感染各种并发症及各种严重传染病怀有恐惧，同时输血也增加患者及社会的经济负担。本研究试图从局部应用氨甲环酸减少术后输血的角度分析氨甲环酸对全髋关节置换术的效益成本关系。结果显示在只计算直接成本的条件下，使用氨甲环酸可减少总住院费用73 508.8元，减少人均住院费用1 837.35元，成本效益比29.164。与本研究相似，Tuttle等[18]研究显示局部应用氨甲环酸可人均节约87.83美元，Gilbody等[11]以氨甲环酸费用和输血费用为指标，研究显示局部应用氨甲环酸组总共节省10 820.50加拿大元。

受限于费用及基层技术条件，本研究未采用下肢血管多普勒超声对术后深静脉血栓风险进行检测，凡福成等[19]在全髋置换术后多次(3、10、14 d)行下肢血管超声检查均未见明显下肢深静脉血栓形成，指出局部应用氨甲环酸不增加下肢深静脉血栓形成的风险。Wei等[13]的研究显示在静脉(n=101)和局部(n=102)使用氨甲环酸各出现1 例DVT事件，但与未使用氨甲环酸组比较差异无统计学意义，认为氨甲环酸不增加下肢深静脉血栓形成的风险。

综上所述，我们认为全髋关节置换术中局部应用氨甲环酸不仅明显降低患者失血量及人均输血量，还可节约住院费用，具有良好的成本效益优势，适于基层医院推广。

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Postoperative Blood Loss，Transfusion and Cost Benefit Analysis of Topical Tranexamic Acid in Total Hip Arthroplasty

Xie Meizhao，Lian Weidong，Zhang Hao，etal

(Department of Orthopedic Surgery，the 2nd Hospital of Traditional Chinese Medicine of Meizhou，Meizhou 514100，China)

ObjectiveTo investigate the effects of topical Tranexamic Acid technique on blood loss，transfusion and cost benefit in total hip arthroplasty(THA).Methods80 patients underwent THA from Mar 2013 to Mar 2014 were enrolled and randomly divided into Tranexamic acid group (T group，n=40) or Control group (C group，n=40).In T group 2.0 g tranexamic acid (20 mL) were prepared.10 mL were injected peri-articularly after prosthesis was on position.10 mL were injected intro-articularly after iliotibial band was sutured.In C group，20 mL saline were prepared，the administration was the same with T group.Visible blood loss，hidden blood loss，blood transfusion per patient，24-hour postoperative red blood cell count，hemoglobin，hematocrit，3-hour postoperative prothrombin time and activated partial thromboplastin time were recorded and compared.Total transfusion cost，total hospitalization cost，cost per-patient，cost-benefit ratio were recorded and counted.ResultsSignificant differences were found in visible blood loss，hidden blood loss，blood transfusion per-patient，24-hour postoperative red blood cell count，hemoglobin，hematocrit (P<0.05)，suggesting better blood loss control in T group than C group.No significant difference in 3-hour postoperative prothrombin time and activated partial thromboplastin time (P>0.05).The cost of transfusion，hospitalization，per patient were lower in T group than C group.Cost-benefit ratio was 29.164.ConclusionTopical Tranexamic Acid technique in total hip arthroplasty can obviously decrease postoperative blood loss and per patient blood transfusion，and cut down the cost of hospitalization，showing good advantage in cost-benefit control.

tranexamic acid；total hip arthroplasty；postoperative blood loss；transfusion；cost benefit

1008-5572(2016)05-0399-04

广东省科技计划项目(2014807)；广东省中医院中医药科学技术研究专项(E42701)；*本文通讯作者：郭达

R687.4+2

B

2015-10-10

谢美兆(1963- )，男，副主任医师，梅州市第二中医院骨二科，514100。